陳 漪

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院,上海200127）

居家腹膜透析是慢性腎衰竭病人的一種替代療法，因具有透析率高、殘余腎功能保護(hù)較好、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而得到了國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用[1]。有研究顯示，無(wú)論透析理論如何發(fā)展，透析技術(shù)如何提高，腹膜透析相關(guān)性感染依舊是影響腹膜透析病人透析療效和生存質(zhì)量、增加腹膜透析病人重復(fù)住院率及醫(yī)療費(fèi)用,甚至導(dǎo)致病人腹膜透析失敗、拔管及死亡的主要原因[2]。然而，腹膜透析人群中的糖尿病病人比起非糖尿病病人處于較強(qiáng)的微炎癥狀態(tài)以及較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且兩者常合并存在，互為因果[3]。而若糖尿病腹膜透析病人持續(xù)處于微炎癥狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)狀態(tài)，將會(huì)更容易導(dǎo)致腹膜炎、透析管出口處感染等情況，最終影響腹膜超濾和透析效能，還可能導(dǎo)致病人發(fā)生腹腔膿腫、敗血癥及腹腔粘連等并發(fā)癥，致使病人發(fā)生放棄腹膜透析和死亡的不良結(jié)局[4]。目前，雖然國(guó)內(nèi)外有許多腹膜透析中心對(duì)糖尿病腹膜透析病人的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量的研究以及分析，但尚未檢索到相關(guān)研究將這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化和分級(jí)。本課題組通過(guò)對(duì)糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染危險(xiǎn)因素的分析，構(gòu)建一套適合糖尿病腹膜透析病人的感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，旨在為預(yù)防和控制糖尿病腹膜透析病人發(fā)生感染提供有效的評(píng)估工具，以期降低糖尿病病人的腹膜透析相關(guān)感染率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010 年6 月—2017 年6 月上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院行腹膜透析置管并行持續(xù)不臥床腹膜透析治療的糖尿病病人184 例，將2010 年6 月—2015 年6月的119 例病人納入建模組，將2015 年7 月—2017 年6月的65 例病人納入驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 歲及以上；②病人行規(guī)律腹膜透析治療；③經(jīng)臨床確診為糖尿病；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位感染；②合并心血管事件；③病例資料不全。

1.2 資料收集方法 收集病人腹膜透析門診的隨訪資料，主要內(nèi)容包括病人基本資料（年齡、性別、文化程度、居家紫外線消毒頻次）、實(shí)驗(yàn)室資料[血紅蛋白、血清白蛋白、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）等]、腹膜透析充分性及殘余腎功能[每周腹膜透析肌酐清除率(Ccr)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)]。臨床事件定義為腹膜透析相關(guān)感染，包括腹膜炎、腹膜透析出口處感染及隧道感染。腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列3 項(xiàng)中的1 項(xiàng)為疑似，2 項(xiàng)即可診斷[5]，①有腹膜炎的癥狀和體征，包括腹痛、透出液渾濁、腹部壓痛和/或反跳痛；②透析后透出液的白細(xì)胞＞0.1×109/L，中性粒細(xì)胞＞50%；③革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。腹膜透析管出口處感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①導(dǎo)管出口處周圍

2.5 cm 內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②出口處評(píng)分大于4 分，認(rèn)為存在感染，評(píng)分系統(tǒng)見表1。隧道感染[5]：導(dǎo)管出口處上方2.5 cm 以上，沿著導(dǎo)管的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，出口處有分泌物流出，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

表1 腹膜透析管出口處評(píng)分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 相關(guān)性分析 采用病例回顧性分析，數(shù)據(jù)經(jīng)由雙人統(tǒng)一編碼錄入，核對(duì)無(wú)誤后采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有資料依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分層，以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行單因素分析，采用Spearman 檢驗(yàn)驗(yàn)證各因素與感染的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步篩選出糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素。

1.3.2 模型的構(gòu)建 將與糖尿病病人腹膜透析感染可能有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，建立糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染的Logistic 模型。之后根據(jù)Logistic 回歸模型中各項(xiàng)指標(biāo)的偏回歸系數(shù)賦值，最終建立糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)分模型，具體方法如下:每個(gè)變量的偏回歸系數(shù)均除以Logistic 回歸分析模型中最小回歸系數(shù)值，再乘以常數(shù)項(xiàng)(2)后四舍五入取整數(shù)值。根據(jù)受試者工作特征曲線（ROC）下最大面積切點(diǎn)值定義為腹膜透析相關(guān)感染的評(píng)分切點(diǎn)，ROC 曲線下面積越接近1 提示著預(yù)測(cè)的區(qū)分性越好，一般認(rèn)為當(dāng)ROC曲線下面積＞0.7 時(shí)，提示模型對(duì)終點(diǎn)事件的發(fā)生與否具有較好的區(qū)分能力，即能較好地判別實(shí)際終點(diǎn)事件的發(fā)生[6]。

1.3.3 模型的驗(yàn)證 采用McNemar'Test 對(duì)構(gòu)建的評(píng)分模型及切點(diǎn)值在驗(yàn)證組中進(jìn)行驗(yàn)證，將實(shí)際感染情況與評(píng)分預(yù)判感染情況進(jìn)行差異性比較，若兩者之間無(wú)差異則認(rèn)為該評(píng)分系統(tǒng)具有良好的可行性。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素的確立 對(duì)建模組的腹膜透析相關(guān)感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析及相關(guān)性分析，結(jié)果見表2、表3，將篩選的變量納入多元Logsitic回歸分析，最終篩選出血磷、C-反應(yīng)蛋白、HbA1c 3 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表4。

表2 糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例（%）

（續(xù)表）

表3 糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

表4 糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染危險(xiǎn)因素的多元Logistic 回歸分析

2.2 預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素分值的確立 根據(jù)每個(gè)變量的偏回歸系數(shù)除以Logistic 回歸分析模型中最小回歸系數(shù)值，再乘以常數(shù)(2)后四舍五入取整數(shù)值，最終得出糖尿病腹膜透析病人腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分，詳見表5。

表5 糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)

2.3 預(yù)測(cè)評(píng)分模型的ROC 曲線 將Logistic 回歸模型中的變量納入ROC 曲線（見圖1），結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.959，當(dāng)評(píng)分系統(tǒng)分值為4.5 分時(shí)，模型可較好地預(yù)測(cè)糖尿病病人是否發(fā)生腹膜透析相關(guān)感染，此時(shí)的敏感度為0.967，特異度為0.843，約登指數(shù)為0.810。

圖1 預(yù)測(cè)評(píng)分模型的ROC 曲線

2.4 預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的驗(yàn)證 將建立的糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于驗(yàn)證組，結(jié)果顯示，15 例實(shí)際感染病人得分均＞4.5 分，而50 例實(shí)際未感染中有47 例評(píng)分≤4.5 分，證實(shí)已建立的評(píng)分模型在驗(yàn)證組中具有良好的預(yù)測(cè)符合程度及判別效度，詳見表6。

表6 糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 單位：例

3 討論

本研究結(jié)果顯示，高血磷、C-反應(yīng)蛋白增高、HbA1c 升高為糖尿病病人腹膜透析相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素。臨床護(hù)士作為腹膜透析病人病情變化的第一觀察者，在面對(duì)具有高危感染風(fēng)險(xiǎn)的病人時(shí)，若能早期準(zhǔn)確量化并識(shí)別病人潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，將對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、防范腹膜透析相關(guān)感染、延長(zhǎng)病人的腹膜透析齡起到舉足輕重的作用[7]。在精準(zhǔn)護(hù)理理念的引導(dǎo)下，臨床護(hù)士應(yīng)通過(guò)科學(xué)量化的評(píng)估工具對(duì)病人的病情發(fā)展做出科學(xué)且循證的預(yù)判，進(jìn)而指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)不同的病人因地制宜地采取個(gè)體化的護(hù)理措施，在保障病人最大權(quán)益、提升護(hù)理工作質(zhì)量的同時(shí)也增加了護(hù)理工作的主觀能動(dòng)性[8]。

3.1 高磷血癥 相關(guān)研究表明，鈣磷代謝紊亂是終末期腎臟疾病病人的主要病理、生理改變之一[9]，通常以高磷血癥尤為突出，大約79%終末期腎臟疾病病人出現(xiàn)高磷血癥[10]，且高血磷是影響腹膜透析病人心血管事件發(fā)生率及病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。腹膜的磷清除呈時(shí)間依賴性[12]，持續(xù)的腹膜透析模式（如持續(xù)性不臥床腹膜透析）比間斷的腹膜透析模式（如自動(dòng)化腹膜透析）對(duì)血磷的清除效果更好[13]。此次的研究結(jié)果提示臨床腹膜透析護(hù)士，當(dāng)病人隨訪指標(biāo)顯示高血磷時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整病人的腹膜透析方案，選擇留腹時(shí)間長(zhǎng)的持續(xù)性不臥床腹膜透析對(duì)于糾正病人鈣磷代謝紊亂及預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染有著重要的意義。

3.2 C-反應(yīng)蛋白 有文獻(xiàn)指出，糖尿病腹膜透析病人的C-反應(yīng)蛋白往往顯著高于非糖尿病腹膜透析病人[14]，提示基礎(chǔ)疾病存在糖尿病的病人微炎癥狀態(tài)更加顯著[15]。所謂的“微炎癥狀態(tài)”指機(jī)體在內(nèi)毒素、微生物、各種化學(xué)物質(zhì)及免疫復(fù)合物等的刺激下所產(chǎn)生的一種輕微炎癥反應(yīng)，具有相對(duì)的隱匿性及持續(xù)性，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥的發(fā)生[16]，這也直接導(dǎo)致了糖尿病腹膜透析病人的抗感染治療較非糖尿病病人而言更加困難。另外，國(guó)外有相關(guān)報(bào)道指出，炎癥反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致病人的貧血情況加重，致使糖尿病腹膜透析病人的營(yíng)養(yǎng)狀況低下與感染相互影響形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致病人的腹膜透析相關(guān)感染發(fā)生率增高[17]。

3.3 HbA1c 有相關(guān)研究顯示，糖尿病是腹膜透析相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。對(duì)于糖尿病病人而言，如血糖控制不佳或頻繁使用高糖腹膜透析液，會(huì)導(dǎo)致病人持續(xù)處于高糖狀態(tài)以及胰島素分泌相對(duì)不足的狀態(tài)，繼而導(dǎo)致代謝紊亂，最終引發(fā)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)[19]。臨床護(hù)士在護(hù)理糖尿病腹膜透析病人這一特殊群體時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)、監(jiān)督、協(xié)助病人做好血糖自我管理，使其充分意識(shí)到有效控制血糖的益處及重要性。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)糖尿病腹膜透析病人的臨床資料進(jìn)行分析,篩選出腹膜透析相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，初步構(gòu)建了感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型并進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示評(píng)分模型具有較好的預(yù)測(cè)性，可為糖尿病腹膜透析病人發(fā)生腹膜透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制提供一定的參考依據(jù)，但仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。未來(lái)課題組將進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以完善預(yù)測(cè)評(píng)分模型，并在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步修正該評(píng)分模型。