韓明月 劉玉震 宋 斌 季珊珊 王 強(qiáng)

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 山東 濱州 256603； 2 中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院 湖南 長沙 410012；3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病案管理辦公室；4 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 山東 煙臺 264100

原發(fā)性急性閉角型青光眼是不同原因?qū)е路拷羌毙躁P(guān)閉、眼壓急劇上升的疾病，致盲率極高。遠(yuǎn)視眼患者眼軸較短、前房較淺，容易出現(xiàn)急性房角關(guān)閉，誘發(fā)原發(fā)性急性閉角型青光眼[1]；近視眼人群眼軸變長、前房加深，理論上較少發(fā)病。但是近年來，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道高度近視眼并發(fā)青光眼的案例[2-6]。本文就1高度近視眼并發(fā)原發(fā)性急性閉角型青光眼的病例，從發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等方面重點(diǎn)分析討論。

1 病例資料

患者，女性，74歲，2018年3月20日因“右眼脹痛” 伴同側(cè)“頭痛、惡心、嘔吐3 d”就診。既往自幼雙眼高度近視，視力欠佳，10余年前雙眼視力已下降至生活無法自理的程度；4年前于外院就診，診斷為“白內(nèi)障(雙眼)、眼底病變(雙眼)”(具體不詳)，未行任何治療；近2年來出現(xiàn)雙眼反復(fù)發(fā)作性視物模糊，無眼紅、眼痛，無畏光流淚，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等情況，休息后上述癥狀可自行緩解?；颊吣赣H及女兒均有高度近視病史。

入院行全身檢查無明顯異常。眼部檢查：視力：雙眼光感，眼壓：右眼指測T+3，左眼指測T+1。裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜混合充血，角膜霧狀水腫，中央前房深度<2 mm，周邊前房深度極淺，接近消失，瞳孔散大固定，直徑約4 mm，晶狀體核性混濁明顯，余內(nèi)眼結(jié)構(gòu)窺不清；左眼結(jié)膜無明顯充血水腫，角膜透明，中央前房深度<2 mm，周邊前房深度極淺，接近消失，瞳孔直徑約3 mm，對光反射遲鈍，晶狀體核性混濁明顯，余內(nèi)眼結(jié)構(gòu)窺不清?；颊咝g(shù)前、后眼前節(jié)照相(圖1)、A超(表1)、B超(圖2)結(jié)果如圖所示；角膜橫徑：右眼為10.83 mm，左眼為9.73 mm。UBM檢查結(jié)果：中央前房深度：右眼為1.93 mm，左眼為1.98 mm，雙眼房角不同程度關(guān)閉(圖3)。結(jié)合上述臨床癥狀，對患者疾病初步診斷為：原發(fā)性急性閉角型青光眼(雙眼，急性發(fā)作期)，老年性白內(nèi)障(雙眼，過熟期)，高度近視(雙眼)。

入院后給予縮瞳劑、局部降眼壓藥物、甘露醇治療，雙眼眼壓逐步控制并趨于穩(wěn)定，波動(dòng)于15～17 mmHg，眼前節(jié)情況較前好轉(zhuǎn)。患者于2018年3月27日行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后眼壓控制可?？紤]患者高齡、晶狀體核硬度較大，向患者及其家屬解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，患者家屬?zèng)Q定暫不行左眼手術(shù)治療，于2018年4月2日自動(dòng)出院?；颊叱鲈汉笞孕型Ｓ米笱劭s瞳劑治療，于2018年4月6日出現(xiàn)左眼脹痛伴同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐，次日來診收入我院。入院后給予縮瞳劑及局部降眼壓藥物治療，眼壓下降并穩(wěn)定后只用縮瞳劑，眼壓控制可，于2018年4月11日行左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后眼壓控制穩(wěn)定，于2018年4月17日出院。出院后定期門診隨訪，眼壓控制穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)作情況。

表1 患者手術(shù)前后A超檢測數(shù)據(jù) 單位:mm

注：正常晶狀體厚度約為4 mm，且厚度隨著年齡增加逐漸增加。

A～B分別為右眼、左眼術(shù)前B超檢查結(jié)果，可見雙眼眼軸較長；C～D為右眼UBM檢查結(jié)果，E～F為左眼UBM檢查結(jié)果。C、E可以看出雙眼前房深度較淺，約2 mm，D、F可以看出雙眼前房角均處于關(guān)閉狀態(tài)。

圖2 術(shù)前B超、UBM檢查結(jié)果

2 討論

原發(fā)性瞳孔阻滯仍是高度近視眼發(fā)生原發(fā)性急性閉角型青光眼的主要機(jī)制，隨著年齡的增長，晶狀體厚度逐漸增加，晶狀體前表面更接近虹膜后表面，使得前房深度及容積明顯縮小，從而增加瞳孔阻滯力導(dǎo)致房角急性關(guān)閉，誘發(fā)原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作[1]。

除晶狀體厚度增加外，王寧利等[7]認(rèn)為晶狀體的相對位置與瞳孔阻滯力呈正相關(guān)，并且對瞳孔阻滯力影響最大，發(fā)現(xiàn)高度近視患者晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體相對位置偏前。晶狀體相對位置(LL)定義的提出來自Lowe等人[8]，LL=[前房深度(ACD)+1/2晶狀體厚度(LT)]眼軸長度，經(jīng)過計(jì)算正常值約為0.197，當(dāng)LL<0.197時(shí)認(rèn)為晶狀體相對位置前移。王紅星等[9]通過眼部A超對原發(fā)性急性閉角型青光眼人群急性發(fā)作眼、未發(fā)作眼及其他人群進(jìn)行了相關(guān)數(shù)據(jù)測量，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，LT增加，LL前移，晶狀體相對位置能間接反映瞳孔阻滯發(fā)生幾率，位置越靠前，發(fā)生瞳孔阻滯的風(fēng)險(xiǎn)越大。結(jié)合患者A超結(jié)果，右眼LL為0.153，左眼LL為0.169，雙眼LL均<0.197。

晶狀體形態(tài)的異常，如Marchesani綜合征(球形晶體)，該類患者因晶狀體形態(tài)特殊，懸韌帶松弛，晶狀體位置前移，導(dǎo)致屈光測量呈現(xiàn)高度近視改變，同時(shí)有發(fā)生急性房角關(guān)閉的可能性[10]。單純虹膜周邊切除術(shù)不能避免此類患者發(fā)生房角關(guān)閉的可能。對此類患者應(yīng)用毛果蕓香堿滴眼液縮瞳治療有誘發(fā)原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作的可能性。

Maslin等[11]在對17 938例青光眼患者回顧性研究，篩選出20例發(fā)生房角關(guān)閉且屈光度數(shù)大于-6.00 D的患者，結(jié)果顯示原發(fā)性瞳孔阻滯僅可解釋不足10例患者的房角關(guān)閉，明顯低于在正視眼中誘發(fā)房角關(guān)閉的比例。研究發(fā)現(xiàn)，除晶狀體因素誘發(fā)的房角關(guān)閉外，患者還存在眼球局部解剖因素，如高褶虹膜、睫狀體肥厚前旋、虹膜睫狀體囊腫等因素，此類情況通過UBM檢查協(xié)助鑒別診斷；本例患者前節(jié)數(shù)據(jù)測量顯示，角膜橫徑為右眼10.83 mm，左眼9.73 mm，明顯低于正常水平，可能也會在一定程度上增加眼前節(jié)的擁擠程度，誘發(fā)急性房角關(guān)閉。部分患者還存在神經(jīng)血管因素：脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張及睫狀體充血、滲出及水腫，可造成晶狀體虹膜隔前移及房角關(guān)閉，同時(shí)還可引起房水分泌量增加從而導(dǎo)致房角關(guān)閉，進(jìn)而誘發(fā)原發(fā)性急性閉角型青光眼的發(fā)生。

原發(fā)性急性閉角型青光眼通過其特征性的臨床表現(xiàn)并不難診斷，但是需要強(qiáng)調(diào)的是屈光度的測量。由于原發(fā)性急性閉角型青光眼患者多為老年患者，均伴有不同程度白內(nèi)障，不排除存在晶狀體核性近視，患者表現(xiàn)的近視狀態(tài)并非真性近視，所以導(dǎo)致測量屈光度誤差。因此，高度近視眼的診斷依賴特征性眼底臨床表現(xiàn)及檢影驗(yàn)光等客觀檢查結(jié)果，特別是眼部B超、眼軸的測量，綜合這些結(jié)果后再進(jìn)行診斷。金光明[12]等研究發(fā)現(xiàn)，高度近視眼發(fā)病率增加對房角關(guān)閉的影響不大，但其主要是通過電腦驗(yàn)光來測量屈光度，并未考慮到曲率性近視和軸性近視的不同。同時(shí)，原發(fā)性急性閉角型青光眼和高度近視眼的診斷還需要排除其他原因引起的房角關(guān)閉，如Ryu等[13]曾報(bào)道過口服麻黃誘發(fā)可逆性急性近視伴房角關(guān)閉的病例。

流行病學(xué)資料顯示，我國高度近視眼的發(fā)病率明顯增加[14]，但近視的存在并不能排除房角關(guān)閉的可能性，需進(jìn)一步完善房角檢查。未來高度近視眼并發(fā)原發(fā)性急性閉角型青光眼的患者或許會越來越多，所以需要重視高度近視眼并發(fā)急性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療，為防治青光眼提供更多的研究基礎(chǔ)。