呂 健

臨床決策是一個(gè)醫(yī)患雙方共同參與的復(fù)雜的過程，臨床醫(yī)生針對(duì)病人的實(shí)際臨床問題，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床診療規(guī)范和最佳研究證據(jù)，在不違反法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理、尊重病人的權(quán)利和意愿的前提下，制定出安全、合理、有效、適宜的診療方案，幫助病人做出決策。臨床醫(yī)生是醫(yī)療決策的制定者和施行者，但隨著醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展到生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，臨床醫(yī)生在醫(yī)療決策過程中的角色從早期的“家長(zhǎng)式”主導(dǎo)決策逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)或協(xié)助決策[1]，病人本人擁有最終決策權(quán)已成趨勢(shì)。如今強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策，然而，絕大多數(shù)病人缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，加上生活經(jīng)歷、性格、心理狀態(tài)、受教育程度、經(jīng)濟(jì)和家庭情況等因素的影響，決策能力參差不齊，尤其近20年，由于多方面的因素，國內(nèi)的執(zhí)業(yè)環(huán)境變得復(fù)雜，醫(yī)患之間的信任感嚴(yán)重降低，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的暴力事件頻發(fā)[2-4]，不僅增加了臨床決策的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)和困難，也對(duì)醫(yī)生的思維方法、專業(yè)能力、知識(shí)結(jié)構(gòu)、綜合素質(zhì)提出了更高的要求。

科學(xué)和技術(shù)皆有邊界，醫(yī)學(xué)也不例外。由于疾病的多樣性和復(fù)雜性、人和科學(xué)技術(shù)的局限性，臨床實(shí)踐中的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性始終存在。臨床工作中，醫(yī)生需綜合考量多種因素，如病人的臨床狀況和真正需要解決的問題、病人的實(shí)際訴求、法律法規(guī)、倫理、診療規(guī)范、指南、團(tuán)隊(duì)的技術(shù)能力、新理念新技術(shù)等，如圖1所示，這些因素組成了臨床決策的基本邊界，同時(shí)，如虛線所示，這個(gè)邊界是開放的，會(huì)隨著醫(yī)學(xué)、文化、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展而變化。臨床醫(yī)生應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)這個(gè)邊界，在臨床實(shí)踐中，既有開拓進(jìn)取、迎難而上的精神，亦能有所敬畏、審慎務(wù)實(shí)，力求決策安全、有效、合理、適宜。邊界，即界限，決策的邊界其實(shí)在一定程度上也是決策權(quán)的邊界。2014年，杜治政教授[5]撰文發(fā)問：醫(yī)學(xué)的邊界在何處？作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究者和踐行者，臨床醫(yī)生有責(zé)任對(duì)這一問題思考并做出回答。關(guān)于臨床決策的原則、方法、工具、倫理等，已有諸多論述，本文僅試圖探討臨床決策之邊界，為臨床醫(yī)生合理決策、避免技術(shù)主義傾向和商業(yè)化的影響提供參考。

圖1 臨床決策的邊界

1 病人的臨床狀況和真正需要解決的臨床問題(AH段)

病人的個(gè)體差異和疾病的多樣性決定了臨床決策必須個(gè)體化，因人而異，因病而異。病情是一切臨床決策的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生必須全面、細(xì)致地了解、分析每個(gè)病人的臨床狀況和實(shí)際訴求，如癥狀、體征、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果等，做出正確的診斷，確定需要解決的主要臨床問題，并評(píng)估病人的整體條件，避免誤診或漏診，既要重視客觀檢查結(jié)果，也要重視病人的主觀感受，實(shí)事求是，切忌熟視無睹或先入為主，這是臨床決策的基礎(chǔ)。

2 法律法規(guī)(AB段)

醫(yī)生首先是公民。遵守法律是每個(gè)公民的義務(wù)，依法行醫(yī)也是每個(gè)醫(yī)生的義務(wù)。無論《日內(nèi)瓦宣言》《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》，還是《中國醫(yī)師宣言》，均強(qiáng)調(diào)將“病人利益至上”作為醫(yī)學(xué)的根本宗旨[4]。然而事實(shí)上，僅靠倫理道德和行業(yè)自律并不足以保證每個(gè)醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中都能自覺地貫徹“病人利益至上”的精神，將病人的利益放在首位，因此需要法律對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行約束，保護(hù)病人的生命健康及其他合法權(quán)益，如生命權(quán)、知情權(quán)、自主權(quán)、決策權(quán)、隱私權(quán)等。我國的傳統(tǒng)文化重道德、輕法治，重人文、輕自然科學(xué)，因此法治精神和科學(xué)傳統(tǒng)均較薄弱。在當(dāng)前依法治國逐步深入、病人維權(quán)意識(shí)和能力不斷增強(qiáng)的大環(huán)境里，醫(yī)學(xué)教育中尤其應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生法治意識(shí)的培養(yǎng)和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)其依法行醫(yī)的自覺性。

一般情況下，法律法規(guī)的制定滯后于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，由此產(chǎn)生的法律條文與臨床實(shí)踐之間的偏差有時(shí)會(huì)給臨床決策帶來困難。例如，知情同意權(quán)強(qiáng)調(diào)病人有知情權(quán)和選擇治療方案的權(quán)利，換言之，病人的知情同意是醫(yī)療行為合法性的基礎(chǔ)。但是，當(dāng)病人“知情卻不同意”的時(shí)候，醫(yī)生如何履行職責(zé)？《侵權(quán)責(zé)任法》同時(shí)規(guī)定了“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”，但對(duì)于“垂?！薄ⅰ熬o急”或是否“不能取得近親屬意見”，醫(yī)患之間可能會(huì)存在不同的認(rèn)識(shí)，不僅需要臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確的判斷，更需要有效的醫(yī)患溝通，這為可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛留下了隱患。知情同意權(quán)包含“知情”和“同意”兩個(gè)元素，重在“知情”，也難在“知情”。知情是“同意”或“不同意”的前提，但通過告知和溝通使病人或其近親屬達(dá)到做出合理的臨床決策所必需的“知情”程度，有時(shí)并不容易[6]。

法律在保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的同時(shí)，亦應(yīng)有利于臨床醫(yī)學(xué)的探索和進(jìn)步，但達(dá)到兩者的平衡并非易事。例如，曾頗受爭(zhēng)議的“舉證責(zé)任倒置”原則。2001年12月出臺(tái)的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，與《民事訴訟法》的“誰主張、誰舉證”相反?！芭e證責(zé)任倒置”原則的初衷是保護(hù)舉證能力居于弱勢(shì)的病人，同時(shí)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，事實(shí)上也起到了預(yù)期的積極作用，但由于法律規(guī)定不盡完善，在實(shí)際執(zhí)行過程中，常過分強(qiáng)調(diào)了患者的弱勢(shì)地位，客觀上加重了醫(yī)院的舉證責(zé)任、明顯降低了患方提出醫(yī)療訴訟的門檻、增加了臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，未能充分體現(xiàn)公平原則，也加劇了醫(yī)患之間的不信任，在一定程度上抑制了臨床醫(yī)生承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)盡最大努力完成最佳治療方案的積極性，給臨床探索和醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來了消極的影響[7-8]。2009年12月公布的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此做了修正，規(guī)定“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，未再出現(xiàn)“舉證責(zé)任倒置”原則，這意味著原告(患方)需提供醫(yī)方有過錯(cuò)的證據(jù)并承擔(dān)舉證不能的后果。

“超說明書用藥”也是一個(gè)觸碰法律邊界的現(xiàn)象。超說明書用藥，即“藥品未注冊(cè)用法”，指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書范圍內(nèi)的用法[9]。藥品說明書是臨床用藥的合法性基礎(chǔ)。我國迄今尚無法律法規(guī)明確對(duì)“超說明書用藥”這一行為進(jìn)行規(guī)定，而《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《處方管理辦法》原則上都不支持“超說明書用藥”[8]。藥品說明書的更新注定滯后于醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的發(fā)展，但在實(shí)際工作中，常會(huì)遇到一些少見的、復(fù)雜的情況，尤其兒童疾病和一些罕見病，不容易獲得足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，例如，筆者曾收治一例因腦積水接受腦室-腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)感染的3歲兒童，腦脊液中先后分離出8種致病菌(包括3種念珠菌)，按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素和抗真菌藥物均無效，考慮直接向腦室系統(tǒng)內(nèi)用藥以提高腦脊液中抗生素濃度，然而，檢索文獻(xiàn)只有少數(shù)個(gè)案報(bào)告(證據(jù)級(jí)別低)，但病情所迫，只能斟酌文獻(xiàn)中有限的同行經(jīng)驗(yàn)，取得患兒父母知情同意后，在靜脈應(yīng)用抗生素的同時(shí)，先后向腦室系統(tǒng)內(nèi)直接應(yīng)用萬古霉素、氟康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體，10周后治愈，隨訪十余年，患兒正常成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)、生活，未發(fā)現(xiàn)與腦室系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用抗生素和抗真菌藥物有關(guān)的不良結(jié)果[10]。腦室系統(tǒng)感染是腦室-腹腔分流術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在其相關(guān)死亡原因中居首位，多種致病菌感染或合并真菌感染者死亡率更高。萬古霉素、氟康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體的說明書均不支持其鞘內(nèi)或腦室系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用，但1998版《神經(jīng)外科學(xué)》中有鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射兩性霉素B脂質(zhì)體治療真菌性顱內(nèi)感染的建議，在兒童腦室系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用萬古霉素和氟康唑的證據(jù)則來自文獻(xiàn)。這是一例典型的“超說明書用藥”，風(fēng)險(xiǎn)雖高，但取得了非常滿意的效果，雖然不符合《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，但出于人道主義且使病人受益，符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)醫(yī)生“發(fā)揚(yáng)人道主義精神、履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)”的規(guī)定，也符合醫(yī)學(xué)倫理中“病人利益至上”的精神。手術(shù)新技術(shù)的開展、新材料新設(shè)備的使用都存在類似的問題。因此，除藥品說明書、診療規(guī)范、臨床指南需隨著臨床證據(jù)的變化及時(shí)修正和更新外，法律法規(guī)亦應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而及時(shí)地豐富、完善。美國、德國等國家均有專門指導(dǎo)“超說明書用藥”的指南和建議，中國藥理學(xué)會(huì)也于2015年發(fā)布了“超說明書用藥專家共識(shí)”，都是理性、專業(yè)、積極、有益于病人的做法。

雖說提倡醫(yī)患共同決策(shared decision-making，SDM)，但絕大多數(shù)病人及其近親屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，甚至不具備做出真正有利于自己的最優(yōu)決策所必需的知識(shí)和能力，仍需臨床醫(yī)生指導(dǎo)。因此，SDM應(yīng)解讀為“以病人為中心、以臨床醫(yī)生為主導(dǎo)”的模式才更加可行，這與尊重病人自主決策權(quán)并不矛盾。這也是國內(nèi)有學(xué)者提出將SDM理解為醫(yī)患“共享決策”的一個(gè)原因[10]。因此，法律應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)生的專業(yè)決策權(quán)予以保護(hù)，賦予醫(yī)生具體的“治療特權(quán)”和“容錯(cuò)空間”，明確醫(yī)生的“免責(zé)條款”，嚴(yán)格規(guī)定病人在提供真實(shí)信息、合作、依從性等方面的責(zé)任和義務(wù)。

3 倫理和社會(huì)因素(BC段)

除了法律法規(guī)，臨床決策還應(yīng)遵守醫(yī)學(xué)倫理，并充分考慮社會(huì)因素的影響，如宗教、文化、政策、風(fēng)俗、經(jīng)濟(jì)條件等。尤其在我國，醫(yī)學(xué)相關(guān)法律尚不完備，醫(yī)學(xué)知識(shí)普及程度低，倫理道德和社會(huì)因素在臨床決策過程中的意義更加不可忽視。

國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)倫理原則有：有利、不傷害、尊重、公正等[11]?！秶H醫(yī)學(xué)倫理守則》(InternationalCodeofMedicalEthics)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的最佳利益向病人提供醫(yī)療”，就是“有利”原則的含義?！安粋Α痹瓌t源于希波克拉底，即“first，do no harm”[12]，醫(yī)學(xué)的宗旨是維護(hù)和增進(jìn)人類健康，應(yīng)避免在此過程中給病人增加不應(yīng)有的傷害。有利和不傷害是最基本的醫(yī)學(xué)倫理原則，其實(shí)是一個(gè)問題的兩個(gè)方面。病人就醫(yī)是為了更好的未來，雖然有時(shí)并不容易做到。尊重原則要求醫(yī)生尊重病人的人格和意志，尊重病人的自主權(quán)，知情同意就是這一原則的體現(xiàn)。公正原則要求臨床醫(yī)生公平地對(duì)待每一個(gè)病人，不能有歧視或偏頗。這些原則是臨床決策的最基本的道德規(guī)范。技術(shù)上“能實(shí)現(xiàn)”與倫理上“應(yīng)該做”是兩回事。正如有作者歸納的，醫(yī)學(xué)技術(shù)關(guān)注的是“能不能做”，醫(yī)學(xué)法律關(guān)注的是“準(zhǔn)不準(zhǔn)做”，而醫(yī)學(xué)倫理關(guān)注的是“該不該做”[13]?；蚣夹g(shù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、人工智能、腦機(jī)接口、大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用、醫(yī)療決策支持系統(tǒng)或工具的研發(fā)都給醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究帶來了新的課題，如隱私權(quán)、安全性、真實(shí)性等。

近年來，醫(yī)學(xué)人文在國內(nèi)受到了更多的關(guān)注，盡管國內(nèi)現(xiàn)行評(píng)價(jià)體系下醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)以及相應(yīng)的對(duì)規(guī)模和各類經(jīng)濟(jì)、技術(shù)指標(biāo)的追逐并不利于醫(yī)學(xué)人文的發(fā)展和實(shí)現(xiàn)。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)研究和技術(shù)是根本，制度是保障，但人文關(guān)懷和情感能起到緩沖和潤滑劑的作用，有益于醫(yī)患之間的信任和合作，提高臨床實(shí)踐的整體質(zhì)量和效率。同時(shí)，人文素養(yǎng)也有助于醫(yī)生在面對(duì)倫理困境時(shí)能理性地做出正確的價(jià)值判斷和道德選擇。敘事醫(yī)學(xué)、緩和醫(yī)療都是醫(yī)學(xué)人文精神在當(dāng)下臨床實(shí)踐中的體現(xiàn)和嘗試[14-15]，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)了解這些理念和模式，重視自身人文素養(yǎng)的培育和提高。

在我國，容易影響臨床決策的社會(huì)因素有：(1)決策參與者眾多：我國傳統(tǒng)文化重視家庭，故病人的近親屬在醫(yī)療決策過程中的參與度頗高，尤其承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的近親屬；家庭關(guān)系對(duì)臨床決策的影響也不容忽視；(2)經(jīng)濟(jì)因素影響較大：由于長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)落后，一些病人及其家庭的決策并非主要基于對(duì)病情和預(yù)后的認(rèn)識(shí)，而不得不偏重對(duì)治療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)承受能力的考慮，例如，常會(huì)遇到因經(jīng)濟(jì)因素放棄高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或最優(yōu)治療方案甚至搶救的情況，這也是一個(gè)復(fù)雜的倫理問題；(3)健康教育水平低：國內(nèi)醫(yī)學(xué)健康知識(shí)普及程度低，雖然近些年隨著互聯(lián)網(wǎng)、自媒體的發(fā)展，人們獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)更加容易，但由于信息的碎片化和混亂，人們普遍缺乏鑒別這些信息的能力，容易被誤導(dǎo)，常表現(xiàn)為既對(duì)疾病缺乏客觀的認(rèn)識(shí)又對(duì)療效抱有不切實(shí)際的期待和要求；(4)傳統(tǒng)觀念和風(fēng)俗：我國傳統(tǒng)文化對(duì)“死亡”問題缺少理性、開放的研究，避諱多于探討，絕大多數(shù)人對(duì)“死亡”是忌諱和恐懼的，缺少客觀的認(rèn)識(shí)；民間長(zhǎng)期存在的一些習(xí)俗，即便明知是封建迷信或陋習(xí)，仍不可避免地影響著病人或其家庭的決策。

技術(shù)主義傾向和商業(yè)化是當(dāng)前我國臨床醫(yī)療實(shí)踐中特別值得關(guān)注的兩個(gè)問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和疾病診治水平的普遍提高催生了技術(shù)主義傾向的出現(xiàn)，表現(xiàn)為技術(shù)主體化，醫(yī)生重術(shù)而輕道，例如，對(duì)技術(shù)的過度推崇、手術(shù)適應(yīng)證或診斷標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)大、新材料新設(shè)備的過度應(yīng)用等，有的甚至損害病人利益，違背醫(yī)學(xué)倫理原則。從醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的角度看，技術(shù)主義傾向其實(shí)是一種倒退，即從“以病人為中心”的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式退回到了“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式。多年來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中的市場(chǎng)化導(dǎo)向、資本的介入、對(duì)規(guī)模和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的要求和追逐以及各種利益沖突推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的商業(yè)化傾向[16]。技術(shù)主義傾向與商業(yè)化互相促進(jìn)，不僅破壞了技術(shù)邊界，推高了醫(yī)療成本，導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)院的價(jià)值取向偏離，也損害了醫(yī)患誠信，必須警惕。技術(shù)主義傾向和商業(yè)化不僅僅存在于醫(yī)生，也存在于公眾和社會(huì)，例如，媒體的過度宣傳、病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)的過度迷信和過高期待，更有些病人將治病等同于一般消費(fèi)行為，以為付出時(shí)間和金錢就可以得到預(yù)期的回報(bào)。

4 診療規(guī)范和指南(CD段)

臨床指南(clinical guideline)是臨床決策的重要依據(jù)之一。根據(jù)最佳臨床證據(jù)制定指南或共識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐是循證醫(yī)學(xué)的基本方法。美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院將臨床實(shí)踐指南定義為“基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)椴∪颂峁┳罴厌t(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)意見”。循證醫(yī)學(xué)將證據(jù)按質(zhì)量高低分為5級(jí)(降序)：(1)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述(最高級(jí))；(2)樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(3)有對(duì)照的試驗(yàn)性研究，如非隨機(jī)分組的對(duì)照臨床試驗(yàn)；(4)觀察性研究(如隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究)；(5)僅僅基于臨床經(jīng)驗(yàn)的個(gè)人意見(如個(gè)案報(bào)道)。從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)邁入循證醫(yī)學(xué)是很大的進(jìn)步，使臨床決策更加理性、嚴(yán)謹(jǐn)、審慎和規(guī)范化。盡管高質(zhì)量的臨床指南反映的是基于當(dāng)時(shí)最佳臨床證據(jù)的決策方法，但指南的執(zhí)行和推廣卻非易事。與歐美一些先進(jìn)國家相比，我國的臨床循證醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后，首先表現(xiàn)在指南的執(zhí)行，例如，顱腦創(chuàng)傷救治指南推薦對(duì)重型創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)病人進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)個(gè)體化治療，先進(jìn)國家重型TBI病人顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)率達(dá)60%以上，而我國大多數(shù)醫(yī)院尚未開展顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)[17]。固然有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式、經(jīng)濟(jì)條件等客觀因素，但醫(yī)生對(duì)指南的重視程度、學(xué)習(xí)能力也是重要的影響因素。Volovici等[18]對(duì)美國重型TBI救治指南(這是全球應(yīng)用最廣泛的重型TBI救治指南)在歐洲20個(gè)國家65個(gè)中心的執(zhí)行情況做了調(diào)查，結(jié)果顯示其使用率可達(dá)75%，有趣的是，作者對(duì)臨床醫(yī)生未執(zhí)行指南的原因也做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行指南的最常見的理由是“every patient is unique”(每個(gè)病人都是唯一的)，占39% 。這就涉及到指南乃至循證醫(yī)學(xué)的局限性。指南是基于人群共性的，而臨床實(shí)踐針對(duì)的是一個(gè)個(gè)具體的病人，指南與個(gè)體之間的關(guān)系近似于矛盾普遍性與特殊性之間的關(guān)系。由于嚴(yán)格的設(shè)計(jì)和病例選擇、證據(jù)的變化、疾病的復(fù)雜性和病人的個(gè)體差異，再高質(zhì)量的指南也難以適用于所有的臨床情況。必須合理地將指南與病人的實(shí)際情況和訴求、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及新出現(xiàn)的證據(jù)相結(jié)合，從臨床實(shí)際出發(fā)，才能體現(xiàn)指南的指導(dǎo)意義。同時(shí)，指南有其時(shí)效性。一般而言, 一部臨床實(shí)踐指南的有效期最多只有5年[19]。臨床醫(yī)生要用發(fā)展的、普遍聯(lián)系的眼光看待指南和證據(jù)，立足于臨床實(shí)際，留意指南的更新和新的證據(jù)，具體問題具體分析，避免將指南變成教條。關(guān)于循證醫(yī)學(xué)在臨床決策中的價(jià)值一直存有爭(zhēng)議，但就國內(nèi)而言，學(xué)習(xí)和推廣循證醫(yī)學(xué)理念、重視臨床指南的學(xué)習(xí)和落實(shí)仍是當(dāng)前最重要的。

5 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案和基礎(chǔ)研究(DE段)

臨床上，常會(huì)遇到復(fù)雜的或不典型的病例，無法從現(xiàn)行指南或診療規(guī)范中找到合適的建議，或尚無指南或診療規(guī)范可循，臨床醫(yī)生只能通過其他途徑尋找決策的依據(jù)，例如，那些因“等級(jí)”低而未被指南采納的證據(jù)，如基礎(chǔ)研究、回顧性研究、個(gè)案報(bào)告等，以及自己或同行的經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)。例如，陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)是腦損傷后一種少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，機(jī)制不明，大多預(yù)后不良，雖時(shí)有個(gè)案報(bào)告，但直到2010年才有了統(tǒng)一的命名，2014年才有了定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，至今尚無公認(rèn)的治療方案。筆者曾收治1例罕見地發(fā)生在心肺復(fù)蘇后的PSH病人，無指南可循，只能參考有限的個(gè)案報(bào)告(低級(jí)別證據(jù))，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)做出診斷，治療方案也來自文獻(xiàn)，結(jié)合病人的反應(yīng)進(jìn)行取舍和調(diào)整，最終治愈。在臨床工作中，每個(gè)醫(yī)生都有類似的經(jīng)歷和體會(huì)。雖說個(gè)案報(bào)告作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的級(jí)別很低，但所代表的病患群體也是真實(shí)的存在，提供的信息也來自真實(shí)的臨床實(shí)踐。臨床醫(yī)生在重視臨床指南的同時(shí)，亦應(yīng)關(guān)注這些低級(jí)別證據(jù)，包含來自同道的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，及時(shí)總結(jié)和借鑒，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診療水平。同時(shí)，醫(yī)生也有責(zé)任將有意義的病例、經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)與同道交流，助力疾病診治水平的提高。這也是近年來新興的病人“真實(shí)世界證據(jù)”(real-world evidence)的價(jià)值所在。

6 團(tuán)隊(duì)的技術(shù)實(shí)力(GH段)

臨床決策是個(gè)必須非常理性的過程，這里所謂的“理性”，應(yīng)是指基于醫(yī)學(xué)原理和臨床客觀證據(jù)的邏輯性，而非僅憑直覺或個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)或認(rèn)識(shí)。雖說為病人解除病痛是醫(yī)生的天職，務(wù)需盡力而為，也要量力而行。臨床醫(yī)生應(yīng)該清楚自己和團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平和不足，包括主客觀條件，做到知己知彼、實(shí)事求是，力求技術(shù)的安全和可控，既要有承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、迎難而上的勇氣，也要有審時(shí)度勢(shì)、知難而退的智慧，尤其是高年資醫(yī)生，切忌為名所累或急功近利，避免給病人帶來無謂的風(fēng)險(xiǎn)和傷害，這與“進(jìn)取”和“擔(dān)當(dāng)”并不沖突，是對(duì)病人的真正負(fù)責(zé)任，也是醫(yī)學(xué)倫理中有利和不傷害原則的具體體現(xiàn)。

對(duì)于涉及多個(gè)學(xué)科的復(fù)雜疾病，以病人為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)診療模式是克服專業(yè)壁壘和缺陷的有效措施，這也是大學(xué)附屬醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，例如，由內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、影像學(xué)、病理學(xué)等專業(yè)聯(lián)合組成的垂體腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)、由耳鼻喉科、神經(jīng)外科、影像學(xué)、口腔頜面外科等專業(yè)組成的顱底腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)，既有利于疾病的正確診斷，也有利于各施所長(zhǎng)、長(zhǎng)短互補(bǔ)，為病人提供最適宜、最合理的診治。

7 專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床預(yù)期(EF段)

各類疾病的治療都有其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，例如，功能性垂體腺瘤的治療目標(biāo)不僅是切除腫瘤，還要達(dá)到內(nèi)分泌學(xué)緩解；高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療目標(biāo)則是“最大限度地安全切除腫瘤、術(shù)后輔助放化療、維持較好的生存狀態(tài)，延長(zhǎng)生存期”，這都是基于醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平和技術(shù)現(xiàn)狀。

具體病人的治療目標(biāo)因人而異，除了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，尚需考慮病人的實(shí)際訴求，這也是尊重自主權(quán)和個(gè)體化治療原則的體現(xiàn)。病人的訴求是臨床決策的重要依據(jù)和目標(biāo)之一。醫(yī)患雙方在治療目標(biāo)上達(dá)成共識(shí)至關(guān)重要，醫(yī)生有責(zé)任幫助病人或患方建立合理的治療預(yù)期。很多糾紛都緣于醫(yī)患雙方對(duì)治療效果和預(yù)后的認(rèn)識(shí)偏差。大多數(shù)情況下，通過充分的告知和溝通，病人及其近親屬能夠把預(yù)期定位在切合實(shí)際的水平上。誠實(shí)和信任是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)，但在日常工作中，建立醫(yī)患個(gè)體之間的信任并非簡(jiǎn)單的事情。

8 探索性(FG段)

實(shí)際工作中常會(huì)遇到現(xiàn)有知識(shí)、指南、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)無法認(rèn)識(shí)或達(dá)到的問題，這就需要醫(yī)生做一些探索性、開拓性甚至創(chuàng)新性的嘗試和努力。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步常萌芽于突破常規(guī)的嘗試和探索中，如各種新技術(shù)、新藥的發(fā)明和應(yīng)用、手術(shù)“禁區(qū)”的突破等，臨床決策的邊界也隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步而拓寬和變化，如圖1所示框架的虛線部分，也是容易產(chǎn)生爭(zhēng)議、風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域。然而，這部分恰恰是臨床醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)、責(zé)任感、智慧、勇氣、創(chuàng)造性，甚至天賦的集中體現(xiàn)，是特別值得業(yè)內(nèi)乃至全社會(huì)珍惜和保護(hù)的部分。

關(guān)于臨床決策，還有個(gè)不應(yīng)回避的問題，就是所謂的過度醫(yī)療。近些年，過度醫(yī)療成了全球性的問題，引起多方關(guān)注。關(guān)于過度醫(yī)療至今尚無統(tǒng)一的定義?！肚謾?quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”。然而，由于疾病的復(fù)雜性、個(gè)體差異以及醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，就臨床診治而言，界定“過度”是個(gè)比較復(fù)雜也必須慎重的問題。過度醫(yī)療既是法律問題，也是倫理問題和技術(shù)問題。筆者以為，超出圖1所示邊界即可視為“過度”。不應(yīng)將診療常規(guī)作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)具體考量臨床指南、醫(yī)生和醫(yī)院的診療水平和條件、病人病情的個(gè)體差異、法律、倫理等因素。過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因是多方面的，必須具體問題具體分析，但至少有一點(diǎn)是肯定的，即不能簡(jiǎn)單地將醫(yī)療費(fèi)用或昂貴的技術(shù)成本(如高科技設(shè)備、新材料的應(yīng)用)視為“過度”，關(guān)鍵在于適應(yīng)證，應(yīng)問“對(duì)不對(duì)”，而非“貴不貴”，既要預(yù)防“技術(shù)崇拜”傾向，也要理性對(duì)待先進(jìn)技術(shù)和成果，必須考量動(dòng)機(jī)，區(qū)別對(duì)待，若基于對(duì)病人臨床狀況所含風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)、業(yè)內(nèi)對(duì)疾病的新的認(rèn)識(shí)或來自病人或其家庭的訴求，則不應(yīng)視為“過度”，只有那些缺乏合理依據(jù)、脫離病人實(shí)際需求且損害病人利益的決策，方可視為“過度”。

總之，臨床決策屬于風(fēng)險(xiǎn)型決策。在現(xiàn)今這樣一個(gè)價(jià)值取向多元化、制度尚不完備、全民健康教育薄弱、專業(yè)精神尚不成熟、缺乏保護(hù)和信任的執(zhí)業(yè)環(huán)境里，臨床醫(yī)生在努力鉆研醫(yī)術(shù)、盡心盡力幫助病人的同時(shí)，亦應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到臨床決策的邊界，依法行醫(yī)，理性執(zhí)業(yè)，盡職盡責(zé)而不逾矩，在邊界內(nèi)(實(shí)際上是開放性的邊界)充分發(fā)揮個(gè)人或集體的專業(yè)能力和智慧，爭(zhēng)取最大限度地使病人受益。這也是醫(yī)患信任、醫(yī)療安全、病人安全、醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)?！爸苟笥卸?定而后能靜,靜而后能安,安而后能慮,慮而后能得”,此語出自《大學(xué)》，亦合醫(yī)道。