劉 薇 蘇志燕 王 雪

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100730)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，以下簡(jiǎn)稱甲亢)伴延髓麻痹(bulbar palsy)臨床相對(duì)罕見, 急性病例可表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力，吞咽困難，發(fā)音障礙及復(fù)視，發(fā)病機(jī)制尚不明確，亞急性、慢性病例臨床報(bào)道更少?，F(xiàn)將1例復(fù)發(fā)甲亢合并亞急性慢性起病的延髓麻痹病例資料整理報(bào)告如下，希望借此提高內(nèi)分泌科臨床醫(yī)生對(duì)甲亢引起延髓麻痹這一臨床過程的重視，以利早期診斷，提高治療效果、減少不良預(yù)后的發(fā)生。

1 臨床資料

病史報(bào)告：患者男性，27歲。主因“甲亢復(fù)發(fā)2年，右眼活動(dòng)受限1年余”于2017年6月26日來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院門診就診。患者2014年7月于國(guó)外診斷為“甲亢”，口服抗甲狀腺藥物治療(不詳)，6個(gè)月后甲狀腺功能恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停藥。2015年9月甲亢復(fù)發(fā)，口服抗甲亢藥物治療(不詳)，2016月2月始口服賽治，2016年4月出現(xiàn)右眼活動(dòng)受限，左上眼瞼下垂，伴眼部異物感，間斷復(fù)視，偶心悸，無(wú)手顫，體質(zhì)量無(wú)改變。期間堅(jiān)持口服賽治，未聯(lián)合其他藥物。2017年6月外院疑似“甲狀腺相關(guān)性眼病”轉(zhuǎn)來本院就診，當(dāng)時(shí)癥狀同前無(wú)改善亦無(wú)明顯加重，口服賽治15 mg/d、10 mg/d交替治療。無(wú)其他輔助治療藥物，從未使用激素。

查體：神清，精神好，體溫36.3 ℃，呼吸20次/min，脈搏100次/min，血壓 (blood pressure,BP) 120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，未及明顯結(jié)節(jié)，血管雜音(±)。咽反射消失。右眼稍外突，眼球下視、內(nèi)收受限，仿格雷夫征(Von Graefe)、莫必斯征(Mobius)均陽(yáng)性，左上瞼下垂。雙肺呼吸音清，未聞啰音，心率(heart rate,HR) 100次/min，律齊，未聞明顯雜音。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。手顫陽(yáng)性，未見脛前黏液性水腫。

輔助檢查：甲狀腺功能8項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果為游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)5.25 pmol/L(3.5～6.5 pmol/L), 游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)16.31 pmol/L(11.5～22.7 pmol/L),促甲狀腺素(thyrotropin，thyroid-stimulating hormone,TSH)0.006 μIU/L(0.55～4.78 μIU/L), 甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody, TGA)13.81%(0～115%), 甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody, TPoAb)132.1%(0～40%), 促甲狀腺激素受體抗體 (thyroid stimulating hormone receptor antibody, TRAb)16.79(0～1.75)。生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果為血鉀K+4.3 mmol/L，空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)4.95 mmol/L，肌酐65.8 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13 U/L，總膽紅素11.2 mmol/L。血常規(guī)結(jié)果為白細(xì)胞8.20×109/L，余均正常。肝炎系列為陰性。頭顱磁共振成像未見明確異常。眼眶冠狀位+水平位電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，雙側(cè)眼眶未見異常，未見眼肌增粗(圖1)。核醫(yī)學(xué)眼眶顯像顯示雙側(cè)眼眶區(qū)域未見炎性反應(yīng)活動(dòng)期表現(xiàn)(圖2)。甲狀腺超聲顯示甲狀腺?gòu)浡∽?，血流豐富。骨密度正常。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：考慮重癥肌無(wú)力(眼肌型)，可予嗅吡斯的明治療。

病史補(bǔ)充：結(jié)合查體咽反射消失及眼眶CT無(wú)眼肌受累改變，臨床不支持甲狀腺相關(guān)性眼病。追問患者后補(bǔ)充病史：自2016年4月始間斷出現(xiàn)飲水嗆咳，需小口慢飲，癥狀持續(xù)，無(wú)明顯進(jìn)行性加重，無(wú)伴隨吞咽困難、咀嚼無(wú)力，無(wú)發(fā)聲障礙、言語(yǔ)困難。

診斷：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves’ Disease,以下簡(jiǎn)稱Graves病)，甲亢肌病，亞急性延髓麻痹，重癥肌無(wú)力(眼肌型)，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

圖1 眼眶CT圖像

圖2 眼眶奧曲肽顯像

治療：①低鹽低碘飲食(告知患者半流食，注意嗆咳引發(fā)誤吸及窒息的風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)飲水嗆咳需急診就診);②戒煙;③戴墨鏡;④每日1次賽治15 mg，10 mg交替；⑤每日兩次美托洛爾25 mg；⑥每日1次氨苯蝶啶50 mg；⑦每日3次溴吡斯的明 60 mg；⑧維生素B1、甲鈷胺、羥苯磺酸鈣營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)；⑨0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液250 mL+甲強(qiáng)龍500 mg，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，連續(xù)3 d；第四天起改用醋酸潑尼松每日1次40 mg;⑩輔助法莫替丁、吉法酯、鈣爾奇D、骨化三醇等保護(hù)胃黏膜及拮抗激素不良反應(yīng);向患者及家屬交代甲亢合并亞急性延髓麻痹的病情嚴(yán)重性及激素治療的不良反應(yīng)。

隨訪：患者在靜脈激素治療后改用口服激素40 mg/d 每月隨訪一次，維持三個(gè)月，此后仍每月隨訪1次，逐漸減少激素劑量，激素總療程半年停用。在激素沖擊治療1周后，自覺飲水嗆咳有改善，咽反射可見但仍較弱，眼球活動(dòng)度改善不著，維持口服激素治療并根據(jù)臨床癥狀改善情況逐漸減少激素用量，激素維持治療6個(gè)月后完全停用。隨訪過程中咽反射及眼球活動(dòng)受限逐漸改善，未出現(xiàn)明顯的激素不良反應(yīng)。至激素停用前眼球活動(dòng)基本正常，未再主訴飲水嗆咳。甲亢治療維持賽治口服，因患者已為復(fù)發(fā)病例，且隨訪過程中TRAb滴度一直較高并未能隨甲功正常而恢復(fù)正常，賽治截至目前仍低劑量維持。

2 討論

延髓麻痹主要表現(xiàn)為言語(yǔ)困難、發(fā)聲障礙、進(jìn)食困難。急性延髓麻痹主要見于腦卒中、急性延髓灰質(zhì)炎(腦干型)、急性根神經(jīng)炎、白喉等；亞急性慢性延髓麻痹常見于肌萎縮側(cè)索硬化(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病)、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、腦干腫瘤、重癥肌無(wú)力等[1]。甲亢并發(fā)急性延髓麻痹(亦稱急性甲亢肌病)[2]較罕見，病情進(jìn)展較快，表現(xiàn)為進(jìn)行性嚴(yán)重肌無(wú)力，患者在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)說話、吞咽困難，發(fā)音障礙,復(fù)視及四肢無(wú)力，表情淡漠、抑郁，也可并發(fā)甲亢危象，引起呼吸肌麻痹時(shí)可見呼吸困難、甚至呼吸衰竭，病勢(shì)兇險(xiǎn)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[3]。

國(guó)內(nèi)較早即有文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道甲亢合并急性延髓性麻痹誤診為腦血管病，經(jīng)抗甲亢治療后癥狀減輕。2011年國(guó)外報(bào)道1例52歲男性患者，伴嚴(yán)重吞咽困難、發(fā)音困難和誤吸病例，經(jīng)完善檢查后明確診斷為甲狀腺毒癥，抗甲亢治療6周癥狀明顯改善[6]。個(gè)案報(bào)道同時(shí)強(qiáng)調(diào)類似案例無(wú)特殊療法，多予對(duì)癥處理、高營(yíng)養(yǎng)飲食及支持治療，適當(dāng)血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥、補(bǔ)足熱量、預(yù)防感染等，必要時(shí)可行氣管切開，鼻飼。而甲亢(甲狀腺毒癥)伴亞急性、慢性起病的延髓麻痹則罕有報(bào)道。本文患者有明確的甲亢病史，為甲亢復(fù)發(fā)病歷，抗甲亢治療較為規(guī)律，首次患甲亢及治療過程中無(wú)延髓麻痹癥狀，停藥8月甲亢復(fù)發(fā)，二次治療用藥半年時(shí)出現(xiàn)眼部癥狀，以右眼活動(dòng)受限，左上眼瞼下垂為主訴，仔細(xì)追問后患者方告知伴程度較輕的飲水嗆咳，無(wú)口齒不清等其他延髓麻痹癥狀，就診時(shí)抗甲狀腺藥物尚為中等劑量，F(xiàn)T3、FT4維持正常。臨床特點(diǎn)為原發(fā)病控制尚可、積極對(duì)癥治療效果欠佳，進(jìn)展為甲亢并發(fā)急性延髓麻痹風(fēng)險(xiǎn)不除外，經(jīng)與患者充分溝通后啟用激素規(guī)律治療，此后癥狀逐漸緩解，抗甲狀腺治療藥物低劑量維持，觀察至目前延髓麻痹癥狀緩解，且未再?gòu)?fù)發(fā)，整體控制良好。

以往有研究[7]對(duì)Graves病患者神經(jīng)病變的病因進(jìn)行推斷：在一項(xiàng)關(guān)于30例Graves患者與50例正常人腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維及F波傳導(dǎo)速度的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，70%的Graves病患者存在神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，主要累及F波，由此推斷Graves病患者存在神經(jīng)病變，以近體端為著,病變性質(zhì)可能為神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。也有學(xué)者[2]認(rèn)為除高水平的甲狀腺激素對(duì)神經(jīng)組織的直接毒性外，Graves病引起繼發(fā)性維生素B1缺乏、導(dǎo)致糖氧化障礙也與甲亢并發(fā)延髓麻痹發(fā)病有關(guān)。此外免疫反應(yīng)也可能與Graves病并發(fā)腦損害有關(guān)。甲亢合并延髓麻痹防治方法是早期、規(guī)則治療原發(fā)病[4]。上述對(duì)甲亢合并延髓麻痹發(fā)病機(jī)制的推斷，更好解釋了本例患者激素治療有效的結(jié)論，更多的證據(jù)期待在日后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步積累。