王 俠，孔德茂，李青華，滿孝云（青島市市立醫(yī)院，山東266000）

自2011 年護(hù)理學(xué)被納入國家一級學(xué)科以來，護(hù)理隊伍的建設(shè)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，如何提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、提升護(hù)理質(zhì)量成為人們普遍關(guān)注的問題。有研究表明，在病人安全及質(zhì)量管理過程中，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力能夠激勵并引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)對象或家人、服務(wù)環(huán)境中的其他人及組織，采取一定的措施和行為，共同促進(jìn)服務(wù)對象維持健康，高質(zhì)量的護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)可改善病人結(jié)局，提高護(hù)士滿意度[1-4]。因此，如何提升護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力成為研究熱點問題，多種領(lǐng)導(dǎo)理論迅速發(fā)展起來[3,5]。共享領(lǐng)導(dǎo)理論是將領(lǐng)導(dǎo)權(quán)在團(tuán)隊中進(jìn)行分享的一種領(lǐng)導(dǎo)模式，是一個群體中的多個個體為了實現(xiàn)群體目標(biāo)和個體目標(biāo)而動態(tài)影響的過程，該理論要求團(tuán)隊所有成員都必須主動參與到工作中，共同承擔(dān)責(zé)任，建立平等和主動性的相互影響，從而實現(xiàn)團(tuán)隊的目標(biāo)[6-7]。目前如何將共享領(lǐng)導(dǎo)理論應(yīng)用到護(hù)理實踐中，從而提升護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力的研究較少。我院2018 年1 月通過推廣“全員參與、分工明確、團(tuán)隊協(xié)作、持續(xù)改進(jìn)”的?？谱o(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項目，將共享領(lǐng)導(dǎo)理論應(yīng)用在護(hù)理實踐中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，分設(shè)兩個主院區(qū)，實行集團(tuán)化統(tǒng)一管理，共開放床位2 842張，開設(shè)護(hù)理單元110 個。本次調(diào)查選擇我院從事臨床護(hù)理工作≥1 年的執(zhí)業(yè)護(hù)士，2017 年我院989 名護(hù)士納入質(zhì)量改進(jìn)實施前組，2018 年1 081 名護(hù)士納入質(zhì)量改進(jìn)實施后組。

1.2 方法

1.2.1 全員“互助培訓(xùn)” 共享領(lǐng)導(dǎo)理論強(qiáng)調(diào)知識分享，團(tuán)隊成員共享經(jīng)驗、知識等，而為了最大限度地實現(xiàn)全員參與質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)，護(hù)士必須知曉相關(guān)理論及知識，知識與經(jīng)驗分享尤為重要。因此，2018 年，醫(yī)院嘗試使用了“護(hù)士培訓(xùn)護(hù)士”的“互助培訓(xùn)”方法[8]，科室護(hù)士長作為科室互助培訓(xùn)的顧問，并由護(hù)理部、質(zhì)管部對科室提供培訓(xùn)支持?？剖易o(hù)士進(jìn)行分工培訓(xùn)，基本上每個護(hù)士都有培訓(xùn)任務(wù)，也是培訓(xùn)者，培訓(xùn)內(nèi)容圍繞將質(zhì)量改進(jìn)項目選題、指標(biāo)選擇、目標(biāo)設(shè)定、數(shù)據(jù)收集、原因分析方法、對策擬定及實施、效果評價，以及常用質(zhì)量改進(jìn)常用工具及圖表應(yīng)用等，在科室內(nèi)開展培訓(xùn)循環(huán)。

1.2.2 采用“FOCUS-PDCA”模式推進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)項目

1.2.2.1 聚焦問題 FOCUS 主要是指發(fā)現(xiàn)問題（find）、成立改進(jìn)小組（organize）、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（clarify）、對問題的根本原因分析（understand）、選擇可改進(jìn)的流程（select）5 個步驟。2018 年1 月—3 月我院各科室護(hù)理團(tuán)隊采用頭腦風(fēng)暴法發(fā)現(xiàn)問題，聚焦問題，重點從科室高風(fēng)險流程、2017 年護(hù)理不良事件、未達(dá)標(biāo)的質(zhì)量指標(biāo)等方面，選定改進(jìn)項目，共選定80 項質(zhì)量改進(jìn)項目，涉及病人安全、專科質(zhì)量等，如消化科提高住院病人結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備合格率、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）降低危重病人失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率、內(nèi)分泌科提高口服降糖藥物服用準(zhǔn)確率。此外，部分科室改進(jìn)項目需要醫(yī)護(hù)聯(lián)合，成立了醫(yī)護(hù)聯(lián)合的改進(jìn)小組，如普外科的降低肛周疾病術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率[9]。

1.2.2.2 改進(jìn)項目 結(jié)合FOCUS 過程，各科室護(hù)理團(tuán)隊制定改進(jìn)計劃（plan），實施計劃、收集資料和分析（do），檢查、評估新流程的實施結(jié)果（check），確保新流程的實施并持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)（act）。在計劃階段，確定任務(wù)清單，建立數(shù)據(jù)收集計劃，設(shè)定完成時間，確定各任務(wù)的責(zé)任人，實施計劃階段各成員按照計劃分工協(xié)作，實施制定的質(zhì)量改進(jìn)方案，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、驗證等。在檢查評估及改進(jìn)階段，護(hù)理部聯(lián)合質(zhì)管部全程給予幫助輔導(dǎo)，通過聚焦問題、監(jiān)測/改進(jìn)、反饋/輔導(dǎo)3 個步驟，促進(jìn)護(hù)理人員相互指導(dǎo)，全員全程參與質(zhì)量管理，從而全面提升護(hù)理質(zhì)量,制定整改措施，將暫不能解決的薄弱環(huán)節(jié)納入下一個循環(huán)[10]。于2018年11月，80項質(zhì)量改進(jìn)項目全部結(jié)題，2個項目未達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為97.5%。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力水平 在實施前后采用賈建芳[11]編制的護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力調(diào)查問卷進(jìn)行護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力調(diào)查。該問卷共46 個問題，包括人際交往能力、溝通能力、解決問題能力、計劃組織能力、評判性思維能力、護(hù)理專業(yè)能力和自護(hù)能力7 個維度。采用Likert5 級評分法，根據(jù)“完全同意、大部分同意、部分同意、大部分不同意、完全不同意”，分別賦5～1 分。該問卷具有良好的信效度，根據(jù)平均值高低確定護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力各個維度的水平和現(xiàn)狀。

1.2.3.2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評 采用國家衛(wèi)生與計劃生育委員會護(hù)理研究中心開發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表，包括醫(yī)院管理參與度、臨床護(hù)理專業(yè)性、領(lǐng)導(dǎo)與溝通、質(zhì)量管理、內(nèi)部支持、醫(yī)護(hù)合作、專業(yè)提升、人力配置、社會地位、薪酬制度10 個維度，共36 個條目，每個條目分值為0～100 分，0 分表示非常不滿意，100 分表示非常滿意[12-13]，維度得分和總分都換算成百分制。護(hù)士網(wǎng)上答題，比較2017 年與2018 年對醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評分、各維度得分，以及醫(yī)院管理參與度維度中所有條目得分情況。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0 進(jìn)行分析，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，對調(diào)查對象的年齡、性別、學(xué)歷等進(jìn)行χ2檢驗；定量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，對實施前后護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力水平、護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評結(jié)果比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后全院護(hù)士一般資料比較（見表1）

表1 實施前后護(hù)士一般資料比較

2.2 實施前后護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力水平比較（見表2）

表2 實施前后護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力得分比較（±s） 單位：分

表2 實施前后護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力得分比較（±s） 單位：分

項目人際交往能力溝通能力解決問題能力評判性思維能力計劃組織能力護(hù)理專業(yè)能力自護(hù)能力實施前(n=989)3.58±0.89 3.90±0.88 3.78±0.81 3.81±0.93 3.94±0.85 4.01±0.78 3.91±0.90實施后(n=1 081)3.99±0.77 4.11±0.91 3.98±0.89 4.22±0.90 4.14±0.84 4.07±0.82 4.00±0.79 t 值-11.233-5.328-5.330-10.189-5.380-1.702-2.422 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.088 0.015

2.3 實施前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評比較（見表3、表4）

表3 實施前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分比較（±s） 單位：分

表3 實施前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分比較（±s） 單位：分

項目總分醫(yī)院管理參與度臨床護(hù)理專業(yè)性領(lǐng)導(dǎo)與溝通質(zhì)量管理內(nèi)部支持醫(yī)護(hù)合作專業(yè)提升人力配置社會地位薪酬待遇實施前(n=989)70.13±20.81 44.29±28.06 77.51±23.48 71.73±25.62 79.05±21.81 68.34±24.59 76.15±24.04 75.20±21.75 72.98±21.92 63.63±26.49 63.10±26.35實施后(n=1 081)75.43±19.85 53.93±29.37 81.89±20.20 76.53±23.65 82.50±19.48 73.84±23.27 82.03±20.77 79.21±19.88 77.93±20.93 71.07±25.64 69.60±26.21 t 值-5.700-7.334-4.279-4.198-3.586-4.968-5.603-4.137-5.043-6.230-5.375 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 實施前后醫(yī)院管理參與度維度各條目得分比較（±s） 單位：分

表4 實施前后醫(yī)院管理參與度維度各條目得分比較（±s） 單位：分

項目護(hù)士有機(jī)會參與醫(yī)院內(nèi)部管理護(hù)士有機(jī)會決定醫(yī)院事務(wù)護(hù)士有機(jī)會成為醫(yī)院相關(guān)委員會的一員實施前(n=989)47.93±30.00 39.62±29.17 45.33±30.22實施后(n=1 081)57.15±30.30 49.55±31.14 55.10±30.91 t 值-6.642-7.106-6.933 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項目為共享領(lǐng)導(dǎo)理論的落實提供了落腳點 領(lǐng)導(dǎo)力是實現(xiàn)組織目標(biāo)的核心能力之一，對護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)和發(fā)展至關(guān)重要[14]，而共享領(lǐng)導(dǎo)理論為培養(yǎng)和發(fā)展護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力提供了理論基礎(chǔ)。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項目作為臨床護(hù)士全員參與的一項組織活動，為共享領(lǐng)導(dǎo)理論的實踐應(yīng)用提供了抓手和落腳點。本研究結(jié)果顯示，實施前后護(hù)士醫(yī)院管理參與度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是醫(yī)院通過頂層設(shè)計，把領(lǐng)導(dǎo)力共享與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)相結(jié)合，讓每名護(hù)士充分了解組織發(fā)展目標(biāo)及要求，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項目為載體，進(jìn)行發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)問題，護(hù)士之間相互協(xié)作、鼓勵和支持，從而共同實現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。

3.2 基于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項目的共享領(lǐng)導(dǎo)理論應(yīng)用，提升了護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力及執(zhí)業(yè)環(huán)境水平 本研究結(jié)果顯示，實施前后護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力水平及執(zhí)業(yè)環(huán)境測評結(jié)果均有顯著提升（P＜0.05）。以前的護(hù)理質(zhì)控大多是在成立護(hù)理質(zhì)控小組的基礎(chǔ)上，分組進(jìn)行發(fā)現(xiàn)整改問題，雖然可以提升護(hù)理質(zhì)量，但往往發(fā)現(xiàn)問題較為瑣碎，不夠集中，問題反復(fù)出現(xiàn)，導(dǎo)致質(zhì)控活動流于形式。而護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項目不僅明確改進(jìn)目標(biāo)，每個護(hù)士均是參與者，也是責(zé)任人；護(hù)士全過程參與質(zhì)量改進(jìn)，全面控制影響質(zhì)量的環(huán)節(jié)和因素；并對項目全方位的質(zhì)量進(jìn)行管理改進(jìn)，從而把共享領(lǐng)導(dǎo)理論有力落實在質(zhì)量改進(jìn)活動中，提升護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力。而當(dāng)護(hù)士為了共同的目標(biāo)工作，相互支持和尊重，便會體驗到高水平的組織支持感，會表現(xiàn)出更高的工作效率和工作投入，而離職意向和工作倦怠感等便會相應(yīng)降低，從而改善執(zhí)業(yè)環(huán)境[15]。

3.3 護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力與執(zhí)業(yè)環(huán)境相互促進(jìn)、相互影響 有研究指出，環(huán)境因素也是影響護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展的重要因素，建立良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境氛圍有助于強(qiáng)化護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)能力及人文關(guān)懷能力；專業(yè)的護(hù)理質(zhì)量管理模式的實施對護(hù)士核心能力的發(fā)展有一定佐證和促進(jìn)作用[16-18]。護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力與執(zhí)業(yè)環(huán)境相互影響，相互促進(jìn)。護(hù)理管理者應(yīng)該重視培育良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，為護(hù)士提供多層次、多渠道職業(yè)發(fā)展方向，不斷完善工作流程與方法，從而構(gòu)建健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力水平的提升。

3.4 共享領(lǐng)導(dǎo)理論的應(yīng)用有待于挖掘更多的實踐平臺 “共享領(lǐng)導(dǎo)”中最根本的就是共享領(lǐng)導(dǎo)力，領(lǐng)導(dǎo)力不是由領(lǐng)導(dǎo)者個人掌握，而是分布在團(tuán)隊成員間，共同參與決策，共享領(lǐng)導(dǎo)決策權(quán)[19]。因此，共享領(lǐng)導(dǎo)理論的落實，關(guān)鍵在于有共同的目標(biāo)，解決共同的問題。因此，和傳統(tǒng)的垂直管理中領(lǐng)導(dǎo)者作用相比，共享領(lǐng)導(dǎo)把領(lǐng)導(dǎo)者從控制的作用更多轉(zhuǎn)移到推動作用，把團(tuán)隊成員卷入到?jīng)Q策過程。護(hù)理管理者要轉(zhuǎn)變觀念，不斷探索挖掘更多的理論落腳點，從而為理論實施提供“土壤”[20]。有研究表明，護(hù)士對于職業(yè)環(huán)境評價的高應(yīng)答率也說明其意識到自己是護(hù)理質(zhì)量管理中不可或缺的一分子，參與式管理對護(hù)士的責(zé)任感和積極性產(chǎn)生激勵[21]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)盡管護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境水平較實施前有提升，但護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)維度水平仍較其他維度偏低，提示醫(yī)院管理層要重視護(hù)士作為主體參與醫(yī)院事務(wù)，提供更多基于共享領(lǐng)導(dǎo)理論的實踐平臺，從而不斷提升護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力水平，為病人提供更系統(tǒng)、全面、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。