王旭輝，賀緒智，任明亮，梁鴻，許明偉，李兵，王昊，許民輝，周椿，徐倫山

顳下窩和翼腭窩位于中顱底骨板下方，與中顱窩、眼眶、口腔、鼻腔、鼻咽等區(qū)域毗鄰，且相互連通[1-2]。該區(qū)域腫瘤來源多樣，可以是起源于顱內(nèi)的腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤；也可以是起源于顱外上頜竇、顳骨、鼻腔、腮腺等組織，如皮脂腺癌、腺樣囊腺癌、鱗癌等；也可以是來自其他區(qū)域的轉(zhuǎn)移性腫瘤。但無論起源如何，該區(qū)域腫瘤均有可能侵蝕中顱底骨板，形成顱內(nèi)外溝通性腫瘤，累及周圍的眼眶、海綿竇、硬腦膜、腦組織等重要結(jié)構(gòu)，增加了手術(shù)難度[3]；并成為導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素[4]。雖然多學(xué)科合作手術(shù)已成為治療此類疾病的共識(shí)，但限于自身?xiàng)l件及該類疾病較低的發(fā)病率，能夠常規(guī)開展合作手術(shù)者為數(shù)不多。陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科2013年—2018年行手術(shù)治療中顱底至顳下窩或翼腭窩溝通性腫瘤患者的17例，取得了良好的效果。本研究對(duì)這17例患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討中顱底至顳下窩或翼腭窩溝通性腫瘤的外科手術(shù)方式、技術(shù)和療效及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男9例，女8例；年齡15～65歲，中位年齡42歲。其中3例患者為復(fù)發(fā)腫瘤再次手術(shù)，其余患者均為首次接受手術(shù)治療。術(shù)前均常規(guī)行頭頸部MRI及CT薄層掃描檢查(圖1)，確定病變侵犯范圍(表1)。

1.2 手術(shù)方法 本組患者中，8例患者采用耳前經(jīng)顴弓入路，3例患者采用眶顴入路，4例患者采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路， 1例患者采用耳前經(jīng)顴弓聯(lián)合經(jīng)乳突入路，1例患者采用內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路。本組絕大部分患者使用耳前經(jīng)顴弓入路、或翼點(diǎn)-眶顴入路，其開顱基本過程類似，根據(jù)患者進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。術(shù)前行腰大池引流術(shù)?；颊咂脚P，頭偏向?qū)?cè)約30°～45°，頭頂略下垂約10°～15°，三釘頭架固定頭部?！皢柼?hào)”形切口，一端位于貼近耳屏，起于顴弓下0.5～1 cm處，沿耳屏前向上延伸，發(fā)際內(nèi)走行，止于中線或少許超過中線。切開皮膚后，沿帽狀腱膜下層分離，直至顳部淺層脂肪墊出現(xiàn)。因面神經(jīng)額支走行于帽狀腱膜和淺層脂肪墊之間，此時(shí)應(yīng)切開顳筋膜淺層，進(jìn)入其深面，以保護(hù)面神經(jīng)額支免受損傷。因顳筋膜淺層向下與顴弓表面骨膜融合，沿顳筋膜淺層分離即可連同顴弓表面骨膜一并掀開，暴露顴弓骨質(zhì)。此時(shí)，面神經(jīng)已在淺層顳筋膜保護(hù)下，與皮瓣一同翻開，免受損傷。于顴弓兩端切斷顴弓，隨咬肌一并下翻，充分顯露顳部顱骨(圖2)。

表1 本組患者的臨床資料

病例性別年齡(歲)病理診斷病變范圍手術(shù)入路是否全切并發(fā)癥1女47腦膜瘤中顱底,顳下窩,眼眶,顳骨鱗部耳前經(jīng)顴弓是無2女53腦膜瘤蝶鞍,前顱底,中顱底,咽旁間隙,蝶竇耳前經(jīng)顴弓+下頜骨否無3女21腦膜瘤中顱窩,顳下窩擴(kuò)大翼點(diǎn)是無4女28三叉神經(jīng)鞘瘤中顱底,顳下窩耳前經(jīng)顴弓是一過性面癱5男42三叉神經(jīng)鞘瘤中顱窩,顳下窩,腮腺耳前經(jīng)顴弓是面部麻木6女27三叉神經(jīng)鞘瘤中顱底,顳下窩,眼眶擴(kuò)大翼點(diǎn)是無7男56三叉神經(jīng)鞘瘤中顱底,顳下窩,咽旁間隙耳前經(jīng)顴弓是腦脊液漏,顱內(nèi)感染8男56表皮樣囊腫中顱底,顳下窩擴(kuò)大翼點(diǎn)是無9女65表皮樣囊腫蝶骨大翼,中顱底,顳下窩耳前經(jīng)顴弓是無10男50炎性假瘤眶尖,海綿竇,翼腭窩,顳下窩內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩活檢無11男62非典型腦膜瘤前顱窩,中顱窩,顳下窩,翼腭窩,海綿竇,眼眶眶顴是皮下出血,腦脊液漏,顱內(nèi)感染,腦積水12男22骨巨細(xì)胞瘤中顱底,顳下窩,翼腭窩擴(kuò)大翼點(diǎn)是無13男42骨巨細(xì)胞瘤中顱窩,顳下窩,咽旁間隙,乳突經(jīng)耳前經(jīng)顴弓+乳突根治是無14女43鱗癌眼眶,海綿竇,中顱窩,顳下窩眶顴否動(dòng)眼神經(jīng)損傷15男53皮脂腺癌眶尖,顳下窩,翼腭窩,海綿竇,上頜骨耳前經(jīng)顴弓否面部麻木16男15原始神經(jīng)外胚層惡性腫瘤眼眶,顳下窩,中顱底眶顴是無17女54轉(zhuǎn)移瘤(甲狀腺癌)中顱底,顳下窩耳前經(jīng)顴弓是無

以金剛鉆于額蝶、額顴、顴蝶三條骨縫交匯點(diǎn)后方5～6 mm處鉆孔[5]，顯露額底硬膜；顳底靠近蝶骨嵴處鉆孔，磨斷蝶骨嵴連接上述兩骨孔。后以銑刀額顳開顱，充分顯露顳部硬膜。分離顳部硬膜，沿蝶骨嵴顯露眶腦膜韌帶；外側(cè)分離中顱底硬膜，顯露棘孔及腦膜中動(dòng)脈。電凝切斷腦膜中動(dòng)脈，自外向內(nèi)分離中顱底硬膜；定位巖淺大神經(jīng)，銳性分離，繼續(xù)抬起顳部硬腦膜，依次于硬膜間顯露下頜神經(jīng)(V3)、上頜神經(jīng)(V2)及眶上裂外側(cè)部分。切斷眶腦膜韌帶，自內(nèi)向外于硬膜間分離，充分顯露眶上裂及海綿竇外側(cè)壁。分離可能導(dǎo)致海綿竇外側(cè)壁破損出血，可使用明膠海綿填塞止血(圖3)。分離至此，病變的中顱底部分大多已充分顯露。切除中顱底病變后，可追溯V2磨開圓孔周圍骨質(zhì)及蝶骨翼突頂端進(jìn)入翼腭窩；也可沿V3兩側(cè)磨除中顱底骨質(zhì)，進(jìn)入顳下窩；或可通過Parkinson三角進(jìn)入海綿竇，或切開眶骨膜進(jìn)入眼外肌間隙切除腫瘤。需要注意的是，本組患者的下方顳下窩、翼腭窩空間多被腫瘤占據(jù)，需切除部分腫瘤后方可直視。如腫瘤界限不清、質(zhì)地堅(jiān)硬，難以壓縮、移動(dòng)或囊內(nèi)減壓，對(duì)于下方結(jié)構(gòu)顯露存在一定困難。尤其當(dāng)腫瘤破壞頸內(nèi)動(dòng)脈管或侵入海綿竇，與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切時(shí)，全切的風(fēng)險(xiǎn)高。切除腫瘤后，硬膜缺損者以人工硬膜修補(bǔ)，顱底腔隙則以顳肌或腹部脂肪填塞，還納顱骨，鈦釘固定。常規(guī)留置皮下引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后檢查與隨訪 手術(shù)切除的腫瘤組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查。觀察患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，并及時(shí)處理。門診或電話隨訪患者1～5年。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI，此后每1年復(fù)查MRI或CT；觀察術(shù)區(qū)有無新生腫塊，判斷有無腫瘤復(fù)發(fā)。影像學(xué)檢查結(jié)果由1名影像科醫(yī)生與2名神經(jīng)外科醫(yī)生共同認(rèn)定。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤病理類型 術(shù)后病理學(xué)檢查顯示，本組患者中，惡性腫瘤4例，其中原發(fā)性3例(分別為原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例、鱗癌1例、皮脂腺癌1例)、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌1例；交界性腫瘤3例，其中骨巨細(xì)胞瘤2例、非典型性腦膜瘤1例；良性腫瘤10例，其中三叉神經(jīng)鞘瘤4例、腦膜瘤3例、表皮樣囊腫2例；炎性假瘤1例(表1)。

2.2 手術(shù)效果 10例良性腫瘤患者中，腫瘤全切8例(圖4)，部分切除1例，僅病變活檢1例。3例交界性腫瘤患者均達(dá)到全切。4例惡性腫瘤患者中，全切2例，部分切除2例。術(shù)后隨訪期間，16例患者未見腫瘤復(fù)發(fā)或明顯進(jìn)展，1例未能全切的惡性腫瘤患者的病變進(jìn)展明顯。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后，1例巨大非典型腦膜瘤患者出現(xiàn)皮下血腫、腦脊液漏、肺部感染，最終發(fā)展為腦積水；1例患者出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)感染，經(jīng)治療痊愈。1例鱗癌患者由于腫瘤堅(jiān)硬，手術(shù)導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)損傷。術(shù)后出現(xiàn)一過性面癱患者1例，一過性面部麻木1例。2例患者遺留長期輕度面部麻木。

3 討 論

顳下窩、翼腭窩解剖復(fù)雜，并與中顱底廣泛溝通，關(guān)系密切[6]。最經(jīng)典的顳下窩手術(shù)入路莫過于Fisch教授在切除顳骨基礎(chǔ)上，發(fā)展而來的顳下窩A、B、C型入路，后外向前內(nèi)依次可處理顳骨乳突、咽旁間隙、顳下窩、翼腭窩，甚至鼻腔、鼻咽、斜坡病變。Fukushima在此基礎(chǔ)上發(fā)展出耳前經(jīng)顴弓入路[6]，該入路以額顳入路為基礎(chǔ)，通過斷離顴弓充分顯露中顱底，使用Dolence技術(shù)[7-8]自硬膜間分離、掀開中顱底硬腦膜，顯露海綿竇、三叉神經(jīng)半月節(jié)等中顱底結(jié)構(gòu)；然后磨除中顱底骨質(zhì)，或沿腫瘤侵蝕中顱底的通道，追溯上頜神經(jīng)(V2)進(jìn)入翼腭窩，自下頜神經(jīng)(V3)兩側(cè)進(jìn)入顳下窩，處理病變[3]。本組17例患者采用此入路完成手術(shù)。耳前經(jīng)顴弓入路從上方進(jìn)入中顱底，對(duì)中顱底及顳下窩、翼腭窩上部結(jié)構(gòu)顯露良好。但由于其自上而下的視角，需部分切除腫瘤后才能直視顳下窩深部結(jié)構(gòu)。該入路更適用于原發(fā)于顱內(nèi)，向下侵犯進(jìn)入顳下窩、翼腭窩的良性腫瘤；而對(duì)顳下窩起源，尤其是需要連同部分正常組織整塊切除的惡性腫瘤，處理仍有較大難度。本組患者中的4例惡性腫瘤患者，其中2例患者的腫瘤未能全切；均因腫瘤與中顱底及顳下窩結(jié)構(gòu)粘連緊密，而經(jīng)該入路不能顯露、并控制顳下窩及顳骨內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈，故未能全切腫瘤。對(duì)于惡性病變的切除手術(shù)，建議仍采用Fisch系列顳下窩入路，經(jīng)外側(cè)視角充分顯露顳下窩結(jié)構(gòu)，控制頸內(nèi)動(dòng)脈，有望整塊全切腫瘤。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，顳下窩、翼腭窩、中顱底溝通病變有望通過經(jīng)鼻、經(jīng)上頜竇等更為微創(chuàng)的經(jīng)“前方”入路獲得全切[9-10]。

該區(qū)域腫瘤來源多樣，可為原發(fā)于顱內(nèi)的腫瘤向下蔓延進(jìn)入顳下窩、翼腭窩，其中神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤較為多見。此類多為良性腫瘤，存在清晰的邊界，多可以通過囊內(nèi)減壓以獲得更多的觀察及操作空間；故多可通過神經(jīng)外科醫(yī)生熟悉的擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，或上述的耳前經(jīng)顴弓入路，安全切除腫瘤[3,11]。此外，該區(qū)域病變可原發(fā)于顱外的顳下窩、翼腭窩、上頜竇、鼻腔、鼻咽、顳骨等部位，向上破壞中顱底骨板，形成顱內(nèi)外溝通病變[4]。其中惡性腫瘤多見，如腺樣囊性癌、鱗癌、皮脂腺癌、惡性淋巴瘤等。惡性腫瘤多侵犯正常組織結(jié)構(gòu)，無明顯邊界，難以分離；多需遵循邊界“無瘤原則”，連同周邊部分正常組織整塊切除，以保證獲得良好預(yù)后[4,11]。并且惡性腫瘤多質(zhì)地堅(jiān)硬，難以通過壓縮或囊內(nèi)減壓或得操作空間，這些均與神經(jīng)外科醫(yī)生切除顱內(nèi)腫瘤的習(xí)慣不同，需要多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)。故對(duì)于中顱底-顳下窩、翼腭窩溝通腫瘤，建議術(shù)前取活檢行病理檢查，明確病變性質(zhì)，為多學(xué)科聯(lián)合制定手術(shù)方案提供重要依據(jù)[12]。本組患者中，出現(xiàn)最為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥為1例腦積水，由術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染所導(dǎo)致。因此，顱底修補(bǔ)應(yīng)被作為術(shù)前預(yù)案的重要部分，做精心設(shè)計(jì)[13]。

綜上所述，中顱底-顳下窩、翼腭窩溝通的良性腫瘤多可通過耳前經(jīng)顴弓入路切除。對(duì)于惡性腫瘤采用更為激進(jìn)的入路，爭(zhēng)取整塊切除，或可獲得良好的預(yù)后。該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變起源多樣，為神經(jīng)外科、耳鼻喉科、頭頸外科、口腔頜面外科等多學(xué)科共同關(guān)注的區(qū)域。但也因其為交界性區(qū)域，各?？篇?dú)自手術(shù)處理均感到困難，故多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)更為可行。