劉雪松，劉文科，惠旭輝，張躍康，蘭志剛，徐建國(guó)，楊翔

枕骨大孔腹側(cè)區(qū)域病變位于顱頸交界區(qū)深面，周?chē)徰铀?、椎?dòng)脈、基底動(dòng)脈及多對(duì)重要顱神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較大，一直以來(lái)都是神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一[1-4]。華西醫(yī)院神經(jīng)外科2016年4月—2019年10月采用基礎(chǔ)遠(yuǎn)外側(cè)入路即髁后及部分經(jīng)髁入路，手術(shù)治療30例枕骨大孔腹側(cè)病變患者，取得了滿(mǎn)意的效果。本研究對(duì)這30例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男9例，女21例，年齡32～71歲，平均年齡47.1歲；病程6個(gè)月～8年，平均28個(gè)月。病變類(lèi)型：腦膜瘤27例、神經(jīng)鞘瘤2例、椎動(dòng)脈瘤1例。臨床表現(xiàn)：枕部及頸后部疼痛18例，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙4例，共濟(jì)失調(diào)7例，后組顱神經(jīng)功能障礙4例；3例患者無(wú)癥狀，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行三維MRI增強(qiáng)掃描、顱底薄層CT、CTA及MRV檢查。MRI用于了解病變形態(tài)特征及病變所累及的范圍；本組患者的病變均位于枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)，病變直徑 1.6～4.6 cm(圖1A)。顱底薄層CT用于了解患者枕髁、寰椎等重要骨性結(jié)構(gòu)特性。CTA及MRV用于了解患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、橫竇、乙狀竇及頸靜脈球與病變的關(guān)系及血管形態(tài)。

1.3 手術(shù)方法 患者均在全麻下行常規(guī)電生理監(jiān)測(cè)。28例患者采用仰臥位，頭偏向健側(cè)約45°～60°；2例患者采用側(cè)臥位，頭沿冠狀位向健側(cè)側(cè)屈10°～15°；使乳突位于最高點(diǎn)。所有患者均取頭高腳低位。28例仰臥位患者采用耳后大C型切口，2例側(cè)臥位患者采用經(jīng)典倒U型切口。均整塊切開(kāi)翻起枕下肌肉群，以寰椎橫突及椎動(dòng)脈周?chē)緣|為標(biāo)志，由外向內(nèi)暴露椎動(dòng)脈。21例患者采用髁后入路，9例患者采用部分經(jīng)髁入路，切除病變。見(jiàn)圖2。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組患者中，術(shù)后病理學(xué)檢查為腦膜瘤的患者27例，其中26例患者的腫瘤達(dá)全切除(Simpson Ⅱ級(jí))(圖1B)，1例患者為部分切除(Simpson Ⅳ級(jí))；神經(jīng)鞘瘤2例，腫瘤均全切除；動(dòng)脈瘤1例，順利完全夾閉。無(wú)死亡患者。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后3例腦膜瘤患者出現(xiàn)后組顱神經(jīng)功能障礙，其中2例患者表現(xiàn)為輕度聲音嘶啞及吞咽困難，均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；1例患者為副神經(jīng)功能障礙，隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1例腦膜瘤部分切除患者出現(xiàn)肢體輕偏癱。4例患者出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)過(guò)腰穿持續(xù)引流及局部加壓包扎治療后，均完全緩解。

3 討 論

顱頸交界區(qū)腫瘤的發(fā)病率較低，僅占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1.1%～3.8%[3,5]。然而，由于該區(qū)域腫瘤位置深在，毗鄰很多重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)；導(dǎo)致該區(qū)域的病變?cè)谑中g(shù)治療時(shí)給術(shù)者帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，有可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，甚至危及患者生命。1986年Heros等[6]使用遠(yuǎn)外側(cè)入路處理椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，其提出該入路能很好地暴露枕骨大孔的腹側(cè)區(qū)域，為處理該區(qū)域病變提供了新的方法。1988年George等[7]及1994年Sehkar等[8]對(duì)此入路進(jìn)行了改良，用于顱頸交界區(qū)腫瘤的切除，并取得了良好的臨床效果。為了更好地處理此區(qū)域的病灶，增加側(cè)方骨質(zhì)的磨除，如磨除后1/2枕髁、寰椎側(cè)塊和后2/3小關(guān)節(jié)，部分切除乳突，甚至結(jié)扎乙狀竇等，從而產(chǎn)生經(jīng)頸靜脈結(jié)節(jié)入路、經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)面?zhèn)确铰?lián)合部分經(jīng)髁入路、完全經(jīng)髁入路及極外側(cè)入路等新的基于基礎(chǔ)遠(yuǎn)外側(cè)入路的擴(kuò)展入路。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，遠(yuǎn)外側(cè)入路已經(jīng)發(fā)展成為有多個(gè)細(xì)分的入路，分別用于侵犯不同區(qū)域病變的手術(shù)。

本研究主要探討的是僅局限于枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)的病變，對(duì)侵犯巖骨或長(zhǎng)入頸靜脈孔甚至通過(guò)頸靜脈孔長(zhǎng)向頸部的病變不在其范圍內(nèi)。針對(duì)本研究患者的枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)病變，髁后入路或部分經(jīng)髁入路即可解決絕大部分該區(qū)域的病變。隨著內(nèi)鏡、導(dǎo)航、各種超聲刀等先進(jìn)神經(jīng)外科技術(shù)及設(shè)備的大量出現(xiàn)，針對(duì)該區(qū)域病變的手術(shù)方式及理念也在發(fā)生著變化。過(guò)去通過(guò)大范圍解剖枕下肌肉群及磨除枕頸交接區(qū)骨質(zhì)，從而獲得充分暴露并更好地保護(hù)重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及功能的手術(shù)方式，已逐漸向既減少枕下肌肉群及枕頸交界區(qū)骨質(zhì)損傷，同時(shí)又能很好地保護(hù)重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及功能的方向轉(zhuǎn)變。特別是內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)拓出新的經(jīng)鼻或口的方式來(lái)處理該區(qū)域病變；同時(shí)也可以在常規(guī)遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)中使用內(nèi)鏡，以暴露顯微鏡無(wú)法直視的區(qū)域。導(dǎo)航及超聲刀的普及使用，使處理病變時(shí)只需要很小的手術(shù)通道就可以做到充分而安全的瘤內(nèi)減壓。過(guò)去大范圍的腹側(cè)區(qū)暴露，需要切開(kāi)大面積肌肉群及磨除大量顱底骨質(zhì)而獲得；現(xiàn)在這些先進(jìn)技術(shù)及設(shè)備的使用，在減低神經(jīng)、血管損傷發(fā)生率的同時(shí)，也減小了對(duì)枕骨大孔腹側(cè)區(qū)暴露的需求。然而，并不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的神經(jīng)外科醫(yī)生都有條件使用以上的先進(jìn)設(shè)備；同時(shí)即便有條件使用這些先進(jìn)的設(shè)備，使用者同樣需要了解該區(qū)域范圍內(nèi)的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，這樣才能在減少肌肉及顱底骨質(zhì)損傷的同時(shí)，保護(hù)好重要的血管及神經(jīng)組織，否則結(jié)果往往是舍本逐末。對(duì)經(jīng)典入路及解剖暴露技術(shù)的掌握，也能很好地為術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況提供快速而安全的解決方法；從而使術(shù)中的突發(fā)危險(xiǎn)得到較好的處理。誠(chéng)然現(xiàn)在大量的各類(lèi)解剖培訓(xùn)，使神經(jīng)外科醫(yī)師可以在尸頭上很好地鍛煉遠(yuǎn)外側(cè)入路的解剖技巧及策略，但活體手術(shù)與解剖培訓(xùn)還是存在一定的差異。首先病理與健康狀態(tài)的區(qū)別，其次各種出血對(duì)手術(shù)的影響，會(huì)給該入路的使用帶來(lái)困難。同時(shí)心理狀態(tài)的不同也會(huì)大大影響手術(shù)的進(jìn)程，使術(shù)者產(chǎn)生與解剖培訓(xùn)時(shí)完全不同的操作體驗(yàn)。因此，本研究認(rèn)為對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生，特別是剛開(kāi)始進(jìn)行該類(lèi)疾病手術(shù)的醫(yī)生更應(yīng)該從經(jīng)典的入路做起，為以后更好地使用先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備打好基礎(chǔ)?；诖?，本研究對(duì)30例使用經(jīng)髁及部分經(jīng)髁手術(shù)入路患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)該入路在手術(shù)應(yīng)用中的一些特點(diǎn)。

3.1 體位 本組患者中，28例患者采用仰臥頭偏向健側(cè)45°～60°的體位；患者的病變下界均位于寰椎下緣以上，術(shù)中切開(kāi)寰椎后弓即可暴露腫瘤下界。2例患者采用側(cè)臥位，頭沿冠狀平面向健側(cè)側(cè)屈10°～15°，使乳突位于最高點(diǎn)；患者的病變下界達(dá)樞椎下緣，需要切開(kāi)樞椎椎板才能暴露病變下緣。這里需要注意的是，仰臥位頭偏向健側(cè)的體位只適合于病變下界在寰椎平面以上的患者；如果病變侵犯到樞椎平面，該體位會(huì)導(dǎo)致位于寰樞椎橫突側(cè)孔之間的椎動(dòng)脈向后旋轉(zhuǎn)拉伸，阻擋切開(kāi)樞椎椎板的操作空間，并有損傷該段椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于病變下界位于寰椎平面以上的病變，仰臥頭偏向健側(cè)的體位能使寰椎橫突向后旋轉(zhuǎn)；這樣在切開(kāi)枕下肌肉群時(shí)使寰椎橫突的位置變淺，有助于術(shù)者通過(guò)手指按壓觸摸就能很快地找到這個(gè)重要的定位椎動(dòng)脈的骨性標(biāo)志，為從外向內(nèi)暴露椎動(dòng)脈提供重要的指引。

3.2 椎動(dòng)脈的暴露及保護(hù) 遠(yuǎn)外側(cè)入路一個(gè)十分關(guān)鍵的手術(shù)步驟就是定位和暴露椎動(dòng)脈。由上、下斜肌及頭后大直肌構(gòu)成的枕下三角是解剖暴露椎動(dòng)脈的重要肌性標(biāo)志。在此區(qū)域內(nèi)椎動(dòng)脈出寰椎橫突孔沿椎動(dòng)脈溝水平走向內(nèi)側(cè)[9]。這段經(jīng)典的描述被廣大的神經(jīng)外科醫(yī)師所熟知。枕下三角一直以來(lái)被廣泛地運(yùn)用于遠(yuǎn)外側(cè)入路時(shí)暴露定位椎動(dòng)脈。目前多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生都使用由內(nèi)向外的分離方向來(lái)暴露椎動(dòng)脈。然而，本研究使用的是一種新的由外向內(nèi)的分離方式來(lái)暴露椎動(dòng)脈，以寰椎橫突和椎動(dòng)脈周?chē)緣|作為定位椎動(dòng)脈的解剖標(biāo)志。切開(kāi)枕下肌肉群時(shí)，將枕下淺中深三層肌肉包括構(gòu)成枕下三角的上斜肌及頭后大直肌在枕骨上的附著點(diǎn)一起整層分離，并不刻意暴露枕下三角。在整層向下分離枕下肌肉群的過(guò)程中，當(dāng)靠近椎動(dòng)脈時(shí)首先暴露的是椎動(dòng)脈周?chē)緣|；這層脂肪墊包繞椎動(dòng)脈周?chē)o脈叢，而靜脈叢包繞椎動(dòng)脈。因此在枕下肌肉群與椎動(dòng)脈之間還有兩層結(jié)構(gòu)：脂肪墊和靜脈叢。椎動(dòng)脈周?chē)緣|結(jié)構(gòu)疏松無(wú)明顯血供，是分離暴露椎動(dòng)脈的絕佳解剖間隙。寰椎橫突是定位椎動(dòng)脈(V3段)由外向內(nèi)走行的最佳骨性解剖標(biāo)志。椎動(dòng)脈從寰椎橫突上面的側(cè)孔水平向內(nèi)走行；因此到達(dá)椎動(dòng)脈周?chē)緣|這層結(jié)構(gòu)之后，術(shù)者可以很輕松地從寰椎橫突后側(cè)上下斜肌肌肉附著點(diǎn)的位置，由外向內(nèi)剝離暴露椎動(dòng)脈周?chē)緣|全程；從而在基本無(wú)血的狀態(tài)下快速暴露椎動(dòng)脈V3段全程。這種由外向內(nèi)的解剖方式較之經(jīng)典的通過(guò)先暴露枕下三角，再由內(nèi)向外暴露椎動(dòng)脈的方法有以下便利之處：(1)傳統(tǒng)的方式即便術(shù)者不分層暴露枕下肌肉群，但在暴露枕下三角時(shí)仍需將中層和深層枕下肌肉群很好地分離，這個(gè)過(guò)程常常會(huì)因?yàn)椴煌颊呒∪獍l(fā)達(dá)程度及動(dòng)靜脈血管分布情況的不同，而給術(shù)者帶來(lái)困難。特別是在中深層枕下肌肉群之間靜脈叢較發(fā)達(dá)時(shí)，常常會(huì)因?yàn)槌鲅仍颍贡┞墩硐氯沁@3塊肌肉的過(guò)程變得緩慢而困難。但椎動(dòng)脈周?chē)緣|是一層幾乎無(wú)明顯血供且疏松的解剖間隙，沿著淺黃色無(wú)血脂肪組織分離暴露此層結(jié)構(gòu)快速而安全；(2)寰椎橫突為一骨性解剖標(biāo)志，相較于枕下三角這樣的肌肉解剖標(biāo)志，其變異較小且較為穩(wěn)定易于暴露，因而為術(shù)中快速找到椎動(dòng)脈V3段起點(diǎn)提供了更好的標(biāo)志。當(dāng)然對(duì)于已經(jīng)能夠熟練地通過(guò)經(jīng)典枕下三角的方法來(lái)暴露椎動(dòng)脈的術(shù)者，本研究的方式并不一定具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于剛開(kāi)始使用遠(yuǎn)外側(cè)入路的初學(xué)者而言，該方式能夠更好地縮小尸頭解剖訓(xùn)練與活體手術(shù)之間的差異，有助于初學(xué)者更快速安全地暴露和保護(hù)椎動(dòng)脈。

3.3 枕髁的磨除及椎動(dòng)脈硬膜環(huán)的處理 遠(yuǎn)外側(cè)入路中磨除枕髁的意義在于，加大枕骨大孔腹外側(cè)及腹側(cè)的暴露空間，為進(jìn)一步處理位于腹側(cè)的病變基底部提供操作通道，以減少對(duì)小腦、腦干及顱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的干擾[10-11]。游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)后可以將椎動(dòng)脈向上或下?tīng)坷_(kāi)，從而獲得更多的枕骨大孔腹側(cè)暴露空間；因此也具有與磨除枕髁同樣的意義。當(dāng)然不磨除枕髁是基本不可能進(jìn)行游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)這一操作的。也可以認(rèn)為游離硬膜環(huán)比磨除部分枕髁能獲得更大的安全操作空間。然而，該區(qū)域的病變并不是所有都需要磨除部分枕髁或游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)的。原因在于當(dāng)病變體積較大時(shí)，腦干及該區(qū)域的神經(jīng)、血管被病變推開(kāi)，病變本身已經(jīng)給術(shù)者創(chuàng)造了較好的手術(shù)通道。在這種情況下不需要磨除枕髁或游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)，就可以很好地行瘤內(nèi)減壓，并處理病變基底。同時(shí)隨著導(dǎo)航、超聲刀、激光刀、內(nèi)鏡等先進(jìn)設(shè)備的出現(xiàn)和廣泛運(yùn)用，只要病變能夠提供一個(gè)相對(duì)較小的操作空間，術(shù)者就可能依靠上述這些先進(jìn)的設(shè)備在狹小的空間內(nèi)安全地切除病變[12-13]。在本研究的患者中，21例患者未行枕髁磨除或游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)。但當(dāng)病變體積較小其表面絕大部分或完全被腦干、椎動(dòng)脈及神經(jīng)根所覆蓋時(shí)，術(shù)者就沒(méi)有足夠而安全的手術(shù)操作通道。在這種情況下，磨除部分枕髁甚至游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)就變得十分重要(圖1C)。根據(jù)本組患者的病變情況，術(shù)者至少需要直徑接近1 cm的安全操作空間，并在可以使用超聲刀、內(nèi)鏡等設(shè)備的前提下，才能僅依靠髁后入路來(lái)完成病變的切除。否則磨除部分枕髁甚至游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)就變得十分重要。當(dāng)然這需要根據(jù)術(shù)者的操作熟練程度來(lái)具體判斷。當(dāng)術(shù)者非常熟悉該手術(shù)方式，同時(shí)能充分運(yùn)用以上先進(jìn)設(shè)備時(shí)，安全操作空間可以進(jìn)一步縮小。需要強(qiáng)調(diào)的是，減少枕髁的磨除或硬膜環(huán)的游離，目的在神經(jīng)功能及血管結(jié)構(gòu)得到安全保護(hù)的前提下，進(jìn)一步減少對(duì)顱底骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)的損傷；從而加快患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生(如腦脊液漏、皮下積液等)。但如果一味追求減小皮膚切口、減少肌肉及骨質(zhì)的損傷，而增加神經(jīng)組織及重要血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)也是完全不必要的。當(dāng)術(shù)中發(fā)生突發(fā)情況(如大量瘤內(nèi)出血，血管損傷等)時(shí)，進(jìn)一步磨除枕髁或游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)，可以為術(shù)者快速處理突發(fā)情況創(chuàng)造更好的條件。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生不能因?yàn)樵O(shè)備技術(shù)的不斷進(jìn)步，而放棄對(duì)經(jīng)典的手術(shù)操作方式的掌握。只有在完全掌握了經(jīng)典的手術(shù)及解剖操作方式的前提下，才能更好地運(yùn)用目前先進(jìn)的手術(shù)方式。本組患者中，有9例患者磨除了部分枕髁；其中2例患者游離了椎動(dòng)脈硬膜環(huán)，這2例患者的病變表面幾乎完全被腦干及椎動(dòng)脈所覆蓋。

3.4 病變的處理 當(dāng)完成病變的充分暴露后，處理病變時(shí)，本研究常規(guī)先進(jìn)行部分瘤內(nèi)減壓，在有一定的操作空間后再處理病變基底；這兩項(xiàng)操作交替進(jìn)行，逐步全切除病變。需要注意的是這些操作都是在神經(jīng)及血管的間隙中進(jìn)行，當(dāng)腫瘤減壓較充分且出血能夠較好控制時(shí)，再分離神經(jīng)及血管與病變之間的粘連。當(dāng)病變與腦干有緊密粘連時(shí)，絕對(duì)不可強(qiáng)行全切腫瘤；可將部分腫瘤殘留于腦干表面，術(shù)后行伽瑪?shù)兜确派渲委?；否則有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腦干損傷危及患者生命。本組患者中，有1例患者的腫瘤與腦干粘連緊密，行部分切除，術(shù)后出現(xiàn)輕偏癱。

3.5 關(guān)顱中的注意事項(xiàng) 對(duì)于髁后及部分經(jīng)髁入路的患者，關(guān)顱時(shí)水密縫合硬腦膜的機(jī)會(huì)較大。當(dāng)出現(xiàn)硬膜萎縮時(shí)，可使用能縫合的人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，盡可能做到水密縫合。對(duì)椎動(dòng)脈硬膜環(huán)游離的患者，很難做到水密縫合硬腦膜；為防止術(shù)后形成皮下積液，需要取部分腹部脂肪進(jìn)行填充；填充時(shí)需要緊密壓在硬膜環(huán)這個(gè)區(qū)域，并產(chǎn)生一定的組織張力。

3.6 術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的處理 該區(qū)域病變患者術(shù)后可能產(chǎn)生構(gòu)音障礙及吞咽功能障礙。對(duì)該類(lèi)患者術(shù)后需置入胃管，早期通過(guò)胃管給于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)硬流質(zhì)、硬質(zhì)、軟流質(zhì)再到水的順序，逐步鍛煉吞咽功能。本組患者中，術(shù)后發(fā)生皮下積液者4例，均經(jīng)腰大池引流及加壓包扎后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本研究采用的髁后及部分經(jīng)髁入路，即基礎(chǔ)遠(yuǎn)外側(cè)入路，是處理枕骨大孔腹側(cè)及腹外側(cè)區(qū)域病變安全有效的手術(shù)入路。隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步，該經(jīng)典入路也在發(fā)生變化。從以完整保留神經(jīng)功能及血管結(jié)構(gòu)為目的，逐步發(fā)展到在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步減小對(duì)肌肉和顱底骨質(zhì)的損傷。但掌握該入路是進(jìn)一步改良該入路的基礎(chǔ)，故應(yīng)被所有神經(jīng)外科醫(yī)生所熟練掌握。

(收稿2020-01-09 修回2020-03-04)