羅裕春 黎偉壽 梁 春

廣東省遂溪縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣東遂溪 524300

當(dāng)前臨床認(rèn)定的肌層浸潤性膀胱癌手術(shù)治療為根治性清掃術(shù)，但是對于無法耐受根治性手術(shù)患者或者本身不愿意進(jìn)行手術(shù)的患者[1-2]，可以予以保留膀胱手術(shù)治療。對肌層浸潤性膀胱癌患者臨床基本治療方式為根治性膀胱切除術(shù)，選擇保留膀胱和生理功能的手術(shù)形式[3]，不僅需要對適應(yīng)證合理掌握，同時(shí)也應(yīng)該根據(jù)具體情況輔助治療[4]。為了進(jìn)一步分析肌層浸潤性膀胱癌患者保留膀胱綜合治療方式的有效性，本研究選取2012 年9 月～2013年9 月本院接收的肌層浸潤性膀胱癌患者為研究對象，評定保留膀胱手術(shù)治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2012 年9 月～2013 年9 月 本 院 確 診84 例肌層浸潤性膀胱癌患者，根據(jù)治療形式的差異性分為甲組（n=34，動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合膀胱灌注化療）、乙組（n=24 例，術(shù)后予以動(dòng)脈灌注化療）、丙組（n=26，膀胱灌注化療）。甲組34 例臨床多呈現(xiàn)為無痛性全程血尿，男27 例，女7 例，平均年齡（64.5±12.6）歲。單發(fā)病25例，多發(fā)9例，直徑＜1cm 12 例，1 ～5cm 13 例，＞5cm 9 例。初發(fā)癌癥28 例，復(fù)發(fā)癌癥6 例。復(fù)發(fā)患者均屬于淺表性膀胱癌經(jīng)多次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后，改為肌層浸潤性膀胱癌。

乙組24 例臨床反應(yīng)多為無痛性全程血尿，其中男19 例，女5 例，平均年齡（62.8±13.0）歲，腫瘤單發(fā)病17 例，多發(fā)病7 例，直徑＜1cm 患者8 例，1 ～5cm 9 例，＞5cm 患者7 例。初發(fā)癌19 例，復(fù)發(fā)癌5 例。復(fù)發(fā)患者均屬于淺表性膀胱癌經(jīng)過多次手術(shù)后，改為肌層浸潤性膀胱癌。

丙組26 例臨床反應(yīng)為無痛性全程血尿，其中男21 例，女5 例，平均年齡（63.3±13.5）歲，腫瘤單發(fā)病癥19 例，多發(fā)病癥7 例；直徑＜1cm 9 例，1 ～5cm 10 例，＞5cm 7 例。初發(fā)癌癥21 例，復(fù)發(fā)癌癥5 例。復(fù)發(fā)患者均屬于淺表性膀胱癌，經(jīng)過多次TUR-BT 手術(shù)后，改為肌層浸潤性膀胱癌。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)過臨床確診為肌層浸潤性膀胱癌。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：肝腎功能障礙；精神病癥。本次研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬知情簽署知情同意書，三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組患者予以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻處理，予以TUR-BT72 例，TUR-BT 術(shù)中轉(zhuǎn)為膀胱部分切除4 例，膀胱部分切除8 例。經(jīng)尿道電切過程中，切除深度以完全切除腫瘤基底為準(zhǔn)則，依據(jù)要求切割到淺肌層、深肌層甚至膀胱壁全層，切緣到腫瘤邊緣1cm，基底部位予以電灼止血處理，手術(shù)完成后應(yīng)用500mL 蒸餾水沖洗膀胱。膀胱部分切除中，予以膀胱腫瘤全部切除處理，切緣距離腫瘤邊緣1.5cm，將創(chuàng)面關(guān)上前，應(yīng)用蒸餾水對膀胱浸泡15min。

乙組保留膀胱手術(shù)后7d，予以動(dòng)脈灌注化療，每30 日連續(xù)3 次，改為90 天1 次連續(xù)3 次。采用吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，H1093010）40mg/m2、5-FU 1.0g/m2、羥基喜樹堿[費(fèi)森尤斯卡比(武漢)醫(yī)藥有限公司，H20045629]30mg/m2。予以Seldinger 手術(shù)，經(jīng)過右側(cè)股動(dòng)脈插管處理，將多側(cè)孔導(dǎo)管放置在腹主動(dòng)脈交叉位置造影處理，對雙髂內(nèi)動(dòng)脈開口位置，應(yīng)用F5 導(dǎo)管予以雙髂動(dòng)脈造影，對腫瘤供血情況合理掌握。首先向腫瘤對策髂內(nèi)動(dòng)脈注射進(jìn)化療藥物，而后在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管引入患側(cè)的膀胱動(dòng)脈，注射進(jìn)伴量化療藥物后，此側(cè)膀胱動(dòng)脈遠(yuǎn)端予以明膠海綿碎屑予以非永久性栓塞，動(dòng)脈灌注化療后予以水化、堿化。

丙組實(shí)施膀胱灌注化療：手術(shù)完成1d 內(nèi)灌注24 例，手術(shù)完成7d 內(nèi)灌注33 例，手術(shù)完成14d 內(nèi)灌注3 例。膀胱灌注化療予以吡柔比星40mg，溶進(jìn)50mL 5%葡萄糖注射液中，保留半小時(shí)，每周1 次，8 周后改為每30 日1 次到1 年或者1 年半。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者的隨訪情況。統(tǒng)計(jì)平均隨訪時(shí)間。記錄三組復(fù)發(fā)率和死亡率。同時(shí)記錄不良反應(yīng)，包括胃納、惡心以及上腹部不舒適等發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)納入SPSS17.0 軟件分析，復(fù)發(fā)率和死亡率用率形式表示，行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況比較

84 例患者成功隨訪，隨訪時(shí)間最長4 年，最短30d，中位隨訪時(shí)間（38.1±2.7）個(gè)月。

2.2 三組復(fù)發(fā)率分析

治療1 年后，甲組復(fù)發(fā)率8.83%低于乙組20.84%和丙組53.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；乙組復(fù)發(fā)率低于丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。甲組和乙組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 三組復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.3 三組死亡率比較

三年后，三組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 三組死亡率分析

2.4 化療不良反應(yīng)

經(jīng)動(dòng)脈灌注化療局部副作用較輕，甲組和乙組共58 例患者，予以動(dòng)脈灌注化療手術(shù)后，均出現(xiàn)較為輕級的消化道不適，如胃納、惡心以及上腹部不舒適等，對癥救治后的24 ～48h 后消失。3 例（5.17%）出現(xiàn)一過性發(fā)熱（37.4～38.7℃），對癥救治后有所改善。13 例（22.4%）患者7d 后存在輕度骨髓抑制反應(yīng)，未予以特殊救治14d 內(nèi)恢復(fù)正常，2 例（3.45%）患者存在重度白細(xì)胞、血小板降低等骨髓抑制，予以集落刺激因子等治療14d 內(nèi)上升到常規(guī)狀態(tài)。

3 討論

肌層浸潤性膀胱癌常規(guī)治療形式為根治性膀胱切除術(shù)[7]，但是因手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此患者并不愿意接受這種治療形式[8]。所以多數(shù)學(xué)者在對效果保證前提下[9]，予以膀胱功能的保留為目前研究重點(diǎn)[10-12]。

本研究中，甲組和乙組患者均出現(xiàn)輕級的不良反應(yīng)，經(jīng)過對癥后有所改善，無顯著肝腎功能障礙，患者動(dòng)脈灌注化療后未存在心功能損害加重情況，特別是神經(jīng)損傷的幾率較低。本研究乙組復(fù)發(fā)率20.84%顯著低于丙組53.85%，數(shù)據(jù)說明，動(dòng)脈灌注化療后復(fù)發(fā)率得到平穩(wěn)控制。另外甲組和乙組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合膀胱灌注化療和動(dòng)脈灌注化療在控制復(fù)發(fā)方面無差別；甲組死亡率2.94%、乙組4.17%、丙組15.39%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明三種療法對患者疾病死亡情況控制方面無明顯優(yōu)勢；甲組和乙組術(shù)后，均出現(xiàn)較為輕級的消化道不適，如胃納、惡心以及上腹部不舒適等，對癥救治后的24 ～48h 后消失，說明兩種療法具有較高的安全性[13]。但動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合膀胱灌注化療可切實(shí)減少肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，有利于提高患者存活率，是因?yàn)閯?dòng)脈灌注化療聯(lián)合膀胱灌注化療可對腫瘤供血、供氧渠道予以阻斷，可有效抑制腫瘤生長。通過此項(xiàng)數(shù)據(jù)證實(shí)，動(dòng)脈灌注化療和膀胱灌注化療在肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)的綜合救治中，均能達(dá)到有效效果，但是因動(dòng)脈灌注化療的作用更為顯著[14]，通過數(shù)據(jù)分析，通過保留膀胱手術(shù)形式聯(lián)合動(dòng)脈灌注化療不僅能夠?qū)咏櫺园螂装┲委煟€能提升患者生存質(zhì)量[15]。

綜上，肌層浸潤性膀胱癌患者行保留膀胱手術(shù)治療的效果顯著。