趙 佳，王 旭，高樹(shù)明，李 琳，高 杉，李春潔，于春泉

（1.天津市胸科醫(yī)院，天津 300222；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AHD）系人體冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化造成血管管腔狹窄、閉塞，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血缺氧甚至壞死的一類心臟疾病，簡(jiǎn)稱冠心?。–HD）[1]。隨著社會(huì)進(jìn)步及人民生活水平的日益提高，CHD的發(fā)病率、病死率均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，越來(lái)越多的研究表明，中醫(yī)藥在防治CHD及其并發(fā)癥方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[2]。通過(guò)對(duì)CHD的中醫(yī)證候及復(fù)方臨床觀察研究，可進(jìn)一步改善中醫(yī)中藥治療CHD的臨床療效。從中醫(yī)證候?qū)W角度分析CHD是多證素相關(guān)的疾病，但與痰濁、瘀血明確相關(guān)，臨床痰瘀互結(jié)證較為常見(jiàn)[3]。

本研究采用課題組先期在繼承CHD痰瘀互結(jié)證相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、研究論著、典型病例、專著文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)德?tīng)柗品ê蛯哟畏治鰧＜易稍冄兄贫傻摹豆谛牟√叼龌ソY(jié)證中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表》，同時(shí)以健康人及與痰瘀互結(jié)證辨識(shí)度較高的氣陰兩虛證CHD患者作為對(duì)照，在全國(guó)7家臨床研究中心開(kāi)展“多中心、小樣本、精細(xì)化”臨床研究，以期更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)辨識(shí)冠心病痰瘀互結(jié)證，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 124例受試者分別為2016年4月——2017年4月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、天津市南開(kāi)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的患者或體檢人群，因未完成訪視脫失7例，最終納入受試者117例，其中冠心病痰瘀互結(jié)證患者38例，男31例，女7例，平均年齡（57.53±5.38）歲，平均病程（48.08±42.47）月；冠心病氣陰兩虛證患者39例，其中男31例，女8例，平均年齡（55.80±6.93）歲，平均病程（52.78±53.67）月；健康人40例，男 21例，女 19例，平均年齡（43.97±8.17）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、觀察中止標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及合并用藥規(guī)定 本課題組根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）修訂版制定的有關(guān)CHD心絞痛診斷指南，并參考“2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”[4]，制定了CHD穩(wěn)定性心絞痛患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。CHD穩(wěn)定性心絞痛患者診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、觀察中止標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及合并用藥規(guī)定等，詳見(jiàn)本課題組既往研究[5]。

1.3 CHD穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證候評(píng)價(jià)指標(biāo) 《冠心病痰瘀互結(jié)證中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表》共分為胸悶、胸痛、身重、口黏膩、口唇青紫、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)青紫、苔膩、脈滑、脈弦、脈澀13個(gè)條目，根據(jù)癥狀的輕重程度將胸悶、胸痛、身重、口黏膩、口唇青紫、面色晦暗6個(gè)條目分為無(wú)、很輕、輕、中、重5個(gè)等級(jí)，其中無(wú)計(jì)1分、很輕計(jì)3分、輕計(jì)5分、中計(jì)7分、重計(jì)9分，舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)青紫、苔膩、脈滑、脈弦、脈澀7個(gè)條目分為有或無(wú)兩種選項(xiàng)。

CHD患者評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)為第0、4、8、12周，健康人為第0周。

1.4 倫理學(xué)審查 本課題已通過(guò)天津中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)審查，倫理審查批件號(hào)為T(mén)JUTCMEC20150001。

1.5 臨床注冊(cè) 本課題分別在中國(guó)及美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心完成注冊(cè)，注冊(cè)單位系天津中醫(yī)藥大學(xué)，國(guó)外注冊(cè)號(hào)為NCT02526381，國(guó)內(nèi)注冊(cè)號(hào)為ChiCTR-OOC-15006765。

1.6 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析 使用EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)雙人雙錄入數(shù)據(jù)，由培訓(xùn)合格的兩名專業(yè)人員分別將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。將根據(jù)研究?jī)?nèi)容編寫(xiě)數(shù)據(jù)錄入指南，并在數(shù)據(jù)錄入前，對(duì)數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行專門(mén)的錄入培訓(xùn)。數(shù)據(jù)錄入人員根據(jù)錄入指南進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，重復(fù)測(cè)量計(jì)數(shù)資料的比較采用廣義估計(jì)方程，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。0、8周兩個(gè)時(shí)點(diǎn)冠心病痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證患者的中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表分別進(jìn)行聚類分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 《冠心病痰瘀互結(jié)證中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表》比較結(jié)果 入組時(shí)，CHD痰瘀互結(jié)證與氣陰兩虛證患者與健康人比較，各項(xiàng)評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），痰瘀互結(jié)證患者口黏膩、口唇青紫、面色晦暗評(píng)分及舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑（瘀點(diǎn)）、舌下脈絡(luò)青紫、苔膩、脈滑情況高于氣陰兩虛證患者（P＜0.01）。

痰瘀互結(jié)證患者服用丹蔞片4周后，各癥狀評(píng)分及舌下脈絡(luò)青紫情況較0周有所下降（P＜0.05或P＜0.01）；治療8周后，各癥狀評(píng)分及舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑（瘀點(diǎn)）、舌下脈絡(luò)青紫、苔膩情況較0、4周降低（P＜0.05或 P＜0.01）；第 12周隨訪，胸悶、面色晦暗評(píng)分較8周有下降趨勢(shì)（P＜0.05或P＜0.01）。

氣陰兩虛證患者各癥狀評(píng)分及舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)青紫、脈弦、脈澀情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05或P＜0.01）。服用通脈養(yǎng)心丸4周后，各癥狀評(píng)分較0周有所下降（P＜0.05或 P＜0.01）；治療 8周后，各癥狀評(píng)分及舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑（瘀點(diǎn)）、舌下脈絡(luò)青紫、苔膩情況較0周降低（P＜0.05或P＜0.01），其中胸悶、胸痛評(píng)分較4周呈下降趨勢(shì)（P＜0.01）；12周隨訪，胸悶評(píng)分與8周比較下降（P＜0.01）。結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

2.2 聚類分析結(jié)果 CHD痰瘀互結(jié)證患者0周時(shí)，胸悶、胸痛、身重、口黏膩、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、苔膩、脈滑可聚為一類，舌下脈絡(luò)青紫、脈弦、舌質(zhì)紫暗、脈澀、口唇青紫、面色晦暗聚為一類；8周時(shí)，苔膩、脈滑、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、身重、口黏膩聚為一類，脈澀、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)青紫、口唇青紫、面色晦暗、脈弦、胸悶、胸痛聚為一類。而冠心病氣陰兩虛證患者0周時(shí)，身重、胸悶、胸痛、口黏膩、口唇青紫、面色晦暗聚為一類，舌有瘀斑瘀點(diǎn)、脈滑、舌質(zhì)紫暗、脈澀、苔膩、舌下脈絡(luò)青紫、脈弦聚為一類；8周時(shí)，舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌質(zhì)紫暗、脈澀聚為一類，胸痛、胸悶、身重、口唇青紫、面色晦暗、苔膩、脈滑、口黏膩、舌下脈絡(luò)青紫、脈弦聚為一類。

結(jié)果提示心絞痛癥狀如胸悶、胸痛可聚為一類，但與其余癥狀聚類結(jié)果較分散無(wú)明顯規(guī)律，身重、口黏膩、苔膩、脈滑等痰證表現(xiàn)多聚為一類，口唇青紫、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)青紫等瘀證表現(xiàn)多聚為一類。見(jiàn)圖1。

表1 CHD痰瘀互結(jié)證中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表癥狀比較結(jié)果（±s）Tab.1 Comparing results of symptoms of traditional Chinese medicine syndrome evaluation scale of the phlegm and blood stasis syndrome（±s） 分

表1 CHD痰瘀互結(jié)證中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表癥狀比較結(jié)果（±s）Tab.1 Comparing results of symptoms of traditional Chinese medicine syndrome evaluation scale of the phlegm and blood stasis syndrome（±s） 分

注：同一組內(nèi)，與 0 周比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與 4 周比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與 8 周比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。同一時(shí)點(diǎn)，與健康人比較，▲▲P＜0.01；與氣陰兩虛證比較，○P＜0.05，○○P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 胸悶 胸痛健康人組 40 0周 1.00±0.00 1.00±0.00氣陰兩虛組 39 0周 5.00±2.25▲▲ 4.08±2.15▲▲4 周 3.87±2.04** 3.41±1.90**8 周 3.41±1.90**## 2.33±1.68**##12 周 2.54±1.55△△ 1.97±1.29痰瘀互結(jié)組 38 0周 4.26±2.20▲▲ 3.47±2.30▲▲4 周 3.37±1.67** 2.68±1.77**8 周 2.95±1.27** 1.89±1.45**##12 周 2.37±1.40△△ 1.89±1.45身重1.00±0.00 2.74±2.26▲▲2.28±2.03**○2.03±1.51**1.56±1.12○3.79±2.06▲▲3.11±1.54*○2.53±1.35**#2.32±1.42○口黏膩 口唇青紫 面色晦暗1.00±0.00 1.00±0.00 1.00±0.00 2.59±2.35▲▲ 3.26±1.85▲▲ 2.90±2.05▲▲1.87±1.64* 2.54±1.80** 2.23±1.75**1.67±0.96** 2.33±1.91** 2.13±1.77*1.51±0.89 2.18±1.64 1.92±1.58 5.00±1.92▲▲○○ 5.32±2.06▲▲○○ 4.58±2.09▲▲○○4.11±1.72**○○ 4.11±1.84**○○ 3.47±2.05**○○3.21±1.60**##○○ 3.16±1.82**## 2.95±2.05**#2.95±1.51○○ 2.95±1.77 2.47±1.96△

表2 CHD痰瘀互結(jié)證中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表舌脈情況比較結(jié)果Tab.2 Comparing results of tongue and pulse presentations of traditional Chinese medicine syndrome evaluation scale of the phlegm and blood stasis syndrome %

3 討論

近年間根據(jù)CHD的發(fā)病特點(diǎn)及治療原則常將其分為兩大類，即慢性冠脈病（CAD）和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）[6]，其中穩(wěn)定型心絞痛就是CAD最常見(jiàn)的類型之一[7]。穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)理論指導(dǎo)下多歸屬于“胸痹”“心痛”范疇，研究表明痰濁與血瘀是胸痹發(fā)生發(fā)展過(guò)程中重要的病理因素及病理產(chǎn)物。近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的變化，如大量攝入高脂肪類食物，加之運(yùn)動(dòng)量降低，加劇了機(jī)體的脂質(zhì)沉著、血脂升高及血細(xì)胞黏附，導(dǎo)致了痰濁與血瘀的發(fā)生發(fā)展，兩者相互搏結(jié)，發(fā)為痰瘀互結(jié)證，而這一病理過(guò)程正與CHD的發(fā)生發(fā)展相吻合[8]。已有研究表明，血脂異常直接參與了CHD的發(fā)病[9-10]，而痰瘀互結(jié)證亦是由高血脂癥發(fā)生、發(fā)展而來(lái)[11]，痰瘀互結(jié)可以對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，致使血管產(chǎn)生增厚乃至硬化，導(dǎo)致了CHD的發(fā)生。

丹蔞片是痰瘀同治的代表方，化裁于《金匱要略》中的“瓜蔞薤白白酒湯”，方中瓜蔞皮、薤白為君藥，丹參、川芎、赤芍、郁金為臣藥，佐以骨碎補(bǔ)、澤瀉、葛根，諸藥合用治療痰瘀互結(jié)所致胸痹心痛，具有益氣通陽(yáng)、化痰散結(jié)、活血化瘀的功效[12]。本研究冠心病痰瘀互結(jié)證患者服用丹蔞片后，量表學(xué)中各癥狀評(píng)分及部分舌脈狀況較治療前有所改善，在停藥4周后隨訪療效具有一定持續(xù)性，提示丹蔞片針對(duì)CHD患者痰濁及血瘀狀態(tài)具有一定療效。除此之外，0、8周的聚類結(jié)果提示本量表可初步區(qū)分患者的痰濁與血瘀狀態(tài)。CHD氣陰兩虛證患者服用通脈養(yǎng)心丸4、8周后，各癥狀評(píng)分有所改善，隨服藥時(shí)間延長(zhǎng)，部分舌脈情況也有一定程度減輕，停藥4周后隨訪癥狀未見(jiàn)反復(fù)。另外，0、8周聚類結(jié)果顯示部分癥狀呈現(xiàn)不典型聚類，提示可能與患者痰濁、血瘀狀態(tài)不明顯有關(guān)。同時(shí)，本課題研究結(jié)果表明，CHD患者與健康人3組在本量表各項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)存在一定程度差異，尤其在胸悶、胸痛等胸痹臨床常見(jiàn)癥差異較明顯，以CHD痰瘀互結(jié)證更加突出。

圖1 冠心病痰瘀互結(jié)證中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表聚類分析結(jié)果Fig.1 Cluster analysis results of traditional Chinese medicine syndrome evaluation scale of the phlegm and blood stasis syndrome

綜上，經(jīng)對(duì)證用藥治療后，通過(guò)量表評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)CHD穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證與氣陰兩虛證患者相關(guān)癥狀均有所改善，且不同證型的表現(xiàn)不同?！豆谛牟√叼龌ソY(jié)證中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表》可以為臨床初步評(píng)判CHD穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者痰、瘀程度提供參考。