潘娜娜，張?jiān)瞥?/p>

（泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院，山東 聊城 252600）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）可以有效保護(hù)上肢靜脈，降低靜脈炎的發(fā)生率，減輕患者的疼痛，改善患者的生活質(zhì)量[1]。PICC在臨床運(yùn)用中存在較多問題，導(dǎo)管異位是最常見的問題之一，其能夠產(chǎn)生許多并發(fā)癥，如果不能夠及時(shí)的糾正，治療過程中需拔掉導(dǎo)管，嚴(yán)重者需重新進(jìn)行置管。本文對(duì)在我院出生的108例新生兒實(shí)施了PICC操作，有76例一次性操作成功，有32例發(fā)生導(dǎo)管異位，以下對(duì)發(fā)生導(dǎo)管異位的新生兒病例做下回顧性分析。

1 臨床資料

選取2013年05月～2018年05月我院出生的新生兒108例實(shí)施PICC操作，其中，76例一次性操作成功，32例出現(xiàn)導(dǎo)管異位。將這32例導(dǎo)管異位新生兒作為此次研究的對(duì)象，男嬰17例，女嬰15例，出生體重0.9 kg～3.5 kg，平均體重1.59 kg，胎齡185～280天，平均胎齡230 天，置管時(shí)日齡1 天～22 天，平均3.8天。其中，早產(chǎn)兒共8例，早產(chǎn)并發(fā)窒息共5例，早產(chǎn)并發(fā)肺炎共3例，小腸結(jié)腸壞死共2例，呼吸暫停共2例，腸旋轉(zhuǎn)不良共3例，顱腦外傷共1例，肺炎共1例。

2 導(dǎo)管異位情況

2.1 異位部位及置入的路徑

本研究中，有部分患者出現(xiàn)導(dǎo)管頭段置入上（下）腔靜脈過深的情況，導(dǎo)管頭端置入上腔或下腔靜脈過深，總計(jì)有18例發(fā)生了右心房或上（下）腔靜脈異位的情況，主要有，大隱靜脈、左（右）貴要靜脈、左（右）正中靜脈及左頭靜脈等置入等情況。在這些病例中共有14例出現(xiàn)端頭肚按摩進(jìn)入上（下）腔靜脈的現(xiàn)象，情況分別為：胸闊內(nèi)靜脈、頸內(nèi)靜脈異位，于左貴要靜脈置入對(duì)應(yīng)；腋靜脈異位，與右橈靜脈和左貴要靜脈置入對(duì)應(yīng)；右鎖骨下靜脈異位，與右貴要靜脈置入對(duì)應(yīng)；股靜脈異位，與大隱靜脈置入對(duì)應(yīng)。

2.2 不同靜脈置管異位發(fā)生情況

兩側(cè)上肢靜脈導(dǎo)管置入各29例，出現(xiàn)異位者分別為13例、9例，經(jīng)λ2檢驗(yàn)得知，左右側(cè)上肢異位率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（λ2=1.172，P=0.279）。上肢靜脈導(dǎo)管置入共58例，其中異位者21例；下肢靜脈導(dǎo)管置入共36例，異位者6例，經(jīng)λ2檢驗(yàn)得知，上肢、下肢異位率不具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（λ2=0.0397，P=0.842），見表1。

表1 不同靜脈PICC置管異位發(fā)生情況（n）

3 異位原因分析及對(duì)策

3.1 穿刺部位是導(dǎo)管異位的主要原因

不同靜脈導(dǎo)管置入，異位率不相同，由表1可知，患者多出現(xiàn)左側(cè)上肢異位率偏高，及上肢異位率偏高現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，該規(guī)律多與靜脈解剖結(jié)構(gòu)直接相關(guān)。但以遠(yuǎn)近來分析左右上肢靜脈與上腔靜脈之間的距離發(fā)現(xiàn)，左上肢靜脈稍遠(yuǎn)；從頸內(nèi)靜脈與左右側(cè)鎖骨下靜脈匯合部位的靜脈分析可知，由于胸廓內(nèi)靜脈與頭臂干靜脈間存在著較大的夾角，如導(dǎo)管從左上肢靜脈進(jìn)入患者胸廓內(nèi)靜脈（頸內(nèi)動(dòng)脈）相對(duì)較為簡單，但這也提升了該部位異位的發(fā)生率[2]。

3.2 導(dǎo)管異位的原因

研究中，經(jīng)貴要靜脈送管的有2個(gè)比較困難，1例在當(dāng)天沒有辦法置入，導(dǎo)管頭端位于腋靜脈，第二天擺好體位后成功送管；另有一例導(dǎo)管的頭端在頭臂干靜脈與鎖骨下靜脈交匯的位置，沒有辦法送管。原因:為護(hù)士送管過程不順暢，而未能適時(shí)的變換患兒肢體的位置，導(dǎo)致導(dǎo)管頭端送入方向未能及時(shí)調(diào)整。有文獻(xiàn)指出，進(jìn)行新生兒PICC導(dǎo)管時(shí)，需要注意，如從頭靜脈開始置管，需讓兒童舉起上肢（當(dāng)導(dǎo)管抵達(dá)患者肩部位置7～8 cm），此時(shí)能有效減少頭靜脈進(jìn)入腋靜脈之間的夾角，此時(shí)患兒放下上肢能保證導(dǎo)管順利送入。

3.3 外測量方法與導(dǎo)管異位有關(guān)

（1）與測量尺有關(guān)。用于測量置管長度的定位尺是2.5 cm寬的軟尺，順著靜脈走行方向測量時(shí)，偏離范圍最高的時(shí)候可以到0.5 cm，所以建議應(yīng)用寬0.5 cm的測量尺，可以使誤差縮小。貴要靜脈是肢體的內(nèi)側(cè)靜脈，與正中靜脈、頭靜脈相比，走向的彎曲度大，這就容易導(dǎo)致在測量時(shí)產(chǎn)生偏差。此次研究中，14例出現(xiàn)異位，6例是貴要靜脈置管所致。（2）測量方法。采取從預(yù)穿刺點(diǎn)順著靜脈走行方向到右胸鎖關(guān)節(jié)的長度的上肢測量方法，左上肢置管過深7例、右上肢置管過深4例，可得出經(jīng)左側(cè)上肢穿刺法需要進(jìn)一步完善。所以提倡在進(jìn)行左上肢穿刺時(shí)，可通過調(diào)整后的“一字法”進(jìn)行有效的測量，即：從穿刺位置沿穿刺路徑方向測量（水平一字）至患兒右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，這樣能有效避免過出現(xiàn)過深置入的情況。

4 導(dǎo)管異位預(yù)防

4.1 導(dǎo)管置入過深預(yù)防

導(dǎo)管過深為較易糾正的異位，置管后根據(jù)X線片的測量結(jié)果，確定退出的長度就可以。要注意在置管結(jié)束后，對(duì)幼兒應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，密切注意病情變化，及時(shí)拍胸片。

4.2 頸內(nèi)靜脈異位

經(jīng)驗(yàn)不足、置管體位不正確容易導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈異位。操作過程中，可以把新生兒頭部方位轉(zhuǎn)向穿刺一側(cè)，讓下頜部位盡量的貼近肩部，讓頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈之間形成一個(gè)銳角，可以預(yù)防這種情況的發(fā)生。

4.3 胸外側(cè)靜脈異位

胸外側(cè)靜脈異位多出現(xiàn)于頭靜脈位置穿刺。由于前粗、后細(xì)，高低起伏，這是鎖骨下方進(jìn)行穿刺的主要原因，但穿刺后匯入靜脈部位出現(xiàn)過大角度，且血管分支較多。因此，該方法只適合頭靜脈異位的患兒，送管的過程大多數(shù)都會(huì)遇到不順利的情況，可以采取調(diào)整體位，同時(shí)通過送管過程完成生理鹽水的輸送，保證將導(dǎo)管順利送入患兒的腔靜脈。此外，如發(fā)現(xiàn)（X線片）患兒導(dǎo)管越過鎖骨位置角度顯著，或無法按照預(yù)想深度送入導(dǎo)管即實(shí)施送入，都會(huì)造成異位，也會(huì)出現(xiàn)回血不暢的情況[3]。

綜上所述，因貴要靜脈粗、直、靜脈袢少，故首選貴要靜脈穿刺置管，這也是避免PICC異位的最佳方法。如果選擇貴要靜脈穿刺置管，測量方法可與其他部位不同，特別是右側(cè)的貴要靜脈，能夠避免導(dǎo)管進(jìn)入右心房。除此之外，選擇適當(dāng)?shù)捏w位，可以預(yù)防頸靜脈異位；當(dāng)肘部靜脈較差的情況下，耳后靜脈、顳靜脈、下肢靜脈或腋靜脈等可以選擇來進(jìn)行穿刺置管。