韓 帥，馬俊霞，黃加國

（1.山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省濟(jì)南市第二婦幼保健院，山東 濟(jì)南 250000）

食管癌是一種常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率在所有腫瘤中分別位居第8位，死亡率在所有腫瘤中居第6位，在我國惡性腫瘤排名分別為第5位和第4位。多數(shù)老年患者就診時(shí)已是晚期，手術(shù)創(chuàng)傷大，預(yù)后差，如何發(fā)現(xiàn)老年人早期食管癌是一項(xiàng)重要意義的工作，本文旨在比較白光內(nèi)鏡，窄帶成像技術(shù)（NBI）、放大內(nèi)鏡（ME）、超聲內(nèi)鏡（EUS）以及將它們幾種方法聯(lián)合在食管早癌發(fā)現(xiàn)方面的價(jià)值及差異，進(jìn)而得出聯(lián)合應(yīng)用在早癌發(fā)現(xiàn)及浸潤深度判斷方面有無更好意義及臨床價(jià)值的結(jié)論。

1 對象及方法

1.1 一般資料

研究對象為山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心在2017年3月～2018年3月間門診內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)并經(jīng)病理確診的臨床資料完備食管病變患者，數(shù)量為40例。所有患者均在臨床上使用白光胃鏡進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)食管粘膜的可疑病變，包括食管粘膜的粗糙、出血、小結(jié)節(jié)、微小隆起以及糜爛癥狀。所有患者均經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已經(jīng)簽署知情同意書?；颊咧心行?0例，女性10例，患者年齡在60～71歲之間，平均年齡為（64.38±4.24）歲。

1.2 研究方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均有2 名兩名內(nèi)鏡診療技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采取隨機(jī)、雙盲法完成檢查。依次用白光、NBI+ME、碘染序貫觀察，白光采用巴黎分型，記錄觀察到的病變大體分型、邊界、判斷病變性質(zhì)及浸潤深度，最終以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行比較。重點(diǎn)比較白光、NBI、碘染及三種聯(lián)合對病變性質(zhì)判斷的陽性率、陽性預(yù)測值、陽性似然比、陰性率、陰性預(yù)測值、陰性似然比，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 參考標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 白光內(nèi)鏡下食道早癌分型：采用2002年巴黎分型（圖1），早期食管鱗癌內(nèi)鏡下可分為3種類型即0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型(平坦型)、0-Ⅲ型(凹陷型)。0-Ⅱ型又可分為0-Ⅱa型(淺表隆起型)、0-Ⅱb(完全平坦型)型和0-Ⅱc型(淺表凹陷型)。

圖1 食管癌巴黎分型

1.3.2 IPCL分型：對IPCL的觀察采用日本食道協(xié)會(huì)放大內(nèi)鏡下JES分型（圖2所示），既包含了血管形態(tài)又包括了AVA。

圖2 IPCL示意圖

1.3.3 碘染標(biāo)準(zhǔn)：Mori等依據(jù)顏色深淺將碘染的顯色模式分為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 18.0軟件將本次研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在病理確診的30患者中，白光診斷為癌的是23例，NBI+ME診斷28例，碘染診斷癌29例，而最終的病理證實(shí)為非癌的10患者中，白光內(nèi)鏡將其中的4例誤診為癌，僅有6例診為非癌，NBI+ME誤診3例，有7例診為非癌，碘染誤診率最低，僅有1例誤診為癌，診斷非癌9例，白光、NBI+ME及碘染色與三種聯(lián)合診斷癌陽性率進(jìn)行比較（x2=17.26，P=0.01），四種方法在診斷癌陽性率方面差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三種方法陽性率相互比較并分別與三者聯(lián)合進(jìn)行比較，三種聯(lián)合診斷陽性率與白光診斷癌陽性率進(jìn)行比較（x2=11.88，P=0.01），見表1，表2。

表1 不同方法檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

表2 不同方法診斷癌陽性率比較

3 典型病例分析（圖3）

圖3 食管粘膜內(nèi)癌（m2）

a（白光）：粘膜淡紅色，表面粗糙，距門齒30 cm散在片狀充血水腫；NBI觀察可見邊界不清的灶狀淺著色區(qū)域；b d（NBI+ME）：提示病變同周圍粘膜界限清晰，呈茶褐色，IPCL AB分型B1型，AVA＜0.5 mm；c（碘染）：全程散在斑片狀淺著色區(qū)域，距門齒25～30 cm為著；e（超聲內(nèi)鏡檢查）：小探頭內(nèi)鏡超聲提示病變部位粘膜-粘膜肌層；f（ESD）：剝離后創(chuàng)面。術(shù)后病理食管高分化鱗狀細(xì)胞癌，累及粘膜固有層（LPM/M2）。

4 討 論

早癌食管的定義是癌局限為粘膜層及粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而食管黏膜的輕度、中度和重度不典型增生由于存在惡變的可能，稱為食管癌前病變。近年來，隨著色素內(nèi)鏡(CE)、窄帶內(nèi)鏡（NBI）、放大內(nèi)鏡（ME）、高清內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡（EUS）等新內(nèi)鏡技術(shù)的開展，食道早癌的發(fā)現(xiàn)率明顯上升。診斷食管早癌后可為患者選擇內(nèi)鏡下切除等治療，5年生存率能夠高于90%。目前EMR和ESD是早期食管癌和癌前病變的微創(chuàng)、有效治療的主要手段，其遠(yuǎn)期療效與外科手術(shù)無明顯差異，但前者具有侵襲性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。但在我國，早癌的發(fā)現(xiàn)率并不高，除操作者因素，如觀察不仔細(xì)，對病變認(rèn)識(shí)不夠外，不能熟練掌握各種先進(jìn)內(nèi)鏡診療技術(shù)也起到一定的作用。國內(nèi)外不同的研究對各種內(nèi)鏡的效果評價(jià)不一，如何尋找一個(gè)有效發(fā)現(xiàn)早癌的方法是擺在內(nèi)鏡工作者面前的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。

對食管早癌患者可以對其實(shí)施常規(guī)白光內(nèi)鏡的診斷。在對患者進(jìn)行常規(guī)診斷完成后，若發(fā)現(xiàn)可疑病變可以再對其實(shí)施超聲內(nèi)鏡以及NBI內(nèi)鏡的診斷，這種方法能夠提升早期識(shí)別食管癌的能力。而在此基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行多點(diǎn)靶向的活檢，也可以明顯提升早期食管癌患者的檢出幾率，起到早發(fā)現(xiàn)和早治療的效果，這對提升患者生存率以及生活質(zhì)量，均有著極高的意義，研究表明，臨床診斷中，可聯(lián)合色素內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)（NBI）、放大內(nèi)鏡（ME），超聲內(nèi)鏡（EUS）等新興內(nèi)鏡技術(shù)，多種方法進(jìn)行診斷，可以使食道癌前病變及早癌的診斷率大大提高，對于減輕患者痛苦、改善食管癌愈合、減少醫(yī)藥支出等方面有重要意義。在目前對食管早癌患者實(shí)施臨床診斷的過程中值得推廣應(yīng)用。