金 童, 林福清, 潘 濤, 王紀(jì)鷹, 齊 慧, 王興鵬, 闞延鵬

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072)

盆腔癌痛是一種復(fù)雜的疼痛，可由多種原因引起，如：腫瘤的廣泛浸潤(rùn)與壓迫，手術(shù)對(duì)周?chē)M織及神經(jīng)的創(chuàng)傷，化放療對(duì)神經(jīng)末梢的損害等。隨著腫瘤的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)多種不同形式的疼痛，疼痛可呈針刺樣、痙攣性、壓榨性，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。針對(duì)盆腔癌痛的治療多種多樣[1]，臨床常采用藥物[2]、物理治療、神經(jīng)阻滯[3]等，療效往往不盡人意。對(duì)于經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后仍無(wú)法緩解疼痛，或者因嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)法口服止痛藥的患者，往往會(huì)選擇微創(chuàng)介入治療以緩解疼痛。本研究旨在對(duì)比上腹下叢毀損及上腹下叢聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)毀損對(duì)中晚期盆腔癌痛患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年4月至2018年9月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉疼痛科收治的中晚期盆腔癌痛患者中選取42例，男性20例，女性22例，年齡40～74歲，均為經(jīng)臨床、影像學(xué)及病理確診的盆腔癌癥患者，其中宮頸癌7例，左半結(jié)腸癌9例，右半結(jié)腸癌6例，卵巢癌8例，直腸癌12例，術(shù)后3個(gè)月至4年出現(xiàn)難治性頑固性劇痛，疼痛部位表現(xiàn)為下腹部和(或)腰骶部，疼痛性質(zhì)為脹痛、壓榨性、痙攣性，部分患者伴有不同程度的便秘及腹脹等癥狀。入院前每日口服嗎啡當(dāng)量80～320mg。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score, VAS)為6～10分。排除惡病質(zhì)，感染，凝血功能異常，截癱，廣泛的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，脊柱嚴(yán)重畸形或椎體轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重心、肺、肝功能受損等患者。實(shí)驗(yàn)方法已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，征得患者及家屬同意并簽字。采用隨機(jī)數(shù)字表法將42例患者隨機(jī)分為兩組，即：上腹下叢毀損組(SHGP組)、上腹下叢聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)毀損組(SHGP+GI組)，分別行上腹下叢毀損術(shù)和上腹下叢聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 SHGP組治療方法 患者俯臥位，腹下墊枕，通過(guò)超聲定位下確認(rèn)兩側(cè)髂脊及L4/5間隙水平，中線(xiàn)旁開(kāi)6～8cm，標(biāo)記皮膚。常規(guī)消毒鋪巾后于標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行局麻，逐層浸潤(rùn)。在超聲引導(dǎo)下用15cm穿刺針(22G)，針尖指向尾側(cè)，與冠狀面成30°，與矢狀面成45°，沿L5椎體邊緣間斷推進(jìn)，抵達(dá)L5椎體前緣1/3處，C臂機(jī)確認(rèn)位置，見(jiàn)圖1。有突破感后，阻力消失，回抽無(wú)血及腦脊液，注入造影劑碘海醇4mL，確認(rèn)針尖位置，不隨血管波動(dòng)而改變，再次回抽，無(wú)誤后注入1%利多卡因5mL，觀察10min?；颊呦赂共刻弁淳徑?，緩慢注入無(wú)水乙醇10mL，2min 推完，最后注入1mL 1%利多卡因。術(shù)畢，拔除穿刺針，患者俯臥3h。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d。

圖1 上腹下叢穿刺Fig.1 The sagittal plane of sacrum骶尾部矢狀面，示穿刺針位于L5椎體前緣1/3處

1.2.2 SHGP+GI組治療方法 上腹下叢穿刺如上；奇神經(jīng)節(jié)穿刺：于超聲定位下確定骶尾關(guān)節(jié)平面并標(biāo)記皮膚，常規(guī)消毒后局部麻醉。用10cm穿刺針自定位點(diǎn)垂直穿刺入皮膚，緩慢進(jìn)針2～3cm至骶尾關(guān)節(jié)前緣，可有突破感，并于C臂機(jī)下確認(rèn)針尖位于直腸后、尾骨前方，見(jiàn)圖2?；爻闊o(wú)血，注入1%利多卡因5mL，觀察10min，患者無(wú)特殊不適，注入無(wú)水乙醇5mL，最后注入1mL 1%利多卡因。術(shù)畢，拔除穿刺針。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d。

圖2 奇神經(jīng)節(jié)穿刺超聲及C臂機(jī)定位下骶尾關(guān)節(jié)及尾骨顯像Fig.2 The view of ganglia impar by ultrasound and C-arm fluoroscopyA：經(jīng)超聲奇神經(jīng)節(jié)顯影；B：經(jīng)C臂機(jī)奇神經(jīng)節(jié)穿刺顯像

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 VAS評(píng)分 采用加權(quán)計(jì)算方法，即疼痛減輕百分?jǐn)?shù)=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS× 100%。臨床治愈：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)≥75%；顯效：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)為50%～75%；有效：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)為25%～50%；無(wú)效：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)≤25%。

1.3.2 疼痛障礙指數(shù)(pain disability index, PDI) 評(píng)價(jià)功能障礙程度，總分70分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越重。

1.3.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，總分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4 口服嗎啡當(dāng)量情況 以上指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后1d、1周、1、3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

1.3.5 并發(fā)癥 評(píng)估兩組有無(wú)惡性低血壓，惡心、嘔吐、腹瀉、腰背部疼痛、休克、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

本研究中，42例患者成功穿刺，穿刺成功率100%；穿刺時(shí)間20～55min，平均(25±7) min；39例患者術(shù)后血壓降低，經(jīng)處理后緩解；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如頑固性低血壓、休克、心律失常等；每位患者術(shù)后均有不同程度的腰背部酸痛，其中26例對(duì)癥處理，其余未作處理，1～2d后疼痛自行消失。輕度腹瀉31例，2～3d后自行緩解；中度腹瀉1例，予對(duì)癥處理后緩解。隨訪(fǎng)期間患者均無(wú)嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2例患者于隨訪(fǎng)期間死亡，每組各1例。

2.2 疼痛、功能障礙和睡眠質(zhì)量改善情況

SHGP+GI組術(shù)后1周，臨床治愈13例，顯效8例，顯效率100%；術(shù)后3個(gè)月有2例患者因死亡未能隨訪(fǎng)至最后，與術(shù)前相比，術(shù)后1d，1周，1、3、6個(gè)月VAS(P=0.002，0.015，0.026，0.035，0.043)、PDI(P=0.004，0.013，0.032，0.038，0.047)，口服嗎啡當(dāng)量(P<0.01)較術(shù)前顯著降低。SHGP組術(shù)后1周，臨床治愈9例，顯效8例，顯效率80.95%；所有患者均隨訪(fǎng)至最后，與術(shù)前相比，術(shù)后1d,1周,1、3、6個(gè)月VAS(P=0.013，0.021，0.037，0.053，0.078)、PDI(P=0.011，0.023，0.043，0.054，0.067)和口服嗎啡當(dāng)量(P<0.05)較術(shù)前降低，見(jiàn)表1。SHGP+GI組治療后，VAS、PDI和PSQI評(píng)分較SHGP組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖3。表明超聲聯(lián)合C臂機(jī)引導(dǎo)下上腹下叢聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)毀損以及單純上腹下叢毀損均可以有效改善疼痛及功能障礙，相比較而言，聯(lián)合阻滯效果更完善，且遠(yuǎn)期效果更佳。

表1 治療前后疼痛、功能障礙和睡眠質(zhì)量的比較

時(shí)間SHGP組SHGP+GI組VAS評(píng)分PDI分值PSQI分值VAS評(píng)分PDI分值PSQI分值治療前8.53±1.2166.35±6.3219±1.28.78±2.3572.67±7.4620±0.7治療后1d3.34±0.59(P=0.013)31.78±5.75(P=0.011)7±0.5(P=0.02)1.78±0.12(P=0.002)22.67±5.67(P=0.004)4±0.2(P=0.01)治療后1周3.26±1.09(P=0.021)33.45±4.89(P=0.023)8±1.1(P=0.02)1.39±0.48(P=0.015)27.38±4.74(P=0.013)5±0.7(P=0.01)治療后1個(gè)月4.35±1.03(P=0.037)42.47±5.23(P=0.043)11±0.4(P=0.03)2.07±1.32(P=0.026)30.47±4.67(P=0.032)5±1.2(P=0.02)治療后3個(gè)月4.43±0.67(P=0.053)47.64±4.78(P=0.054)15±1.3(P=0.03)2.47±0.89(P=0.035)31.46±3.28(P=0.038)8±0.5(P=0.02)治療后6個(gè)月5.25±1.23(P=0.078)50.02±3.26(P=0.067)17±1.5(P=0.04)3.02±1.56(P=0.043)30.47±4.82(P=0.047)9±1.1(P=0.03)

圖3 治療后SHGP組與SHGP+GI組組間比較Fig.3 Comparisons between two groups*P<0.05, **P<0.01

3 討 論

盆腔惡性腫瘤患者中晚期癌痛是一種復(fù)雜的疼痛，受多種因素影響，其性質(zhì)多樣，往往疼痛范圍較廣，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前臨床上主要以阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物來(lái)緩解疼痛[4-6]，但對(duì)藥物治療后仍不能緩解的頑固性癌痛，或因藥物副作用而無(wú)法繼續(xù)治療的患者，則需采用其他治療方法。交感神經(jīng)叢阻滯不僅可以有效減輕癌性腹部?jī)?nèi)臟痛，還可提高患者的生活質(zhì)量，如腹腔神經(jīng)叢阻滯常用于緩解上腹部?jī)?nèi)臟癌性痛。最早于1990年P(guān)lancarte等[7]報(bào)道上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)的經(jīng)典路徑,采用在C臂機(jī)X線(xiàn)引導(dǎo)下通過(guò)L4/5間隙穿刺法行上腹下神經(jīng)叢阻滯治療盆腔癌性疼痛，受髂脊影響，使穿刺路徑存在一定的技術(shù)難題，并且該方法適應(yīng)證狹窄。近來(lái)通過(guò)CT定位行上腹下叢阻滯[8-9]或奇神經(jīng)節(jié)阻滯[10-11]治療盆腔癌痛的研究層出不窮，結(jié)果顯示兩種阻滯方法均可緩解中晚期盆腔癌痛，但是其疼痛緩解范圍及遠(yuǎn)期效果往往欠佳,并且CT下治療對(duì)醫(yī)患人員均造成較大輻射。上腹下神經(jīng)叢和下腹下神經(jīng)叢(即盆叢)構(gòu)成腹下神經(jīng)叢，是人體交感神經(jīng)系統(tǒng)三大神經(jīng)叢之一。上腹下神經(jīng)叢位于L5椎體前緣，腹主動(dòng)脈末端及兩髂總動(dòng)脈之間，是腹主動(dòng)脈叢向下的延續(xù)部分，從兩側(cè)接受腰神經(jīng)節(jié)發(fā)出的第3～4內(nèi)臟神經(jīng)，在腸系膜下神經(jīng)節(jié)換元，再向下延入直腸兩側(cè)的神經(jīng)叢，隨髂內(nèi)動(dòng)脈分成左右腹下神經(jīng)，連接下腹下叢。其發(fā)出分支至雙側(cè)輸尿管叢、精索叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢。近來(lái)多有行上腹下叢阻滯治療各種盆腹腔疾病的研究[12-14]，結(jié)果表明，上腹下神經(jīng)叢阻滯后不僅可緩解間質(zhì)性膀胱炎、盆腹腔腫瘤等引起的劇烈疼痛及不適，還可以減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量。對(duì)于盆腹腔癌性疼痛的患者不失為一種可行的方法，但是由于晚期癌性疼痛患者癥狀復(fù)雜、頑固且多變，上腹下神經(jīng)叢阻滯范圍局限，且改善程度往往因人而異，因此不能作為一種孤立的治療方法，而應(yīng)采取更綜合的手段。

奇神經(jīng)節(jié)位于直腸后方骶尾關(guān)節(jié)前部，由雙側(cè)骶交感干的下端合并而構(gòu)成，是椎旁交感神經(jīng)鏈的終結(jié)。奇神經(jīng)節(jié)接受來(lái)自腰椎和骶尾部的交感和副交感的神經(jīng)纖維，負(fù)責(zé)分布在骨盆或生殖器官的交感神經(jīng)纖維，支配會(huì)陰部、直腸末端、肛門(mén)、尿道尾端、陰囊和陰道尾側(cè)1/3的痛覺(jué)。奇神經(jīng)節(jié)的位置，形狀、大小均存在變異，大約只有18%位于骶尾關(guān)節(jié)水平，也可能位于尾骨中部，這些因素及奇神經(jīng)節(jié)與骶神經(jīng)分支的斷層關(guān)系的變化，可能是導(dǎo)致阻滯效果不佳的原因[15]。奇神經(jīng)毀損[16-17]的作用機(jī)制：抑制盆腔內(nèi)交感神經(jīng)過(guò)度興奮、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)活動(dòng)，可使其支配區(qū)域交感神經(jīng)支配的血管擴(kuò)張、血液循環(huán)改善、緩解肛周肌肉緊張，阻止疼痛的產(chǎn)生、傳導(dǎo)、感受、強(qiáng)化，建立健康動(dòng)態(tài)平衡，從而起到止痛作用。Kitoh等[18]采用腹腔叢、腸系膜下叢和上腹下叢聯(lián)合阻滯治療35例廣泛腹部和(或)盆腔癌性疼痛，發(fā)現(xiàn)阻滯后患者的VAS從(8.8±0.2)分下降為0，術(shù)后1個(gè)月時(shí)疼痛緩解率仍達(dá)90%以上。國(guó)內(nèi)也有聯(lián)合腹腔神經(jīng)叢及上腹下神經(jīng)叢阻滯治療腹、盆腔惡性腫瘤痛的報(bào)道[19]，研究發(fā)現(xiàn)治療效果甚佳且未有增加并發(fā)癥。鑒于此，本研究探討了上腹下神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)阻滯是否較單純上腹下神經(jīng)叢阻滯效果更好，結(jié)果顯示2種阻滯方法均可緩解盆腔癌痛，但是聯(lián)合阻滯效果更完善且遠(yuǎn)期效果較單純阻滯佳。接受聯(lián)合阻滯的患者，其服用阿片類(lèi)藥物量明顯下降，大大緩解了患者的生理及心理壓力。并且，結(jié)果并未顯示出聯(lián)合阻滯較單純阻滯并發(fā)癥增加。近來(lái)超聲的使用在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域發(fā)展迅速[20]，因此本實(shí)驗(yàn)中采用超聲聯(lián)合C臂機(jī)的穿刺方法，定位準(zhǔn)確且安全、簡(jiǎn)便，減少對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員的輻射。

綜上所述，超聲聯(lián)合C臂機(jī)引導(dǎo)上腹下神經(jīng)叢聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療盆腔晚期癌痛較單純奇神經(jīng)節(jié)阻滯效果更好更完善且遠(yuǎn)期效果佳，并未增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可有效緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。