李三中，王凱，孫季冬，林偉，高大寬，蔣曉帆，費(fèi)舟

中顱窩底腦膜瘤即起源于中顱窩底，腫瘤基底部主體位于中顱窩底的腦膜瘤。根據(jù)Sughrue等[1]對(duì)中顱窩底腦膜瘤的定義為，組織學(xué)上確診為腦膜瘤，影像學(xué)上基底部分超過(guò)75%的部分位于中顱窩底，而不足25%的基底位于組成中顱窩底的四個(gè)邊界，前界蝶骨嵴及蝶骨大翼、內(nèi)側(cè)界為海綿竇、外側(cè)界為大腦顳葉凸面、后方為巖骨及天幕，以上四個(gè)邊界的中央凹陷區(qū)即為中顱窩底。因此，中顱窩底腦膜瘤需要與主要起源于以上周邊結(jié)構(gòu)并突入中顱窩底的腦膜瘤進(jìn)行鑒別，如起源于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)突向中顱窩的蝶骨嵴腦膜瘤[2]、起源于巖斜區(qū)或巖骨尖侵入中顱窩及麥?zhǔn)锨坏膸r斜區(qū)腦膜瘤[3]或巖尖腦膜瘤，以及起源于海綿竇突向中顱窩的海綿竇腦膜瘤[4-6]。中顱窩底腦膜瘤的發(fā)病率較低，臨床手術(shù)治療的原則是將腫瘤及其附著的硬膜及受侵犯的顱骨一并切除。但如果術(shù)前對(duì)這一類(lèi)腫瘤認(rèn)識(shí)不夠，或手術(shù)未能達(dá)到Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除者，則可能導(dǎo)致腫瘤無(wú)法全切，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2016年3月—2019年3月期間，行顯微外科手術(shù)治療中顱窩底腦膜瘤患者24例。本研究對(duì)24例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討中顱窩底腦膜瘤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療方法，以及腫瘤切除程度與療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男9例，女15例；年齡42～71歲，平均年齡52歲；病程3個(gè)月～7年。臨床主要表現(xiàn)為頭痛者15例、三叉神經(jīng)功能障礙11例、步態(tài)障礙4例、癲癇發(fā)作4例。術(shù)前均行頭顱CTA和MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查，均診斷為腦膜瘤(圖1A-C)。術(shù)前與術(shù)后診斷的符合率為100%。

1.2 手術(shù)方法 17例患者行標(biāo)準(zhǔn)額顳開(kāi)顱。常規(guī)Yasargil翼點(diǎn)開(kāi)顱，切口向下方延長(zhǎng)至耳前顴弓下1 cm，額部在發(fā)際內(nèi)至中線；術(shù)前評(píng)估必要的情況下切斷顴弓或改良眶顴入路，切除眶上外側(cè)壁。對(duì)于腫瘤巨大、且位置偏向后方者，需要切斷顴弓，以完全達(dá)到中顱窩底；否則會(huì)對(duì)顳葉底面腦組織造成損傷。而對(duì)于向前方及向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)的巨大腫瘤，為了避免在分離腫瘤邊界時(shí)過(guò)度牽拉腦組織，需要進(jìn)行改良眶顴入路，切除眶外側(cè)壁。切開(kāi)皮膚時(shí)，需要注意保護(hù)顳淺動(dòng)、靜脈，保留顳淺動(dòng)脈頂支于皮瓣外以確保術(shù)后皮瓣區(qū)血供；筋膜間入路顳深筋膜淺深層之間分離皮瓣，以保護(hù)面神經(jīng)顳支的額分支。注意保留額部骨膜瓣，用于修補(bǔ)術(shù)后顱底硬膜缺損，有利于腦膜瘤Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除，減少腦脊液漏或者頑固性皮下積液的發(fā)生。到達(dá)顴弓后在下頜關(guān)節(jié)囊的前方(注意不能開(kāi)放關(guān)節(jié)囊)，骨膜下分離顯露顴弓，予以離斷。改良眶顴入路，在去除額顳骨瓣后,將額葉上抬顯露眶頂壁及部分眶外側(cè)壁，同時(shí)游離眼眶上半部眶筋膜,用腦壓板向下?lián)荛_(kāi)眼球,盡可能多地保留眼眶頂壁骨質(zhì)，卸掉部分眶上外側(cè)壁。打開(kāi)硬膜后，首先開(kāi)放側(cè)裂池釋放腦脊液，必要時(shí)可開(kāi)放頸動(dòng)脈池并釋放腦脊液，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，以增加手術(shù)操作空間，有利于保護(hù)Labbe靜脈以及側(cè)裂區(qū)重要的回流靜脈，尤其是對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球，有利于防止腦水腫及失語(yǔ)的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)遵循瘤內(nèi)分塊切除的原則，待瘤內(nèi)減壓充分后，可沿腫瘤的蛛網(wǎng)膜邊界切除與顳葉底面接觸的腫瘤，最后將中顱窩底受浸潤(rùn)的硬膜完全切除。對(duì)于部分腫瘤基底累及海綿竇外層硬膜者，可自硬膜外抬起額顳葉，剪開(kāi)眶腦膜帶，沿海綿竇內(nèi)外層之間進(jìn)行分離，將受累及的海綿竇外側(cè)壁硬膜一并切除。硬膜缺損取額部游離骨膜瓣進(jìn)行修補(bǔ)，盡量達(dá)到水密縫合；對(duì)于顱底無(wú)法水密縫合者，可取部分條狀顳肌局部修補(bǔ)(圖1)。如顱骨受累，甚至侵及眼眶，可行改良眶顴入路，打開(kāi)眶上外側(cè)壁，先切除受腫瘤累及的骨質(zhì)部分(顳蝶眶交界處骨質(zhì)常受累及)，直至正常骨質(zhì)。然后打開(kāi)眶筋膜，腫瘤累及眶內(nèi)時(shí)眶筋膜常受累及，需與腫瘤一并切除。切除后可顯露眶內(nèi)脂肪組織，完全切除腫瘤組織后，可用預(yù)留骨膜進(jìn)行眶筋膜的修補(bǔ)，以防后期眼球塌陷。腫瘤全切后，用游離骨膜瓣修補(bǔ)硬膜缺損，然后再用人工鈦網(wǎng)修補(bǔ)缺損的顱底骨質(zhì)(圖2)。這樣就可以達(dá)到Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于無(wú)法達(dá)到Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除的腫瘤，或者WHO分級(jí)Ⅱ/Ⅲ級(jí)的殘留腫瘤，根據(jù)NCCN指南，術(shù)后盡早進(jìn)行三維適形分割放療治療，以防止遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果及預(yù)后 本組患者中，18例患者的腫瘤達(dá)到Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除(圖1D-F)，5例患者達(dá)到Simpson Ⅲ級(jí)切除，1例患者為Simpson Ⅳ級(jí)切除?；颊叩呐R床癥狀均在術(shù)后1個(gè)月時(shí)基本消失。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者均恢復(fù)正常工作和生活能力；無(wú)殘疾和死亡患者?；颊咝g(shù)后隨訪平均2年以上，有2例患者的腫瘤復(fù)發(fā)。其中1例Simpson Ⅳ級(jí)切除的患者，復(fù)發(fā)后再次行手術(shù)治療，術(shù)后給予適形分割放療[7]；另1例Simpson Ⅲ級(jí)切除、WHO分級(jí)Ⅱ級(jí)的患者(不典型腦膜瘤，Ki-67指數(shù)15%)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)治療，術(shù)后給予放射治療[7]。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組患者均于術(shù)后6～24 h內(nèi)拔除尿管，24～72 h內(nèi)下地活動(dòng)。術(shù)后早期，2例患者出現(xiàn)頭皮下積液，均行抽吸后加壓包扎處理，10 d后積液消失。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染患者1例，經(jīng)予以對(duì)癥、抗感染治療后恢復(fù)正常。

3 討 論

中顱窩底腦膜瘤較為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)對(duì)中顱窩底腦膜瘤的臨床研究報(bào)道較少[8]。王忠誠(chéng)報(bào)道中顱窩底腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的2%～3.2%；而國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)中顱窩底腦膜瘤也只有少數(shù)病例報(bào)道[1,9-11]；Sughrue[1]等報(bào)道中顱窩底腦膜瘤僅占顱內(nèi)腦膜瘤的1.1%。本組24例患者占空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院同期顱內(nèi)腦膜瘤的2.1%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。根據(jù)Sughrue等[1]定義的中顱窩底腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究患者經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查均證實(shí)了術(shù)前影像學(xué)診斷；表明術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)中顱窩底腦膜瘤有較高的診斷準(zhǔn)確率。

本研究患者的中顱窩底腦膜瘤是一類(lèi)具有獨(dú)特臨床特點(diǎn)的顱底腫瘤，其有別于蝶骨嵴、海綿竇以及巖骨和小腦幕腦膜瘤。中顱窩底腦膜瘤的鑒別主要根據(jù)影像學(xué)檢查，尤其是頭顱MRI增強(qiáng)掃描作為鑒別的主要方法。術(shù)前MRI檢查確認(rèn)腫瘤基底超過(guò)75%位于中顱窩底，而不足25%的腫瘤基底位于中顱窩底周?chē)轻占暗谴笠怼⒑＞d竇、大腦顳葉凸面以及巖骨和天幕。因此，中顱窩底腦膜瘤的鑒別診斷，主要與起源于以上周邊結(jié)構(gòu)并突入中顱窩底的腦膜瘤進(jìn)行鑒別。如起源于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)突向中顱窩的蝶骨嵴腦膜瘤、起源于巖斜區(qū)或起源于巖骨尖侵入中顱窩和麥?zhǔn)锨坏膸r斜區(qū)腦膜瘤或巖尖腦膜瘤，以及起源于海綿竇突向中顱窩的海綿竇腦膜瘤。術(shù)前進(jìn)行鑒別診斷的主要臨床意義在于手術(shù)策略及手術(shù)入路的選擇。如蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤累及視神經(jīng)管并凸向中顱窩，手術(shù)時(shí)需要行眶顴入路，打開(kāi)視神經(jīng)管，磨除前床突進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)[2]。巖斜區(qū)腦膜瘤侵入顱中窩麥?zhǔn)锨?，?duì)于腫瘤下極位于橋延溝上方者，手術(shù)入路采取顳下巖前入路，需要從后方打開(kāi)海綿竇進(jìn)入麥?zhǔn)锨籟12-13]。而對(duì)于起源于海綿竇的腦膜瘤是選擇手術(shù)還是立體定向放射外科或保守治療，目前仍存在爭(zhēng)議[4-6]。因此，術(shù)前對(duì)腫瘤的鑒別診斷至關(guān)重要，充分的鑒別診斷對(duì)于手術(shù)具有很好的指導(dǎo)意義。根據(jù)臨床癥狀及術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)診斷為中顱窩底腦膜瘤的患者，手術(shù)需要選擇額顳入路，切口需在蝶骨嵴腦膜瘤切口的基礎(chǔ)上向后方擴(kuò)展，取耳后上大“？”形切口，利用后方顳下的視角；如腫瘤巨大且偏向后方，則需要切斷顴弓，在去除顳骨鱗部骨瓣時(shí)要盡量接近中顱窩底，可以減少對(duì)顳葉腦組織的牽拉[1]。而這些要求對(duì)蝶骨嵴腦膜瘤是完全沒(méi)有必要的。此外，由于中顱窩底特殊的解剖位置，與周?chē)窠?jīng)相對(duì)位置較遠(yuǎn)；因此這類(lèi)腫瘤有別于其他的腫瘤，體積均較大，給手術(shù)帶來(lái)一定的難度。由于解剖位置的特殊性，中顱窩底腦膜瘤的臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、三叉神經(jīng)功能障礙、步態(tài)障礙以及癲癇發(fā)作?；颊咄皇且詥我坏陌Y狀發(fā)病，表現(xiàn)為多種癥狀、體征。由于中顱窩底硬膜下方走行三叉神經(jīng)分支，因此出現(xiàn)三叉神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)的患者占很大的比例。

本中心既往的中顱窩底腦膜瘤切除手術(shù)，大部分均未行顱底受累及硬腦膜和骨質(zhì)的切除，單純行額顳開(kāi)顱，必要時(shí)尤其是對(duì)右側(cè)腦膜瘤，切除部分顳底腦組織，更好地暴露腫瘤，進(jìn)行顯微鏡下切除腫瘤組織，而未切除受累及的硬膜和骨質(zhì)；因此絕大部分患者的腫瘤只能達(dá)到Simpson Ⅲ級(jí)切除。而近年來(lái)，本中心采用的腫瘤切除方法包括顱底受累及硬膜和骨質(zhì)的切除，以期達(dá)到Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除。本研究對(duì)近3年手術(shù)治療的24例中顱窩底腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討中顱窩底腦膜瘤的手術(shù)方法及切除程度與復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。

早在1957年Simpson[14]提出腦膜瘤切除程度分級(jí)與患者的預(yù)后相關(guān)。因此神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)于腦膜瘤的切除，一直以來(lái)都是追求盡可能達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)切除。對(duì)于凸面腦膜瘤，SimpsonⅠ級(jí)切除相對(duì)容易達(dá)到；因?yàn)橥姑婺X膜瘤硬腦膜周?chē)鷽](méi)有重要的神經(jīng)、血管，直接將受累硬膜及骨質(zhì)與腫瘤一并切除，并進(jìn)行一期修補(bǔ)即可。但是對(duì)于顱底腦膜瘤，Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除相對(duì)比較困難，并且容易引起相應(yīng)的并發(fā)癥。近年的一些文獻(xiàn)[15-16]提出與Simpson不一樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為Simpson分級(jí)與腦膜瘤的復(fù)發(fā)及預(yù)后無(wú)關(guān)。對(duì)文獻(xiàn)深入分析發(fā)現(xiàn)，這些研究具有以下一些特點(diǎn)：(1)術(shù)后隨訪時(shí)間較短，只有5年的隨訪時(shí)間，5年還不足以觀察Simpson Ⅲ級(jí)以上患者的腫瘤復(fù)發(fā)率，而且納入的患者中并未排除術(shù)后殘留接受放療的患者；(2)納入標(biāo)準(zhǔn)有缺陷，排除了海綿竇腦膜瘤，而海綿竇腦膜瘤較難達(dá)到Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除，往往只能達(dá)到Simpson Ⅳ級(jí)切除，而且還排除了所有非凸面腦膜瘤(顱底腦膜瘤和竇鐮旁腦膜瘤)。因此這些研究得出Simpson分級(jí)與腦膜瘤的復(fù)發(fā)及預(yù)后無(wú)關(guān)的結(jié)論，值得進(jìn)一步商榷。而Winther等[17]對(duì)10年內(nèi)130例WHOⅠ級(jí)腦膜瘤患者進(jìn)行了長(zhǎng)期的隨訪研究(5年、10年、15年3個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn))，結(jié)果表明隨著隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，不同切除程度(Simpson分級(jí))患者的生存曲線分離的越明顯；而且腫瘤的切除程度與腫瘤復(fù)發(fā)率的相關(guān)性越明顯。德國(guó)Gousias等[18]也對(duì)其所在醫(yī)院12年間的829例原發(fā)性腦膜瘤患者進(jìn)行了回顧性分析，平均隨訪時(shí)間62個(gè)月，5年及10年的無(wú)進(jìn)展生存率分別為92.6%和86.0%；而且在隨訪到10年時(shí)，Simpson Ⅱ 級(jí)切除患者的復(fù)發(fā)率是Simpson Ⅰ級(jí)切除患者的2倍。其研究的結(jié)論同樣支持腦膜瘤切除程度與預(yù)后是密切相關(guān)的；而且預(yù)后分析表明，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，腫瘤不同切除程度對(duì)預(yù)后的影響越大。即使是對(duì)非典型腦膜瘤及間變性腦膜瘤，也建議行Simpson Ⅰ/Ⅱ 級(jí)切除。Durand等[19]對(duì)199例WHO Ⅱ級(jí)或WHO Ⅲ級(jí)腦膜瘤進(jìn)行手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)，在60歲以下患者中，Simpson Ⅰ級(jí)手術(shù)切除能明顯提高患者生存率。國(guó)內(nèi)也有一些研究的結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。殷尚炯等[20]對(duì)52例侵襲性腦膜瘤患者的研究顯示，15例Simpson Ⅰ 級(jí)切除患者中，12例患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)，僅有3例患者復(fù)發(fā)；而5例Simpson Ⅱ級(jí)切除患者中，有3例患者復(fù)發(fā)；10例Ⅲ級(jí)切除患者中，有8例患者復(fù)發(fā)。結(jié)果表明，Simpson Ⅰ級(jí)切除患者的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于Ⅱ級(jí)或以上切除的患者。李俊駒等[21]對(duì)89例非典型腦膜瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，盡管在非典型腦膜瘤腫瘤全切除患者與部分切除患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但全切除患者的總生存期(overall survival，OS)較部分切除患者的更長(zhǎng)(P=0.021)。因此，對(duì)非典型腦膜瘤推薦積極地全切除腫瘤?；谝陨戏治?，本研究在進(jìn)行中顱窩底腦膜瘤切除中，仍然采取盡可能達(dá)到Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除的原則，以防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。本研究在行中顱窩底腦膜瘤切除術(shù)時(shí)，采用額顳開(kāi)顱預(yù)留額部游離骨膜瓣，用于徹底切除顱底硬膜時(shí)修補(bǔ)硬膜缺損。這樣既能達(dá)到Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除，同時(shí)又可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生腦脊液漏等并發(fā)癥。本組患者均行顱底受累及硬膜的切除，同時(shí)又進(jìn)行有效的缺損硬膜修補(bǔ)；術(shù)后只有2例患者發(fā)生了皮下積液，經(jīng)抽吸+加壓包扎后恢復(fù)良好。另外，本組患者中的1例患者由于腫瘤侵犯顳下窩，術(shù)中Simpson Ⅳ級(jí)切除；2年后腫瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)一步增大，再次行手術(shù)治療。

本研究也有一些不足之處，病例數(shù)較少，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，仍不足以表明Simpson分級(jí)與顱底腦膜瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后的關(guān)系。今后需要進(jìn)一步增加臨床治療病例，進(jìn)行嚴(yán)密觀察及長(zhǎng)時(shí)間隨訪。但根據(jù)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)中顱窩腦膜瘤的硬腦膜內(nèi)腫瘤組織、硬膜及硬腦膜外受累及的顱底做大片切除，并行顱底重建術(shù)；以達(dá)到Simpson提倡的Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除。因?yàn)橐陨衔墨I(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)患者均為未行Simpson Ⅰ/Ⅱ級(jí)切除者。本研究對(duì)中顱窩底腦膜瘤一期進(jìn)行顱底硬腦膜的切除，盡可能行SimpsonⅠ/Ⅱ級(jí)切除，切除后一期進(jìn)行顱底重建，取得良好的療效，表明這種手術(shù)方法是安全可行的。