續(xù)嶺，謝明國(guó)，孫飛吉，楊朝志，岳翔，劉勝遠(yuǎn)，倪勇，廖鑫，謝明祥，王培，肖順武

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(tuberculum sellae meningioma,TSM)是顱內(nèi)常見(jiàn)的腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的3%～10%[1-2]。鞍結(jié)節(jié)是鞍上區(qū)的一部分，毗鄰視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、垂體柄和海綿竇等顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，是顱底較為復(fù)雜的區(qū)域；因此手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，經(jīng)顱顯微外科手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤已取得滿意的效果，已被認(rèn)為是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法[1,4]。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷快速發(fā)展，并被不少神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤[5-6]。與此同時(shí)，部分學(xué)者開(kāi)始嘗試采用神經(jīng)內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助下的經(jīng)顱入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤[7-8]。本研究回顧性分析遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2016年6月—2019年6月，行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶和經(jīng)顱眶上外側(cè)入路手術(shù)的14例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者的臨床資料；以探討神經(jīng)內(nèi)鏡下兩種手術(shù)入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男6例，女8例，年齡47～68歲，平均(55.8±6.8)歲；均通過(guò)臨床及影像學(xué)(顱腦MRI、CTA)和內(nèi)分泌檢查診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(圖1E、F，圖2G、H)。其中，經(jīng)顱眶上外側(cè)入路手術(shù)患者8例(經(jīng)顱入路組)，表現(xiàn)為單純視力下降者4例、頭痛3例、視力下降合并頭痛1例；經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)患者6例(經(jīng)鼻蝶入路組)，表現(xiàn)為單純視力下降者2例、頭痛1例、視力下降合并頭痛3例。腫瘤直徑(D)用公式D=abc1/3計(jì)算，a、b、c分別為術(shù)前頭部MRI增強(qiáng)掃描影像上腫瘤在軸位、矢狀位和冠狀位的最大直徑；本組患者的腫瘤直徑為1.9～3.2 cm，平均(2.5±0.3)cm。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法 本研究是在神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路技術(shù)成熟上逐步開(kāi)展全內(nèi)鏡下經(jīng)眶上外側(cè)入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，兩種入路均需在內(nèi)鏡下雙手操作，精細(xì)剝離，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)，互為補(bǔ)充，可以切除絕大部分鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)是：腫瘤小于3 cm，與頸內(nèi)動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈復(fù)合體無(wú)明顯包裹；腫瘤無(wú)明顯偏側(cè)生長(zhǎng)；腦膜尾征范圍未到達(dá)蝶骨脊。將兩種手術(shù)優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)均告知及家屬后家屬選擇手術(shù)方式。

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶擴(kuò)大入路 患者取仰臥位，調(diào)整頭位使術(shù)者眼睛與鼻孔、眼睛位于一條直線(術(shù)者上肢處于舒適的工作高度)。手術(shù)主要操作分為4個(gè)階段：(1)鼻腔階段：用0.01%高滲去甲腎上腺素鹽水腦棉分兩步收斂鼻腔粘膜擴(kuò)大手術(shù)通道，沿后鼻孔上1.5 cm找到蝶竇開(kāi)口(sphenoid ostium，SO)，切除右側(cè)中鼻甲，制作鼻中隔帶蒂黏膜瓣。(2)蝶竇階段：充分顯露蝶竇前壁的骨性結(jié)構(gòu)，用磨鉆磨除骨質(zhì)，磨除蝶竇間隔，充分暴露兩側(cè)視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩(opto-carotid recess，OCR)、斜坡隱窩、視神經(jīng)管隆起(optic protuberance，OP)、鞍結(jié)節(jié)(tuberculum sellae，TS)、蝶骨平臺(tái)、鞍底(sellar floor，SF)；隨后用磨鉆及咬骨鉗打開(kāi)鞍底、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)骨質(zhì)，兩側(cè)達(dá)左右海綿竇，下界到下海綿間竇，打開(kāi)1.5～2.5 cm2的骨窗，上界暴露到蝶骨平臺(tái)腦膜；電凝并離斷上海綿間竇，亦可用流體明膠對(duì)海綿間竇止血[1]。(3)腫瘤切除階段：電凝切除腫瘤基底硬腦膜，用尖刀“Y”字切開(kāi)硬膜，顯露腫瘤，在腫瘤包膜和蛛網(wǎng)膜間隙之間銳性分離腫瘤邊界；對(duì)腫瘤侵犯視神經(jīng)管的需要打開(kāi)視神經(jīng)管硬腦膜，分塊切除腫瘤，必要時(shí)使用CUSA瘤內(nèi)減壓后再逐步切除剩余腫瘤；安全暴露保護(hù)視垂體柄及神經(jīng)、垂體上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，如有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血，電凝并離斷腫瘤供血?jiǎng)用}；必要時(shí)再用30°鏡觀察瘤周結(jié)構(gòu)，探查剝離視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)殘留的腫瘤；加長(zhǎng)沖洗管抵近反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。(4)鞍底重建階段：早期采用鞍內(nèi)脂肪或明膠海綿支撐，由于可能出現(xiàn)視神經(jīng)受壓迫導(dǎo)致視力下降，后期已擯棄，以人工腦膜補(bǔ)片(DuraGen)、自體闊筋膜、帶蒂粘膜瓣共3層進(jìn)行顱底重建；碘仿紗條(4例)或球囊(2例)支撐重建結(jié)構(gòu)(碘仿紗條有可能引起嗅覺(jué)障礙但能夠達(dá)到均勻支撐；球囊支撐強(qiáng)度高，但存在漏氣或壓迫黏膜瓣壞死可能)；碘仿紗條填充鼻腔但要留出后鼻孔及總鼻道下部便于患者通氣(圖1A-D)。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡眶上外側(cè)入路 手術(shù)入路側(cè)別選擇視力視野障礙重和腫瘤的主體部位一側(cè)。患者取平臥位，頭部高于心臟平面以促進(jìn)靜脈回流減少出血，根據(jù)病變位置適度傾斜調(diào)整。以顴骨為最高點(diǎn)，做額顳部耳前顴弓上2 cm弧形切口；保護(hù)面神經(jīng)顳支，拉鉤將皮瓣?duì)坷蛑裂劭艉皖~骨顴突牽拉。使用銑刀銑下約3.5 cm×3.5 cm骨瓣(以角突為標(biāo)記，角突內(nèi)側(cè)占2/3，外側(cè)1/3，骨瓣盡量平前顱底)；弧形切開(kāi)硬腦膜向前翻開(kāi)牽引。甘露醇靜脈滴注、過(guò)度換氣降低顱內(nèi)壓；置入神經(jīng)內(nèi)鏡，鏡下打開(kāi)側(cè)裂池釋放腦脊液，腦壓下降后進(jìn)一步解剖頸動(dòng)脈池釋放腦脊液，直致腦組織塌陷有足夠操作空間。無(wú)需牽開(kāi)器牽拉腦組織，用橡膠手套手指部分裁剪皮片保護(hù)腦表面。貼顱底電凝離斷腦膜瘤與硬腦膜附著處，離斷基底后分塊切除腫瘤減壓，腫瘤和蛛網(wǎng)膜間銳性分離，最后處理腫瘤基底硬膜；止血后關(guān)顱(圖2A-F)。

1.3 手術(shù)效果評(píng)判及術(shù)后隨訪 腫瘤切除效果用腦膜瘤切除程度Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判。術(shù)后，觀察患者的癥狀改善狀況及并發(fā)癥，復(fù)查頭部MRI；了解患者的生活自理能力。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 經(jīng)鼻蝶入路組6例患者的腫瘤均達(dá)到Simpson Ⅰ 級(jí)切除；經(jīng)顱入路組患者中，1例患者達(dá)到Simpson Ⅰ 級(jí)切除，其余7例患者為Simpson Ⅱ級(jí)切除(圖1G、H，圖2I、J)。患者術(shù)后隨訪時(shí)間為3～37個(gè)月，平均(17.5±9.8)個(gè)月。隨訪期間，所有患者均完全生活自理；復(fù)查頭部MRI未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。除經(jīng)鼻入路組1例患者外，兩組其余患者的視力下降、頭痛或視力下降合并頭痛癥狀均較術(shù)前改善。

2.2 并發(fā)癥及處理 經(jīng)鼻入路組患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降加重者1例、嗅覺(jué)減退1例、鼻竇炎1例。經(jīng)顱入路組患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染(發(fā)熱、腦脊液白細(xì)胞升高)者1例。兩組患者圍術(shù)期均無(wú)發(fā)生術(shù)區(qū)出血、腦脊液漏等其他并發(fā)癥。

3 討 論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤起源于鞍結(jié)節(jié)，與蝶骨平臺(tái)、前床突及鞍隔等解剖結(jié)構(gòu)毗鄰，與大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈復(fù)合體、視交叉、視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈等關(guān)系密切，解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜[3,9-10]，給手術(shù)全切除腫瘤增加了許多困難。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，顯微神經(jīng)外科經(jīng)顱切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤已經(jīng)取得令人滿意的手術(shù)效果，主要體現(xiàn)在較高的腫瘤全切率和視神經(jīng)/視交叉功能保護(hù)和改善方面；至此顯微外科經(jīng)顱手術(shù)已被視為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式[1-3,9]。近年來(lái)，由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷快速發(fā)展，不少神經(jīng)外科學(xué)者將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除[1,5,11]。與此同時(shí)，部分學(xué)者開(kāi)始嘗試?yán)萌窠?jīng)內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助下的經(jīng)顱入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤[7-8]。然而，對(duì)于內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路和內(nèi)鏡經(jīng)顱入路的選擇、顯微手術(shù)經(jīng)顱和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻或經(jīng)顱手術(shù)的選擇仍然存在較大爭(zhēng)議，對(duì)于各種手術(shù)方式適應(yīng)證的把握也意見(jiàn)不統(tǒng)一[1,3,6]。近年來(lái)，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科亦將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除，下面將結(jié)合已有的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步探討內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路和內(nèi)鏡經(jīng)顱入路(即眶上外側(cè)入路)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)。

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路 自神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于切除垂體病變以來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡已被廣泛應(yīng)用于鞍區(qū)和鞍上區(qū)病變的切除[1,12-15]。近年來(lái)，報(bào)道的內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)切除效果亦可與傳統(tǒng)的顯微經(jīng)顱手術(shù)方式媲美[1,3,11]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)優(yōu)勢(shì)是將顱底深部腫瘤經(jīng)鼻入路轉(zhuǎn)變成凸面腫瘤，避免腦組織的牽拉，便于視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等神經(jīng)血管的保護(hù)[5,11,16]。文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路和顯微鏡經(jīng)顱切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)治療效果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者的腫瘤全切除率無(wú)明顯差異，但內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路對(duì)患者的視力保護(hù)和改善較好[11]。此外，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路簡(jiǎn)單，患者術(shù)后恢復(fù)快。同時(shí)入路過(guò)程即去除了腫瘤累及的顱骨和硬腦膜，增加了鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的Simpson Ⅰ級(jí)切除可能[2,5]，并且容易處理侵犯視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤。

然而該入路的腦脊液漏發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道為3%～62%[6,11,17]。因此防止腦脊液漏是經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)難點(diǎn)，這也要求顱底重建必須可靠[17-18]。術(shù)中骨窗范圍依據(jù)腫瘤的大小、前后界及腫瘤的基底范圍來(lái)確定，顱底暴露范圍過(guò)大，會(huì)增加顱底重建難度，增加腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)。選擇適用該入路的病例，采用本研究前面提到的顱底重建方法，腦脊液漏的發(fā)生率可明顯降低。但是，經(jīng)鼻蝶入路鼻腔損傷后，鼻腔不適感及嗅覺(jué)減退也是該入路不容忽視的問(wèn)題[13-14]。此外，腫瘤體積較大時(shí)，尤其是腫瘤累及視神經(jīng)管以遠(yuǎn)或視神經(jīng)外側(cè)、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、侵及海綿竇等，該入路處理腫瘤受限，尤其是腫瘤左右兩個(gè)邊界區(qū)域，可能會(huì)有術(shù)后腫瘤殘留[5-6]。另外對(duì)于腦膜尾征的處理可能需要的更大顱底骨窗形成，相應(yīng)地增加了手術(shù)入路并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顱眶上外側(cè)入路 經(jīng)顱顯微手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤已被證實(shí)是一種可靠的手術(shù)治療方式，顯微鏡下經(jīng)顱手術(shù)視野開(kāi)闊、立體感強(qiáng)，處理腫瘤邊界及出血更靈活[2-3,6]。常用的手術(shù)入路包括額下縱裂入路[19]、翼點(diǎn)入路[9]、眶上鎖孔入路以及眶上外側(cè)入路[7-8]。翼點(diǎn)入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤已是一種成熟的手術(shù)入路方式。但術(shù)中對(duì)腦組織牽拉較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后患者恢復(fù)較慢。經(jīng)額下縱裂入路可清晰顯示鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的位置，但需牽拉腦組織及切斷矢狀竇，有損傷嗅神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)向后生長(zhǎng)的腫瘤顯露不夠充分[13,19]。經(jīng)眶上鎖孔入路被認(rèn)為是一種創(chuàng)傷小的手術(shù)入路，但手術(shù)視野有限，特別是腫瘤較大、向后生長(zhǎng)時(shí)，同時(shí)手術(shù)切口可能影響患者美觀[8]。

經(jīng)顱眶上外側(cè)入路是額下入路與翼點(diǎn)入路的結(jié)合，被認(rèn)為是改良的翼點(diǎn)入路[4,9,20-21]，切口及骨瓣均比額下入路小、顳肌損傷輕、不必開(kāi)放額竇、方便從側(cè)裂池充分釋放腦脊液，該入路視野寬，增加手術(shù)空間，無(wú)需過(guò)多牽拉腦組織，能較好暴露腫瘤基底、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈。在神經(jīng)內(nèi)鏡下，能更好地觀察腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對(duì)于腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)和侵入一側(cè)海綿竇上部的腫瘤，或腫瘤較大，正常蛛網(wǎng)膜界面破壞，眶上外側(cè)入路能更好地暴露及切除腫瘤[21-22]。相對(duì)于傳統(tǒng)的顯微經(jīng)顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顱手術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)鏡能提供近距和廣角的手術(shù)視野，能夠更好地觀察腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，彌補(bǔ)顯微鏡的盲區(qū)，避免術(shù)后腫瘤殘余[7-8]。因此有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于傳統(tǒng)的顯微手術(shù)，用以輔助觀察和切除殘余腫瘤[7]。由于經(jīng)歷了內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)訓(xùn)練和發(fā)展[12]，本研究已將內(nèi)鏡技術(shù)全程應(yīng)用于經(jīng)顱入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。

相對(duì)于經(jīng)鼻蝶入路，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顱入路術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率低是此入路的另一優(yōu)點(diǎn)[3,6,17]。目前，對(duì)內(nèi)鏡下經(jīng)顱眶上外側(cè)入路與經(jīng)鼻蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的選擇無(wú)明確統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證[1,3,6]。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，可根據(jù)腫瘤大小，腫瘤與神經(jīng)、血管的關(guān)系，是否偏向一側(cè)，以及患者意愿決定選擇經(jīng)鼻入路或經(jīng)顱入路[3,10,22]。適用內(nèi)鏡經(jīng)顱手術(shù)的有以下幾點(diǎn)：(1)腫瘤在鞍前、前顱底生長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，腫瘤偏向一側(cè)；(2)最大直徑大于3 cm；(3)腫瘤包裹頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，有頸內(nèi)動(dòng)脈供血。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路和經(jīng)顱內(nèi)鏡眶上外側(cè)入路是手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤有效的手術(shù)方式。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)于處理侵犯視神經(jīng)管的腫瘤有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；但針對(duì)腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)需要掌握嚴(yán)格的顱底重建技術(shù)。內(nèi)鏡經(jīng)顱眶上外側(cè)入路手術(shù)視野暴露廣，彌補(bǔ)了經(jīng)鼻蝶入路對(duì)于腫瘤較大以及腫瘤向頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)方生長(zhǎng)，甚至包繞頸內(nèi)動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈復(fù)合體的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除困難的缺點(diǎn)。