趙蕾

摘 要 隨著醫(yī)療改革的不斷推進，特別是藥品、耗材零加成的全面執(zhí)行，給公立醫(yī)院帶來了越來越嚴峻的考驗，公立醫(yī)院要想良性發(fā)展，必然要經歷一場全新的變革。這已經不僅是醫(yī)療水平提升的問題，它還對公立醫(yī)院的整體管理水平提出了更高的要求。而全面預算管理是公立醫(yī)院日常管理的重要抓手，有效的預算管理可以合理配置資源、控制成本，提升醫(yī)院的運行能力。本文首先分析公立醫(yī)院加強全面預算的重要性，認為加強全面預算可以推動公立醫(yī)院的精細化管理，加強成本管控，并能加強各部門之間的溝通和協(xié)調，提升醫(yī)院的管理水平，保證戰(zhàn)略目標的實現(xiàn);然后指出公立醫(yī)院預算管理存在的問題，并提出幾點意見，認為首先應該提升醫(yī)院整體對預算管理的重視度，以醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃為目標編制預算，并建立健全預算執(zhí)行管理制度，還需要重視信息化建設，完善績效考評制度，培養(yǎng)綜合性的財務人才。希望能在優(yōu)化全面預算的精細化管理基礎上，促進新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞 公立醫(yī)院 全面預算 新醫(yī)改

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，尤其是藥品和衛(wèi)生材料零加成的全面實施，以及財政補助資金的逐漸減少，造成公立醫(yī)院的財務壓力越來越大。要維持公立醫(yī)院的正常運行，就需要通過醫(yī)院自身不斷的構建完善、系統(tǒng)的全面預算管理體系，逐漸提升自身的經營能力，在加強公立醫(yī)院內部成本控制的基礎上，優(yōu)化各項資源的合理配置，保持健康穩(wěn)定的發(fā)展狀態(tài)。通過全面預算管理對醫(yī)院戰(zhàn)略目標進行分解，并結合醫(yī)院自身的經營狀況及資產配置情況，采用科學的方法制定一系列行動方案。它貫穿于醫(yī)院的整個業(yè)務活動，要求全員參與、全過程監(jiān)督并考核，保證整體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，降低經營風險。

一、公立醫(yī)院加強全面預算管理的重要性

全面預算是以財務預算部門為核心，綜合醫(yī)院內外部環(huán)境的分析，充分調配資源，把預算管理工作貫穿到醫(yī)療業(yè)務活動的全過程中，從而有效地組織和協(xié)調醫(yī)院的生產經營活動，完成既定的經營目標。因此，確保預算管理工作的全面性、有效性，明確全面預算管理的重要性，對醫(yī)院經營的長遠發(fā)展具有重要意義。

自2011年財政部頒布《醫(yī)院財務管理制度》中明確要求各級醫(yī)院加強全面預算管理起，國家先后出臺指導意見，引導公立醫(yī)院陸續(xù)實施全面預算改革及構建現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體系，使公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和市場經濟體制改革的共同作用下，更加注重資金使用與管理、資源利用率以及成本費用管控，保證醫(yī)院高效率運行。

（一）可以推動公立醫(yī)院的精細化管理，保證醫(yī)院的戰(zhàn)略目標得以實現(xiàn)

全面預算管理是保證公立醫(yī)院長遠的戰(zhàn)略目標得以實現(xiàn)的重要實施工具，它把醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標以年度、季度、月度分解成小的預算目標，通過全員參與和全過程監(jiān)督把業(yè)務部門和財務部門有效融合在一起，最后通過對預算完成情況進行考核，審查預算目標實現(xiàn)情況，達到推動實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的目的，進而增強公立醫(yī)院的綜合競爭力。

（二）有利于管控醫(yī)院成本

全面預算是成本管控的基礎。降低成本是通過合理有效的管控實現(xiàn)的，而控制環(huán)境的建立主要依靠全面預算的實施。通過全面預算將醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃細分，具體到各個環(huán)節(jié)、各個部門，加強醫(yī)院內部控制，建立完善的控制體系，形成良好的控制環(huán)境。由于在傳統(tǒng)的管理模式下，院領導以擴大醫(yī)院規(guī)模、提高醫(yī)療業(yè)務水平為主要任務，忽略了成本管控環(huán)節(jié)，造成部分醫(yī)療資源浪費的行為。在新醫(yī)改背景下，僅靠提高醫(yī)療業(yè)務水平已不能滿足公立醫(yī)院長期穩(wěn)定的發(fā)展，必須依靠業(yè)財融合，才能保證其持續(xù)經營。

（三）可以明確各部門職責，增加各部門之間的溝通和協(xié)調

預算編制采用自上而下、自下而上、上下結合的參與性編制方法，把所有科室按照歸口的方式分類。整個流程為：先由預算管理委員會根據醫(yī)院的整體規(guī)劃提出醫(yī)院的年度總的戰(zhàn)略目標和各部門需要達成的分項目標，各基層科室根據醫(yī)院的總體目標結合本科的實際情況制定本科室的目標，從而制定本科室的預算方案，上報至歸口部門;各歸口科室根據各下屬科室的預算方案，制定本科室的預算草案，上報至預算委員會;最后預算委員會審查各科室預算草案，進行溝通和綜合平衡，擬訂醫(yī)院整體的預算方案;預算方案再反饋回各部門征求意見。經過自下而上、自上而下、上下結合的多次反復，形成最終預算，經預算管理委員會審批后，成為正式預算，再逐級下達至各個科室執(zhí)行。經過這樣一個審批和執(zhí)行的程序，可以明確各個科室之間的工作職責，增進科室之間的溝通和協(xié)調。

（四）可以通過考核和激勵機制，提升醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療服務質量

通過對全面預算執(zhí)行情況的考核，可以看出醫(yī)院效益增減變化趨勢，找出對醫(yī)院發(fā)展具有重要影響的事項，認真解析，找出原因和應對措施。對不合理的預算進行調整，讓預算趨于合理化，讓員工充滿信心與激情。同時，通過對預算執(zhí)行率、資金使用率和病人滿意度的考核和獎勵，可以激勵職工的工作熱情，從而提升醫(yī)療服務質量。

二、公立醫(yī)院預算管理存在的問題

現(xiàn)階段國家雖然大力推進全面預算改革，但如何通過全面預算進行管理，推動公立醫(yī)院的管理從粗放型到精細化的變革還是一個重要課題。各個公立醫(yī)院也正處于摸索階段。下面就一些問題進行探討。

（一）對預算的重視度不夠

目前很多公立醫(yī)院雖已展開預算管理，但還處于應付考核的階段，還未意識到全面預算管理的重要性，主要工作還是靠財務部門來執(zhí)行，并未讓全體人員參與進來，預算執(zhí)行過程中也未做到定期分析和執(zhí)行反饋等措施。這就導致預算編報趨于形式化、預算涵蓋內容不全面的問題，使預算管理失去了它原有的價值。

（二）全面預算與醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)

目前大多數(shù)公立醫(yī)院所指定的全年預算是根據上年實際收入情況，增減一定比例，從而擬定下一年預算額度。這種彈性預算的缺點是缺乏全局性考慮，與醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)，雖可保證收支的正常執(zhí)行，但沒有以醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和經營目標為導向，不能為醫(yī)院的長遠發(fā)展助力，缺乏全局性和長遠性的規(guī)劃，導致預算編制不夠精細化，失去了管理的意義。

（三）預算執(zhí)行管理過程缺乏硬性規(guī)定

由于目前公立醫(yī)院整體缺乏對全面預算管理重要性的認識，在預算執(zhí)行的過程中仍然無法擺脫傳統(tǒng)模式。例如，有些項目在年初時并未做預算，在執(zhí)行過程中領導批示臨時增加，從而導致不得不占用其他項目的預算資金或超出預算執(zhí)行，使負責預算管理的機構無法發(fā)揮預算管理的職能作用。同時，在預算的執(zhí)行方式上也存在不規(guī)范的現(xiàn)象。例如，按照規(guī)定，預算的文件在批復后不得擅自改動，而很多公立醫(yī)院的預算在執(zhí)行過程中較為隨意，有的項目還未執(zhí)行完畢就已經超過了預算數(shù)額，而有的已經執(zhí)行完畢的項目執(zhí)行率不足50%，甚至有的預算已經得到批復，卻一直未啟動。

（四）缺乏健全的績效考評制度

任何一項管理制度都應配備一套相應的績效考評制度，為該制度的順利執(zhí)行提供剛性約束力，只有這樣才能將該制度落到實處，見到實效。而不是僅僅擺出一套框架，走一走形式，最后形同虛設。就目前公立醫(yī)院全面預算管理的運行情況來看，大部分醫(yī)院并未將全面預算控制的結果運用到醫(yī)院的績效考核體系中去，院內關注更多的還是業(yè)務科室的收入指標是否增加，很多科室對全面預算管理考核甚至還有抵觸情緒，這也造成了全面預算管理無法真正發(fā)揮其重要作用。同時，由于考核體系不完善，預算指標與整體績效脫節(jié)，職工也無須承擔與預算考評結果相對應的責任，全面預算管理就等于擺設，無法發(fā)揮出應有的效力。

（五）信息化管理還需要繼續(xù)完善

現(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院的預算管理雖已啟用信息化管理模式，但相對獨立，沒有與財務核算、人力資源管理、HIS系統(tǒng)、采購物流、病案統(tǒng)計、績效管理、科教項目管理系統(tǒng)融合，各個環(huán)節(jié)調取信息數(shù)據較為煩瑣，嚴重影響醫(yī)院的運行效率，更無法做到預算數(shù)據的實時跟蹤、分析、管控，所以沒辦法做到真正意義上的全預算全過程的整合管控。

（六）缺乏優(yōu)質的財會人員隊伍

由于傳統(tǒng)的公立醫(yī)院財務人員只涉及現(xiàn)金、銀行、記賬等內容，缺乏管理數(shù)據分析等工作知識，現(xiàn)階段公立醫(yī)院只重視引進醫(yī)療人才，而對引進管理會計等高層次的經濟管理人才不是很重視。所以，要面對現(xiàn)階段醫(yī)療改革建立現(xiàn)代化醫(yī)院，管理上的短板是缺乏助力決策者的高層次管理會計、輔助整合醫(yī)院的經濟資源。

三、改善公立醫(yī)院全面預算管理問題的措施

（一）提升醫(yī)院整體對預算管理的重視度

要想提升醫(yī)院整體對預算管理的重視度，首先要提高院領導及主管部門對全面預算管理的認識。全面預算管理是“一把手工程”，沒有領導的重視和支持，預算管理是不可能做好的。在各級領導的支持和配合下，以財務預算部門為核心，把醫(yī)院的業(yè)務按照歸口部門分類，各歸口部門分設預算員專項管理、分層管控，把預算工作貫穿于醫(yī)療業(yè)務活動的全過程中，從而保證預算工作的全面性。另外，公立醫(yī)院還應該在定期召開的院級及各科室例會中對本院或本科室預算執(zhí)行情況以及預算執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通，并找出解決問題的辦法。同時，公立醫(yī)院還應定期召開全面預算工作會議，總結和匯報現(xiàn)階段預算執(zhí)行進度和結果，使全體員工都能及時了解醫(yī)院預算執(zhí)行現(xiàn)狀，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

（二）以醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃為目標編制預算

戰(zhàn)略規(guī)劃是公立醫(yī)院為實現(xiàn)長期生存和持續(xù)發(fā)展，在綜合分析內部條件和外部環(huán)境的基礎上作出的一系列帶有全局性和長遠性的謀劃。預算則是把整體的戰(zhàn)略規(guī)劃目標按年度分解，轉化為經營目標，再將經營目標量化到各個項目，分解至各個科室。各科室圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標明確工作重點，制定工作計劃，最后根據預算目標作為績效考核目標，保證醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

（三）建立健全預算執(zhí)行管理制度

預算執(zhí)行控制是公立醫(yī)院全面預算管理非常重要的一個環(huán)節(jié)，在執(zhí)行過程中分析比較執(zhí)行情況，并及時采取相應的改進措施，才能確保各項預算工作的順利完成。當然，在實際執(zhí)行過程中，必然會受到一些主觀和客觀因素的影響而產生偏差，屆時預算管理部門可根據相關情況進行適當?shù)恼{整，并根據重大情況編制預算調整方案，上報至預算管理委員會，在預算管理委員會審批后，執(zhí)行新的預算方案。這樣不僅可以提高全面預算的權威性，還可以及時發(fā)現(xiàn)初期制定預算的問題和不足，及時彌補，從而確保全年預算推進的可行性，達到有效控制的目的。

（四）完善績效考評制度

為了保障全面預算管理的有效執(zhí)行，公立醫(yī)院應把全面預算的執(zhí)行結果當作衡量各部門和各科室工作完成情況的重要依據，本著公平、公開、公正的原則，通過預算考核結果開展績效評價，并且對重要預算項目重點考核。要深入研究每筆錢都花哪兒了、怎么花的、效果如何，做到有獎有罰、獎罰分明。通過績效考評充分調動醫(yī)院全體員工的積極性，培養(yǎng)每一位員工的主人翁意識。還可以通過資產績效評價整合資源，充分利用有限的資源，從而實現(xiàn)增收減支的效果。

（五）加強信息化管理

21世紀是信息化的時代，現(xiàn)代的信息化技術迅猛發(fā)展，信息化的手段被應用在各個方面。運用信息化技術，可以解決那些以往較為繁雜的工作，大大提高工作效率?，F(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院已經啟用了預算管理的相關軟件系統(tǒng)，并通過預算管理軟件實現(xiàn)了預算的上報、執(zhí)行及分析數(shù)據的管理。醫(yī)院的預算管理人員通過對預算執(zhí)行數(shù)據及相關操作流程的跟蹤，實現(xiàn)了對預算執(zhí)行的實時監(jiān)控及分析，并通過預算系統(tǒng)中自動生成的報表數(shù)據進行分析、解讀，定期向預算管理委員會及院領導提交詳細的預算分析報告，為醫(yī)院的財務管理工作提供數(shù)據支撐。但目前的信息化系統(tǒng)還不能滿足數(shù)據精細化管理的需求，預算管理人員在分析執(zhí)行數(shù)據時，不僅要分析執(zhí)行的金額，還要對執(zhí)行金額的具體指標進行分解分析;而提取相關指標數(shù)據還需要病案統(tǒng)計科、信息科、采購物流、人力資源等科室提取相關數(shù)據，這就給數(shù)據統(tǒng)計工作增加了非常大的阻力。如果可以將這些信息全部應用于一個大的信息化系統(tǒng)中，就可以大大提高工作效率。同時，在建立全面預算管理系統(tǒng)的過程中，可以一并開放雙向通道，使醫(yī)院內部可以形成由下至上和由上到下的雙向平臺進行溝通和交流，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

（六）加強優(yōu)質財務人員隊伍建設

財會人員的專業(yè)水平和素養(yǎng)在很大程度上決定著全面預算管理的有效實施，優(yōu)秀的財會人員可以助力院領導整合醫(yī)院資源，提高決策的針對性和準確性。因此，醫(yī)院在實施全面預算管理的過程中，應該注重對財會人員的培養(yǎng)，將醫(yī)院以往的財務會計向管理會計轉型，加強管理會計隊伍建設。為了更好地實現(xiàn)業(yè)財融合，可以給管理會計人員提供更多的崗位培訓及鍛煉機會。將管理會計人才培養(yǎng)及選拔列入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃中。作為醫(yī)院財會人員，應該積極地參加會計資格認證考試，并根據不同的財會人員崗位對其會計資格提出不同的要求，以此提高整體財會人員的專業(yè)技術水平和能力，從而更好地服務于醫(yī)院的全面預算管理工作。

四、結語

常言道，凡事預則立，不預則廢。全面預算管理已經成為現(xiàn)代公立醫(yī)院的重要管理模式，推行全面預算管理已經成為必然的選擇。要通過全面預算管理加強成本的管控，增收減支，合理分配醫(yī)院內部資源，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供保障和支持。

（作者單位為北京市密云區(qū)醫(yī)院）

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