郭明宇 馬明亮 潘 倩 徐 林 杜剛強 王 輝 周 楠 袁 宇 崔營營

1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院手(顯微)足踝外科 山東 煙臺 264100；3 濱州市人民醫(yī)院

動物咬傷是指動物通過牙、角、爪、刺造成人類組織撕裂傷，伴有因動物體液存在的多種病毒、細菌引起的特異或非特異損傷[1]。狗咬傷在動物咬傷中較為常見。在各種與動物有關的傷害中，狗咬傷或抓傷約占60%～80%[2]。城市狗咬傷發(fā)生率要高于農(nóng)村[3]，狗咬傷一方面可能引起狂犬病毒的傳播，另一方面可能會造成較大較深創(chuàng)面，容易引起創(chuàng)面感染，但至今對狗咬傷創(chuàng)面的抗菌治療仍缺少嚴格的標準，對于狗咬傷患者創(chuàng)面的處理一般是根據(jù)大小、深度與污染程度憑經(jīng)驗處理。狗咬傷造成局部組織缺損，污染嚴重，引起局部血液循環(huán)受限，愈合受限[4]。為促進本例患者狗咬傷導致皮膚Ⅲ類損傷的愈合，筆者在徹底清創(chuàng)，狂犬疫苗預防治療的同時，聯(lián)合應用濕潤燒傷膏對創(chuàng)面進行治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 臨床資料 患者，男，10歲?；颊咭颉肮芬伦笮⊥忍弁窗榱餮? d”入院?；颊哂?019年10月26日被狗咬傷左小腿中段，在當?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)，對于狗咬傷等較深且污染較重的創(chuàng)面如果一期縫合可能會殘留厭氧菌及狂犬病病毒，引起創(chuàng)面感染及狂犬病，應當傷后立即大量流動水沖洗，清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織，泥沙、動物體液等，并予以狂犬病疫苗及免疫球蛋白治療[5]。2 d前創(chuàng)面疼痛加重，可見滲出物增多，為黃綠色稍粘稠液體，表面膿苔覆蓋，患者轉(zhuǎn)入我院行進一步診治。

?？茩z查：左小腿可見多處創(chuàng)口，其中左脛前最大者約8 cm×2 cm的皮膚缺損，深達肌層，創(chuàng)面可見滲血，未見搏動性出血，膝、踝關節(jié)活動可，足趾感覺活動可，足背動脈可觸及。臨床診斷：①左小腿開放性傷口；②狗咬傷。該患者的狗咬傷暴露傷口屬于Ⅲ類[6]。

1.2 治療方法及預后 對于狗咬傷的患者首先需要清潔傷口，可以用針刺傷口周圍并擠壓放血，對于傷口表面可以使用刷子及紗布蘸取2%皂液進行30 min以上的擦洗，盡可能將傷口中的殘留污物清除，在清理完傷口后使用碘伏等消毒劑處理，同時注意止血，在處理過程中需要注意較大較深創(chuàng)面不可一期縫合及加壓包扎[7]。該患者入院后，首先行清創(chuàng)手術：創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水、苯扎氯銨等清創(chuàng)并交替沖洗3遍，予以徹底清創(chuàng)，清除膿苔、壞死組織，打開死腔。術后積極的抗感染治療防治感染。定期注射狂犬疫苗，規(guī)范防治狂犬病。在消腫止痛、改善血管壁彈性、抗感染(頭孢唑林鈉1g+0.9%生理鹽水100 mL)，鼓勵患者主動股四頭肌等長收縮，足底靜脈泵預防血栓[8]等全身綜合治療的同時，局部創(chuàng)面早期用3%雙氧水及生理鹽水500 mL沖洗后，用使用無菌敷料覆蓋，包扎(1～3 d)，每天換藥處理1～2次，待創(chuàng)面相對干燥，滲出減少后給予每日碘伏消毒換藥(4～12 d)，創(chuàng)面滲出進一步減少，此時新生肉芽組織較為新鮮，給予均勻應用濕潤燒傷膏；治療12 d后，創(chuàng)面明顯縮小，患者出院，并于家中自行應用濕潤燒傷膏治療[9]；出院后30 d隨訪，創(chuàng)面較小者完全愈合，局部皮膚留有淡褐色色素沉著，較大者創(chuàng)面明顯縮小趨近愈合，無紅腫感染跡象；出院后2個月隨訪，較小創(chuàng)面完全愈合，色素沉著變淡，較大創(chuàng)面形成瘢痕。創(chuàng)面愈合過程見圖1。

圖1 患者創(chuàng)面生長情況

1.3 清創(chuàng)換藥及病情觀察要點

1.3.1 評估患者病情及治療計劃 向患者及家屬說明創(chuàng)面定期換藥的必要性及后期治療方案，并告知患者抬高左下肢，促進靜脈回流，保持創(chuàng)面干燥。嚴格觀察患者病情變化。觀察患者足趾感覺、運動、足背動脈搏動情況，尤其是觀察左小腿皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動、感覺及有無被動牽拉痛，上述癥狀提示骨筋膜室綜合征，需要及時切開骨筋膜室減壓預防肌肉壞死、肢端血運障礙等不良后果[10]。疼痛嚴重時可給予鎮(zhèn)痛藥物，恰當運用止痛藥與轉(zhuǎn)移患者注意力可顯著減輕疼痛。注意觀察患者疼痛情況，并及時給予對癥處理[11]。還要對患者的日常飲食進行指導，增強患者全身營養(yǎng)狀況，利于創(chuàng)面修復。

1.3.2 清創(chuàng)換藥 早期的徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面滲出物和壞死組織，徹底打開死腔，觀察創(chuàng)面滲液的顏色、性質(zhì)及量，并做好相應的記錄：注意觀察患者創(chuàng)面情況，必要時予以再次清創(chuàng)治療；若創(chuàng)面出現(xiàn)感染，局部需再次徹底清創(chuàng)治療，局部分泌物送細菌培養(yǎng)，必要時調(diào)整抗生素應用，防止出現(xiàn)細菌入血引起敗血癥等[12]。

2 討論

創(chuàng)面愈合是指由于致傷因素導致組織缺損后，局部組織進行的一系列再生、修復、重建的病理生理過程。根據(jù)臨床劃分，主要分為清創(chuàng)期，肉芽期和創(chuàng)面形成期三個階段[13]。該患者的損傷因素為狗咬傷，同時引起較大的皮膚缺損，創(chuàng)面深達肌層，為創(chuàng)造適合創(chuàng)面愈合這三個階段的濕性環(huán)境，筆者將濕潤燒傷膏應用于了1例狗咬傷致皮膚破潰患者創(chuàng)面肉芽期晚期及之后的治療，預后較好。對于狗咬傷造成的創(chuàng)面，因為擔心厭氧菌尤其是破傷風桿菌及發(fā)生狂犬病的風險，一般不主張一期縫合，目的是為了讓內(nèi)毒素及壞死組織早期排出，狂犬病毒是通過停留在機體肌細胞超過兩天后通過侵入末梢神經(jīng)使人患病，因此對于較深和污染較重的Ⅲ類暴露傷口，不主張一期縫合。濕潤暴露療法/濕潤燒傷膏(moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment, MEBT/MEBO)是一種廣泛應用難以愈合較大創(chuàng)面的皮膚再生醫(yī)療技術，通過激活PI3K/Akt/Mtor信號通路[14]，調(diào)控轉(zhuǎn)錄及翻譯的過程，宏觀調(diào)控細胞周期生長，增殖凋亡，促進新生血管的形成。創(chuàng)面愈合過程中可通過濕潤燒傷膏促進其愈合：①濕潤燒傷膏存在能與創(chuàng)面壞死失活組織發(fā)生反應的有效成分，通過進行一系列的生物及化學反應促使其排除；②濕潤燒傷膏形成的濕性壞境[15]可為新鮮肉芽組織生長提供有利條件及有效刺激，加速創(chuàng)面修復過程；③將濕潤燒傷膏均勻應用在創(chuàng)面可有效隔離細菌，減少病原體接觸、減少暴露引起感染的可能；④開放創(chuàng)面容易引起神經(jīng)末梢的暴露，濕潤燒傷膏含有β-谷甾醇，有類似糖皮質(zhì)激素的作用，可減少組胺、緩激肽等炎癥因子引起的炎癥反應，從而減少創(chuàng)面神經(jīng)刺激，減輕患者疼痛；⑤濕潤燒傷膏包含一系列細胞生長所必須的等營養(yǎng)成分[16]，為創(chuàng)面新生組織的生長提供必要的物質(zhì)條件。

3 小結

對狗咬傷導致傷口破潰的患者，臨床治療的關鍵在于早期徹底清創(chuàng)，中期換藥，去除液化壞死組織及不新鮮肉芽，后期應用濕潤燒傷膏促進創(chuàng)面愈合。這一系列的治療措施可以盡可能減少創(chuàng)面感染的可能，同時具有促進局部血液循環(huán)和新鮮肉芽生長；后期的藥膏均勻應用可促進液化、壞死組織的排出，有利于新鮮創(chuàng)面生長；創(chuàng)面被藥物覆蓋，阻止細菌接觸，降低感染可能?；颊叨ㄆ诘乃幬飸脤?chuàng)面刺激較小，定期隨訪可方便醫(yī)護人員及時把握患者病情，管理創(chuàng)面。