紀(jì)朋成，劉納文，唐 碩，孫祎夢(mèng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300192）

“角藥”是以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥性味、七情為原則，3味中藥聯(lián)合使用、配伍組成，三足鼎立，互為犄角[1]，通過(guò)相互輔助與制約，以達(dá)減毒增效之意?！敖撬帯苯橛趯?duì)藥與方劑之間，是中藥與方劑連接的橋梁，其配伍需根據(jù)一定的病因、病機(jī)，滿足一定的條件[2]，即相須相畏、相反相成、協(xié)同相輔三中之二方可。較單味藥和藥對(duì)而言，組方復(fù)雜且靈活多變，范圍廣泛，意義深遠(yuǎn)。

《道德經(jīng)·第四十二章》云：“道生一、一生二、二生三、三生萬(wàn)物?！睘椤敖撬帯钡男纬商峁┝苏軐W(xué)理論基礎(chǔ)[3]。中藥四氣五味、升降浮沉和引經(jīng)歸經(jīng)等理論，為“角藥”的形成提供了中醫(yī)理論基礎(chǔ)。現(xiàn)有醫(yī)學(xué)古籍中，角藥最早運(yùn)用于《傷寒雜病論》，張仲景首創(chuàng)角藥雛形，為角藥理論的形成與發(fā)展作出了巨大的貢獻(xiàn)[4]。

作為“眾方之祖”的《傷寒雜病論》蘊(yùn)含著大量角藥的配伍應(yīng)用，深入學(xué)習(xí)、分析這些配伍能夠拓寬組方用藥的思路，使經(jīng)方靈活運(yùn)用于臨床。筆者試以茯苓為例，嘗試探討張仲景組方中角藥的運(yùn)用。

茯苓，滲利水濕之上品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)解讀50味·上品（30味）》言：“主胸脅逆氣……久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。”[5]因其性平淡，補(bǔ)而不膩，利而不峻，祛邪又兼扶正，故與他藥相伍，無(wú)論性味如何，均可發(fā)揮其功效?，F(xiàn)代研究證實(shí)，茯苓具有利尿、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、保肝、抗病毒、抗炎等藥理作用[6]?！秱s病論》中運(yùn)用茯苓共33方，以茯苓命名者涉及18方。筆者對(duì)經(jīng)方中茯苓角藥的配伍運(yùn)用進(jìn)行了詳細(xì)的梳理與分析，以便探尋仲景組方用藥之精髓。

1 獨(dú)立成方之“角藥”

由3味中藥組成的方劑與“角藥”在形式結(jié)構(gòu)上相一致，即此類方劑自身為某一角藥的具體應(yīng)用。現(xiàn)總結(jié)如表1。

“茯苓、杏仁、甘草”角藥中茯苓為君，逐中焦之水，平上沖之氣；苦杏仁為臣作用于上焦，《藥征·卷下》言其“主治胸間停水”，《神農(nóng)本草經(jīng)疏·果部三品》[7]謂其有“潤(rùn)利”之功，“散滯”之效，與茯苓配伍，相使為用，肺脾之氣同調(diào)，通利上中兩焦；甘草為使，助茯苓健脾以行水，助苦杏仁降逆氣而緩胸中之痛，兩兩協(xié)同，相互輔助。

“茯苓、半夏、生姜”角藥中茯苓引水下行、定眩悸；半夏辛溫，降逆祛痰除痞結(jié)；生姜通陽(yáng)開(kāi)結(jié)、溫肺脾胃之寒，絕生痰之源，兩藥相須為用，溫化水飲，降逆止嘔，且生姜制半夏之毒，取相畏之意；茯苓得生姜溫胃止嘔利水，得半夏除痞散結(jié)祛痰；三藥相使相須，協(xié)同相輔，使水飲去，胃陽(yáng)復(fù)，則嘔自止、眩悸自除。若加厚樸、蘇葉便為半夏厚樸湯，其辛開(kāi)苦降，行氣化痰以散結(jié)，臨床主要治療痰氣郁結(jié)所致的梅核氣。

“茯苓、豬苓、白術(shù)”角藥中茯苓健脾利濕；豬苓性味甘平，入肺、脾經(jīng)，通調(diào)水道、扶助脾土；白術(shù)，歸脾、胃兩經(jīng)，甘溫苦燥，補(bǔ)中氣，化胃脾水飲；三藥相須為用，重在健脾，《金匱要略心典·嘔吐噦下利病脈證治第十七》認(rèn)為本方關(guān)鍵在于“崇土”以制水。

2 方劑中主要作用之“角藥”

此類角藥占據(jù)方劑的主導(dǎo)位置，其功用與方劑的主要功用相一致，舍此則不能構(gòu)成本方?，F(xiàn)總結(jié)如表2。

“茯苓、豬苓、澤瀉”角藥中二苓甘淡，利水祛濕；豬苓善利上焦；茯苓善利中焦；澤瀉甘淡、性寒，導(dǎo)熱下行，善利下焦。《醫(yī)方考·傷寒門第二》謂豬苓“質(zhì)枯輕清之象”、茯苓“中宮之性”、澤瀉“潤(rùn)下之性”[8]，茯苓得豬苓，健脾利肺；茯苓得澤瀉，健脾泄腎；三藥相須相輔，通利三焦，泄利全身水濕。若加桂枝、白術(shù)，則為五苓散，溫陽(yáng)化氣利水；加滑石、阿膠則為豬苓湯，妙在其利水、養(yǎng)陰、清熱，而無(wú)傷津、滋膩、留寒之弊；五苓散加茵陳蒿則為茵陳五苓散，對(duì)濕熱黃疸濕較重者，療效甚佳。

“茯苓、桂枝、甘草”角藥中茯苓甘淡，既利水消陰、絕水濕之源，又寧心止悸，為核心之藥；桂枝溫陽(yáng)化氣，降沖逆，益心以制水；《得配本草·卷七》認(rèn)為桂枝得茯苓“御水氣之上犯以保心”，可平?jīng)_降逆、寧心定悸；甘草助茯苓祛濕益脾，助桂枝降沖逆，扶心陽(yáng)，為“升陽(yáng)化氣之良劑”[9]。經(jīng)方中運(yùn)用其較多，現(xiàn)總結(jié)如表3。

“茯苓、人參、白術(shù)”角藥中茯苓健脾祛濕；人參善補(bǔ)“元?dú)狻?、生津止渴，為“補(bǔ)虛第一要藥”，白術(shù)善補(bǔ)“母氣”、燥濕利水，兩藥合用，補(bǔ)全身之氣；茯苓合白術(shù)，燥濕力著；茯苓合人參，補(bǔ)益筋骨、益氣化陰[10]。三藥合用利不傷正、補(bǔ)不壅滯，相須相助、協(xié)同相輔。若加附子、芍藥，則為附子湯，扶陽(yáng)固本、利水消陰。薯蕷丸、侯氏黑散等方均以此3味作為補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血要藥，再分別配以疏肝、溫陽(yáng)、活血等藥以治虛實(shí)夾雜之證。

“茯苓、附子、白芍”角藥中茯苓利水消腫；附子大辛大熱，為回陽(yáng)救逆、溫經(jīng)止痛之“圣藥”，溫元陽(yáng)化寒濕；白芍養(yǎng)血和營(yíng)、斂陰柔肝；附子、白芍同用收斂元陽(yáng)，歸根于陰；茯苓、附子溫燥，白芍喜靜善收斂，三藥陰陽(yáng)相濟(jì)、剛?cè)岵⒂?，相反相成[15]。若加生姜、白術(shù)，則為真武湯；加人參、白術(shù)，為附子湯；兩方均治少陰陽(yáng)虛證，但組成有生姜和人參之別，真武湯用生姜旨在溫散水氣止眩悸，附子湯重用人參，加大附子、白術(shù)的劑量，旨在補(bǔ)一身之陽(yáng)氣以散寒痹[16]。

表1 獨(dú)立成方“角藥”Tab.1 Independent prescription“angle medicines”

“茯苓、白術(shù)、白芍”角藥中茯苓、白術(shù)益氣散精、補(bǔ)脾利水；白芍益陰、利小便，茯苓得白芍，利小便而不傷陰；白術(shù)、茯苓偏溫燥，白芍偏苦寒，三藥相須相使、寒熱并用、相反相成。佐以甘草助芍藥化陰緩?fù)?，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，組成桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，水濕困脾為關(guān)鍵病機(jī)[17]，故用此3味健脾利水、宣通氣化，使小便通利，水飲得去，陽(yáng)氣外達(dá)，則病自愈。

“茯苓、附子、干姜”角藥，附子、干姜辛熱，相須為用，回陽(yáng)救逆；茯苓寧心除煩，《名醫(yī)別錄·卷第一》言其可“長(zhǎng)陰”，合姜附以通陽(yáng)氣。若加甘草、人參則為茯苓四逆湯，方中茯苓為君協(xié)人參可益陰安精神[18]，姜附合甘草以化陽(yáng)；張仲景用茯苓大多用其滲利水濕，惟本方不同，用其益陰安神之效[19]。

“茯苓、龍骨、牡蠣”角藥中茯苓祛痰寧心；龍骨、牡蠣相須為用，鎮(zhèn)心安神、定驚除煩，《神農(nóng)本草經(jīng)讀·上經(jīng)》認(rèn)為兩藥合用祛痰療效顯著，贊其為“治痰神品”；茯苓與龍骨牡蠣同用，相輔相成，用藥巧妙，一則可寧心定驚，再者健脾祛痰、通利三焦，使邪熱從小便去。

3 方劑中次要作用之“角藥”

此類角藥在方劑中處于次要位置，起著輔佐主藥的作用?，F(xiàn)總結(jié)如表4。

“茯苓、澤瀉、牡丹皮”角藥為八味腎氣丸之輔藥，茯苓善瀉脾水，助山藥健脾又防其壅滯之弊；澤瀉善瀉腎水，瀉干地黃之滋膩；牡丹皮涼血散瘀，善泄相火以制山茱萸溫澀之性；茯苓、澤瀉相須而用，利脾陰、瀉腎水；茯苓、澤瀉與牡丹皮相伍，相使為用，共瀉肝、脾、腎；此3味寓補(bǔ)于瀉，佐“三補(bǔ)”以制純補(bǔ)留邪之患。

“茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸”角藥為當(dāng)歸芍藥散之輔藥。方中茯苓甘淡滲濕，助芍藥、澤瀉通利小便；當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)性溫，潤(rùn)則補(bǔ)血之虛，溫則通血之滯，助白芍養(yǎng)血柔肝，助川芎行血祛瘀；白術(shù)甘溫益脾，補(bǔ)氣燥濕，得茯苓祛濕力強(qiáng)，得當(dāng)歸氣血相配，氣得血?jiǎng)t生，血得氣則長(zhǎng)，而茯苓得當(dāng)歸，益心養(yǎng)血以安心神，三藥相須為用，協(xié)同相輔，相反相成[15]，共構(gòu)本方之佐使。

“茯苓、白術(shù)、甘草”角藥為麻黃升麻湯之輔藥。茯苓健脾利水，白術(shù)益脾燥濕，甘草益氣利水；茯苓得白術(shù)，健脾燥濕；茯苓得甘草，利水安中；白術(shù)得甘草，健脾安中；三藥相須為用，相輔相成，共奏運(yùn)脾益氣安中之效。方中用少量茯苓、白術(shù)、甘草，為通上下寒熱之用。

表3 含茯苓“角藥”的苓桂劑Tab.3 Prescription containing Poria cocos and cassia twig involved in Poria cocos“angle medicines”

表4 方劑中起次要作用的“角藥”Tab.4 “angle medicines”playing a secondary role in prescription

4 聯(lián)合應(yīng)用之“角藥”

在臨床上，為了適應(yīng)復(fù)雜病情的需要，常多組角藥同時(shí)應(yīng)用來(lái)治療相關(guān)疾病，以達(dá)到減毒增效的目的。現(xiàn)總結(jié)如表5。

表5 方劑中多組“角藥”聯(lián)合運(yùn)用Tab.5 Combination of multiple groups of“angle medicines”in prescription

5 結(jié)語(yǔ)

張仲景根據(jù)特定的病因、病機(jī)將茯苓分別配以溫陽(yáng)、益氣、補(bǔ)血、斂陰等藥共組茯苓角藥，形成三足鼎立之勢(shì)，多用于治療痰濕引起的虛實(shí)夾雜之證，在經(jīng)方中分別起到獨(dú)立成方、主導(dǎo)、次要或輔助、聯(lián)合應(yīng)用的作用。角藥是臨床組方的具體形式，除了茯苓角藥，《傷寒雜病論》還有著大量其他角藥的配伍與運(yùn)用，極大地促進(jìn)了后世醫(yī)家新角藥的創(chuàng)立，如宋代陳自明在《婦人大全良方·產(chǎn)后腰痛方論第二》中運(yùn)用丹參、芍藥、地黃角藥治療婦人產(chǎn)后血虛之病[24]；“補(bǔ)土派”李杲創(chuàng)立了甘溫除大熱的黃芪、人參、炙甘草角藥；元代危亦林創(chuàng)立名方“玉屏風(fēng)散”即黃芪、白術(shù)、防風(fēng)角藥，治療表虛不固之自汗；明代張景岳在《婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》中運(yùn)用當(dāng)歸、牛膝、肉桂角藥治療婦人經(jīng)行、產(chǎn)后腹痛等癥；清代葉天士創(chuàng)立生地、玄參、麥門冬角藥治療陰液虧虛之陽(yáng)明溫病[25]；現(xiàn)代名家周仲瑛[26]運(yùn)用天花粉、炙黃精、川百合等角藥治療肺癌；國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授[27]運(yùn)用茯苓、薏苡仁、龍眼肉等角藥治療肝硬化。因此，全面思考與剖析張仲景運(yùn)用角藥的特點(diǎn)，發(fā)掘其潛在的規(guī)律，對(duì)各類疾病的治療有著積極的指導(dǎo)作用。