陳 文，高長青，孟祥飛，劉兆偉，王宗強(qiáng)

（邳州市人民醫(yī)院影像科 江蘇 邳州 221300）

子宮內(nèi)膜癌(EC)是婦科常見惡性腫瘤，僅次于宮頸癌，是女性生殖系統(tǒng)第二大惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈增高趨勢[1]。病因不明普遍認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂，長期激素的刺激有關(guān)。相關(guān)危險因素包括肥胖、不孕、糖尿病、高血壓、絕經(jīng)期遲后、多囊卵巢綜合癥和外源性雌激素的應(yīng)用。可與含有雌激素分泌的腫瘤如卵巢癌并存。當(dāng)前該病的首選治療方法是手術(shù)治療，磁共振成像是術(shù)前評估子宮內(nèi)膜癌浸潤部位較為可靠的方法[2]，已被臨床公認(rèn)為可靠的術(shù)前診斷手段[3]。因MRI具較高軟組織分辨力，尤其是T2WI序列在判斷腫瘤浸潤子宮肌層及周圍軟組織中具有明顯的優(yōu)勢；而Kopkay等認(rèn)為，DWI可以用來區(qū)分腫瘤肌層的浸潤程度[4]。本研究回顧性的分析我院自2016年1月—2019年12月確診的33例子宮內(nèi)膜患者的MRI影像資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月—2019年12月臨床確診的33例子宮內(nèi)膜患者，患者年齡27～74歲，平均年齡58.4歲，具體年齡分布如下： ≤50歲3例，51～60歲共19例，61～70歲8例，＞70歲3例。主訴為絕經(jīng)前月經(jīng)紊亂，經(jīng)量增多；絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血或異常分必物。

1.2 檢查方法

使用西門子1.5T Avanto磁共振，患者無MRI檢查禁忌，適度飲水適度充盈膀胱。取仰臥位，囑患者平和均勻呼吸，身體放松盡量不移動。使用體部線圈包裹范圍由肚臍至盆底。定位后進(jìn)行盆腔軸位SE序列T1WI，軸位BLADE技術(shù)T2WI，軸位BLADE技術(shù)壓脂T2WI，矢狀位TSE序列壓脂T2WI，冠狀位TSE序列壓脂T2WI，軸位SE-EPI DWI，b=0，400，800。

1.3 影像分析及診斷

子宮內(nèi)膜癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度＞10mm，絕經(jīng)后＞3mm。[5]參照2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期病變局限在子宮體部，Ⅰa期病變腫瘤浸潤深度＜1/2子宮肌層，Ⅰb期病變腫瘤浸潤深度≥1/2子宮肌層；Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但無宮體外蔓延；Ⅲ期腫瘤局部和（或）區(qū)域播散，內(nèi)包括Ⅲa累及漿膜層和（或）附件，Ⅲb陰道和（或）宮旁受累、Ⅲc盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)；Ⅳ期腫瘤侵及膀胱、直腸或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。[6]影像資料分別由兩名高年資影像醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜厚度，腫瘤大小、位置、形態(tài)、累及子宮肌層的厚度、宮頸情況、宮旁及盆腔情況。討論后給出一致的診斷意見。

2 結(jié)果

33例患者子宮內(nèi)膜患者中局限性增厚突起者14例，腫塊不規(guī)則及菜花狀 ，最小病灶4mm×15mm，最大者36mm×30mm；其中5例位于宮底近宮角區(qū)，3例位于子宮前壁，6例位于后壁。子宮內(nèi)膜彌漫增厚不規(guī)則突起者19例，子宮內(nèi)膜厚度12mm～31mm；6例病灶累及宮頸間質(zhì)，4例盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，1例發(fā)現(xiàn)直腸侵犯。以上所有病變T1W1呈等或略低信號（如圖①），T2WI為較高信號（如圖②、③、⑥），DWI明顯明顯高信號（如圖⑤），ADC圖呈低信號信號（如圖④），測得腫瘤ADC值0.668×10-3～0.969×10-3mm2/s。后期研究時結(jié)合子宮內(nèi)膜侵犯肌層深度、宮頸受累及宮旁情況，影像分期Ⅰa期為9例，Ⅰb期13例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮惡性腫瘤，分為彌漫型和局限型，以彌漫型居多，前者病變累及大部分乃至全部子宮內(nèi)膜，后者病灶范圍局限。腫瘤呈息肉或菜花狀突入宮腔內(nèi)，質(zhì)脆，可有潰瘍或壞死。病變早期病灶僅局限于內(nèi)膜，進(jìn)一步發(fā)展可以不同程度的浸潤到子宮肌層，也可以向下蔓延侵犯宮頸。以腺癌最多，其次為鱗癌。臨床對于該病的診斷主要靠刮宮及病理切片，其具有盲目性和局限性。隨著MRI在盆腔檢查中的廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢更加明顯。高軟組織分辨力，能夠軸、失、冠三維立體呈現(xiàn)病變及周圍情況。尤其值得一提MRI分期與手術(shù)病理分期具有一致性[7]。

盆腔磁共振T1WI上能清楚地顯示子宮外形及其支持結(jié)構(gòu)[8]。子宮周圍脂肪對比明顯，層次清晰。T1WI對出血信號敏感，子宮內(nèi)膜癌T1WI與正常肌層相似的中等信號，T2WI能較好地顯示軟組織的結(jié)構(gòu)[9]。正常子宮可分層次清楚的四層結(jié)構(gòu)從內(nèi)向外依次為信號稍高的子宮內(nèi)膜層、低信號的結(jié)合帶、中等信號的子宮肌層、低信號的漿膜層。子宮內(nèi)膜癌T2WI呈較高信號，結(jié)合壓脂序列可更清楚顯示腫瘤范圍及形態(tài)，對于彌漫型病變可直接測量子宮內(nèi)膜的厚度；正常情況下低信號的結(jié)合帶是均勻連續(xù)的且與宮頸間質(zhì)相續(xù)，如果該低信號內(nèi)出現(xiàn)了較高信號的腫瘤組織，就表現(xiàn)為結(jié)合帶中斷，腫瘤繼續(xù)向肌層浸潤時中等信號的肌層內(nèi)出現(xiàn)較高信號的腫瘤信號，高信號的厚度與該區(qū)肌層的厚度比可用于判斷腫瘤的分期，同時觀察宮頸間質(zhì)低信號內(nèi)有無較高腫瘤信號而判斷宮肌層頸受累情況；子宮漿膜層是完整連續(xù)的線狀低信號影，如果該低信號線局部模糊不清提示宮旁受累。結(jié)合軸位、矢狀位、冠狀位的三維成像可全方位觀察病變。但又有部分病灶T2W1信號與肌層差別不明顯，比如絕經(jīng)后子宮結(jié)合帶不清，肌層受累情況不清，此時需結(jié)合DWI圖象。

彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）屬于功能成像范疇，運(yùn)用水分子的布朗運(yùn)動，彌散反應(yīng)水分子的雜亂無章的運(yùn)動，彌散受限原因包括三類：（1）細(xì)胞毒性水腫，（2）細(xì)胞密集的增加，（3）液體的粘稠度增高。它能反映細(xì)胞水平的水分子的擴(kuò)散運(yùn)動。子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞代謝旺盛，排列密度高、胞核大，且細(xì)胞內(nèi)大分子吸附、生物膜限制致細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散運(yùn)動減慢[10]]，DWI能夠顯示腫瘤侵犯肌層深度，而且盆內(nèi)轉(zhuǎn)移及鄰近侵犯提示，病變區(qū)域呈明顯高信號。DWI圖象因受T2效應(yīng)影像，低b值時顯示效果不佳，隨著b值的增加正常與異常間對比更加明顯，但信噪比降低。一般認(rèn)為當(dāng)b=800或1000s/mm2時較適合盆腔病變的診斷，在臨床上也是最常用的。[11]而ADC圖無T2效應(yīng)影像，顯示病變?yōu)榈托盘柛煽?，局部的ADC值能剔除閱片者的主觀性，更利于病變良惡性定性，如karakas等報道子宮內(nèi)膜癌，內(nèi)膜息肉，粘膜下肌瘤的ADC值分別為（733.90±154.0）×10-6、（1656.57±312.60）×10-6、（1101.86±243.25）×10-6mm2/s，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。DWI掃描對觀察腫瘤侵犯肌層有幫助。而且在觀察盆腔內(nèi)淋巴結(jié)方面有明顯提示作用，表現(xiàn)為盆腔內(nèi)明顯彌散受限的孤立斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀高信號。因此具有較高敏感性。

綜上所述盆腔MRI在子宮內(nèi)膜癌診斷中有著明顯優(yōu)勢，可以判斷子宮肌層受累、宮頸間質(zhì)侵犯、宮旁浸潤、盆腔淋巴結(jié)等。DWI圖象利于顯示常規(guī)序列顯示不清的病變，同時結(jié)合ADC值的測定在腫瘤良惡性判斷方面提供參考。以上二者結(jié)合不僅能對子宮內(nèi)膜癌精確定位，更能在術(shù)前分期中提供依據(jù)?？蔀榕R床診斷和治療提供指導(dǎo)意見，從而制定出個性化治療方案，也能更準(zhǔn)確的評估腫瘤的預(yù)后情況。