陳 霞，楊貝貝，管文娟，胡海潁，危志娟，孫 俊，趙江明，洪靜芳

［1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽230032；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院)］

腦卒中發(fā)病年輕化趨勢明顯，已嚴(yán)重威脅中青年人群的身心健康[1]。全球腦卒中病人中，18～50 歲的病人約占50%[2]。我國40 歲以上的腦卒中病人中，中年病人約占57%[3]。中青年病人在腦卒中后常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言等不同程度的功能障礙，引發(fā)巨大的心理創(chuàng)傷[4]。但也有研究提出，病人在面對(duì)腦卒中時(shí)，能表現(xiàn)出良好的適應(yīng)能力，用積極的態(tài)度面對(duì)疾病，這被認(rèn)為是心理彈性的力量[5]。疾病心理彈性模型（resilience illness model,RIM）指出，心理彈性受危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素的影響[6]。保護(hù)因素包括個(gè)體（積極應(yīng)對(duì)、生命意義尋找）、家庭（家庭功能、家庭支持和家庭資源）和社會(huì)（社會(huì)整合）3 個(gè)方面，是心理彈性發(fā)展的動(dòng)力來源[6]。研究表明，心理彈性可提高腦卒中病人的生活質(zhì)量，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[5,7]。但在已有的腦卒中心理彈性相關(guān)研究中，缺乏對(duì)中青年病人的關(guān)注，而中青年病人承擔(dān)著重要的家庭和社會(huì)角色，腦卒中后心理彈性的現(xiàn)狀如何有待探討。因此，本研究以疾病心理彈性模型理論為指導(dǎo)，對(duì)中青年腦卒中病人心理彈性進(jìn)行調(diào)查，探討其保護(hù)因素，以期為制定心理康復(fù)策略提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年8 月—2019 年12 月在安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及康復(fù)科住院的中青年腦卒中病人222 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)MRI 或CT 確診；年齡18～60 歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為0～7 分；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因無法配合問卷調(diào)查者；合并其他重要器官功能障礙、血液疾病、惡性腫瘤等。

1.2 研究工具 家庭保護(hù)因素采用家庭關(guān)懷度量表（APGAR）、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)家庭支持維度、居住狀態(tài)、家庭人均月收入進(jìn)行測量；社會(huì)保護(hù)因素采用PSSS 朋友支持維度和其他支持維度進(jìn)行測量；個(gè)體保護(hù)因素采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（Medical Coping Modes Questionaire,MCMQ）、Herth 希望量表（Herth Hope Index,HHI）和宗教信仰進(jìn)行測量。

1.2.1 一般資料問卷 由研究者根據(jù)文獻(xiàn)回顧結(jié)果自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、工作狀態(tài)、支付方式、宗教信仰、有無配偶、是否首發(fā)、病程、疾病類型、合并癥種類、疾病嚴(yán)重度（NIHSS 評(píng)分）、居住狀態(tài)、家庭人均月收入。

1.2.2 心理彈性量表簡版(10-item Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC-10) 由Campbell-Sills 等[9]根據(jù)CD-RISC 量表編制，用于測量病人的心理彈性。共10 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分之和即為量表總分，總分0～40 分，分?jǐn)?shù)越高，心理彈性越強(qiáng)。相較于CD-RISC 量表，CD-RISC-10 量表的信效度和實(shí)用性更高[10]。本研究中量表的Cronbach's α系數(shù)為0.922，內(nèi)部一致性較高。

1.2.3 APGAR 由Smilkstein 等編制的5 條目量表，包括家庭適應(yīng)度(adaption,A)、合作度(partnership,P)、成 長 度(growth,G)、情 感 度(affection,A)、親 密 度(resolve,R)5 個(gè)條目。各條目均采用Likert 3 級(jí)計(jì)分法，得分之和即為量表總分。得分0～3 分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6 分表示家庭功能中度障礙，7～10 分表示家庭功能良好[11]。本研究中量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.862，內(nèi)部一致性較高。

1.2.4 PSSS 由Zimet 等編制，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目。量表采用Likert 7 級(jí)計(jì)分法，總分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高，其領(lǐng)悟的社會(huì)支持力度越強(qiáng)。本研究中量表及各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.943，0.878，0.923，0.834，內(nèi)部一致性較高[12]。

1.2.5 MCMQ 由Feifel 等[13]編制，包括面對(duì)、回避、屈服3 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，僅面對(duì)維度體現(xiàn)積極應(yīng)對(duì)方式，因此僅選用該維度。該維度采用Likert 4 級(jí)計(jì)分法，得分越高，說明使用相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略越多。本研究中該維度的Cronbach's α系數(shù)為0.657，內(nèi)部一致性較高。1.2.6 HHI 由Herth[14]編制，共12 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)計(jì)分法。其中條目3 和6 為反向計(jì)分，各條目得分之和即為量表總分，得分越高，希望水平越高。本研究中量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.853，內(nèi)部一致性較高。1.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法收集資料。向符合標(biāo)準(zhǔn)的病人解釋研究目的和意義等，獲取知情同意后，用標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語指導(dǎo)病人規(guī)范作答，并在問卷填寫過程中及時(shí)解答疑問。問卷完成后，調(diào)查員仔細(xì)核對(duì)有無遺漏，如有遺漏及時(shí)補(bǔ)齊，并當(dāng)場回收。共發(fā)放并回收問卷232 份，其中有效問卷222 份，有效回收率為95.69%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25,P75）]進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述。單因素分析采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson或Spearman 相關(guān)分析，采用分層回歸分析探討心理彈性的保護(hù)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中青年腦卒中病人一般資料及心理彈性得分222 例中青年腦卒中病人年齡25～59[52.00(46.00,56.00)]歲；合并癥種類0～5[1.00（1.00,2.00）]種；NIHSS評(píng)分0～7[0.00（0.00,1.00）]分，其他一般資料見表1。CD-RISC-10 得分為0～40（28.34±8.36）分，不同工作狀態(tài)、居住狀態(tài)、家庭人均月收入病人心理彈性水平存在差異（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征的中青年腦卒中病人心理彈性得分比較（±s，n=222） 單位：分

表1 不同特征的中青年腦卒中病人心理彈性得分比較（±s，n=222） 單位：分

項(xiàng)目性別分類P男 女統(tǒng)計(jì)值t=1.328 0.186學(xué)歷t=-1.532 0.127工作狀態(tài)F=4.979 0.008支付方式初中及以下高中及以上在職無業(yè)退休自費(fèi)醫(yī)保t=-0.511 0.610配偶t=-0.644 0.520首發(fā)無有是否t=-0.323 0.747病程t=1.016 0.311疾病類型t=-0.856 0.393居住狀態(tài)t=2.006 0.046家庭人均月收入急性期（＜2 周）非急性期（≥2 周）腦梗死腦出血與他人同住獨(dú)居＜3 000 元3 000～＜5 000 元≥5 000 元F=5.810 0.003宗教信仰有 無例數(shù)163 59 149 73 178 30 14 40 182 6 216 186 36 106 116 184 38 203 19 141 48 33 28 194 CD-RISC-10 得分28.79±8.46 27.10±8.01 27.74±8.12 29.56±8.76 29.12±8.14 26.33±8.19 22.71±9.14 27.73±9.74 28.47±8.05 26.17±11.60 28.40±8.28 28.26±8.55 28.75±7.40 28.93±8.15 27.79±8.54 28.12±8.51 29.39±7.63 28.68±8.25 24.68±8.85 26.94±8.06 30.29±8.61 31.45±8.09 27.93±8.62 28.40±8.34 t=-0.277 0.782

2.2 中青年腦卒中病人心理彈性的相關(guān)性分析Spearman 相關(guān)分析顯示，年齡、合并癥種類、NIHSS評(píng)分與中青年腦卒中病人CD-RISC-10 得分相關(guān)關(guān)系不明顯（P＞0.05）。病人家庭、社會(huì)、個(gè)體保護(hù)因素得分及其與心理彈性的相關(guān)性分析見表2。

表2 中青年腦卒中病人家庭、社會(huì)、個(gè)體保護(hù)因素得分及其與心理彈性的相關(guān)性（n=222）

2.3 中青年腦卒中病人心理彈性影響因素的回歸分析 采用分層回歸分析探討心理彈性的保護(hù)因素，根據(jù)疾病心理彈性模型理論，以心理彈性得分為應(yīng)變量，第1 層將人口學(xué)資料（工作狀態(tài)）納入回歸方程，結(jié)果顯示在職病人心理彈性更強(qiáng)，解釋了心理彈性3.5%的變異量；第2 層將家庭因素（居住狀態(tài)、家庭人均月收入、家庭功能各維度、家庭支持）和社會(huì)因素（朋友支持、其他支持）納入回歸方程，結(jié)果顯示家庭人均月收入、適應(yīng)度、家庭支持均可正向預(yù)測心理彈性，可獨(dú)立解釋心理彈性22.7%的變異量；第3 層將個(gè)體因素（面對(duì)應(yīng)對(duì)、希望）納入回歸方程，結(jié)果顯示希望正向預(yù)測心理彈性，可獨(dú)立解釋心理彈性9.7%的變異量。各變量賦值方式見表3，分層回歸分析結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 中青年腦卒中病人心理彈性影響因素的分層回歸分析

3 討論

3.1 中青年腦卒中病人心理彈性現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中病人CD-RISC-10 得分為（28.34±8.36）分，與高血壓病人調(diào)查結(jié)果[15]基本一致，均處于較低水平。分析原因：①腦卒中多起病急、進(jìn)展快，疾病的嚴(yán)重性和不確定性易導(dǎo)致病人心理難以適應(yīng)，無法合理應(yīng)對(duì)；②中青年人群患病前常處于事業(yè)和家庭的穩(wěn)定階段，患病后無法完成既定的家庭和社會(huì)角色，引起強(qiáng)烈的落差感。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與病人溝通疾病相關(guān)信息，消除病人疾病不確定感；另外，要理解中青年病人由于角色轉(zhuǎn)變引起的落差感，加大心理支持，幫助其消除角色沖突。

3.2 中青年腦卒中病人心理彈性的影響因素

3.2.1 人口學(xué)資料 本研究結(jié)果顯示，在職的中青年腦卒中病人心理彈性得分更高，與吳冬春等[16]研究結(jié)果相似。有酬勞動(dòng)帶給病人的不僅是收入的增加，更是自我價(jià)值感的提升[16]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)有條件的中青年病人盡早回歸工作；而對(duì)于因病導(dǎo)致原單位不能接收的病人，則需要社會(huì)各部門的支持。

3.2.2 家庭因素 本研究結(jié)果顯示，在引入個(gè)體因素后，家庭人均月收入仍可正向預(yù)測中青年腦卒中病人心理彈性，這與Liu 等[17]研究結(jié)果一致。中青年人群的收入是家庭經(jīng)濟(jì)的主要來源。患病后部分病人不能勝任以往的工作崗位，又要負(fù)擔(dān)診療相關(guān)費(fèi)用。另外，本組有18.0%的自費(fèi)病人，患病進(jìn)一步加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國家分級(jí)診療的政策，盡早將病情穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)入社區(qū)或康復(fù)機(jī)構(gòu)，減少不必要的醫(yī)療花費(fèi)；另外，在自費(fèi)病人中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分層回歸分析發(fā)現(xiàn)家庭適應(yīng)度和家庭支持均可正向預(yù)測中青年腦卒中病人的心理彈性。具備靈活適應(yīng)性的家庭在病人腦卒中后能及時(shí)調(diào)整角色分工，適應(yīng)疾病[18]。家庭支持可增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心和對(duì)未來的希望。結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估病人家庭內(nèi)部的角色分工，協(xié)助完成角色轉(zhuǎn)變，提高家庭適應(yīng)度；鼓勵(lì)家屬參與病人的診療和康復(fù)活動(dòng)，陪伴、尊重、理解病人，促使其以更積極的心態(tài)適應(yīng)疾?。煌瑫r(shí)提示健康教育應(yīng)輻射至病人家屬，促使家屬掌握疾病管理知識(shí)，有效發(fā)揮家庭支持的作用。

3.2.3 社會(huì)因素 社會(huì)因素主要指社會(huì)整合，是個(gè)體從朋友、同伴或醫(yī)護(hù)人員中獲取支持、信息和反饋的過程。本研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中病人心理彈性與來自朋友及其他群體的支持有關(guān)（P＜0.01），這與既往研究結(jié)果[19]相似。社會(huì)支持可增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，帶給病人希望和勇氣，促進(jìn)其采取更為積極的應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)良好的適應(yīng)過程。病人在與朋友、同伴溝通交流的過程中，能抒發(fā)己見，分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也能舒緩心理壓力，改善情緒狀態(tài)[7]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估病人的社會(huì)支持水平，幫助病人建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)；同時(shí)，可定期組織病友交流會(huì)，為病友提供溝通、交流的平臺(tái)。

3.2.4 個(gè)體因素 本研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中病人心理彈性與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)（P＜0.01）。隨著患病時(shí)間延長及對(duì)疾病知識(shí)了解增多，中青年腦卒中病人能逐漸調(diào)整心態(tài)，接納疾病，并能采取積極的應(yīng)對(duì)方式，主動(dòng)獲取疾病相關(guān)知識(shí)，積極尋求支持[20]。另有現(xiàn)象學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)是病人心理彈性的貢獻(xiàn)因素[21]。分層回歸分析發(fā)現(xiàn)，希望是心理彈性的正向預(yù)測因素，這與Wu 等[22]研究結(jié)果一致。希望是一種內(nèi)在的精神力量，心存希望的病人對(duì)未來充滿信心，相信目前的困境將很快得到解決，并能主動(dòng)尋找走出困境的辦法，從而更好地適應(yīng)疾病。有研究表明，病人參與診療決策可提高希望水平[23]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估病人的應(yīng)對(duì)方式，加強(qiáng)情感交流，引導(dǎo)采取積極的疾病應(yīng)對(duì)技巧，增強(qiáng)對(duì)負(fù)性事件的適應(yīng)能力。充分評(píng)估病人壓力和需求，為病人提供明確的診療信息，鼓勵(lì)參與診療決策，提高希望水平。

4 小結(jié)

中青年腦卒中病人心理彈性整體處于較低水平，其保護(hù)因素包括家庭適應(yīng)度、家庭支持和希望等。提示護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注無工作病人，開展以家庭為中心的干預(yù)，教會(huì)家屬必備的疾病管理知識(shí)和技能，提高家庭適應(yīng)度，有效發(fā)揮家庭支持的作用；關(guān)注病人壓力和需求，鼓勵(lì)參與診療決策，促進(jìn)回歸社會(huì)，增加對(duì)未來的希望。本研究從積極心理學(xué)的角度為中青年腦卒中病人心理康復(fù)提供了新的思路，有利于護(hù)理人員開展更全面有效的護(hù)理工作。但也存在一定的局限性，本研究采用方便抽樣的方法選取意識(shí)清楚、能夠配合的病人進(jìn)行問卷調(diào)查，病人的NIHSS 評(píng)分為0～7 分，大多數(shù)為輕型腦卒中病人，可能對(duì)研究結(jié)果的代表性存在一定影響，應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步完善。