彭真萍，項(xiàng)喜喜，張?zhí)K江，李佳明

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院檢驗(yàn)科，上海 201801；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科，上海 200025）

慢性中性粒細(xì)胞白血病 （chronic neutrophilic leukemia，CNL） 是一種極罕見的BCR-ABL 融合基因陰性的骨髓增殖性腫瘤 （myeloproliferative neoplasm，MPN），以外周血成熟中性粒細(xì)胞持續(xù)增多、骨髓中性粒細(xì)胞浸潤和肝脾腫大為主要特點(diǎn)?；颊叩呐R床過程以進(jìn)行性中性粒細(xì)胞增多為特征，其向急性髓細(xì)胞性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）轉(zhuǎn)化的中位時(shí)間為21個(gè)月。CNL 患者預(yù)后不良，生存期短，中位生存期僅為23.5個(gè)月，最常見的直接死亡原因?yàn)轱B內(nèi)出血和疾病進(jìn)展，而大多數(shù)患者則死于治療相關(guān)的并發(fā)癥——難治性白細(xì)胞增多癥。目前的治療方案尚不統(tǒng)一，羥基脲、α 干擾素、誘導(dǎo)化療等治療雖可緩解患者的癥狀，但在生存期方面無獲益。隨著分子技術(shù)和靶向治療的應(yīng)用，CNL 的診治有望明顯改善。

近年來，隨著CNL 的分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等方面研究的進(jìn)展，采用基因突變檢測(cè)來診斷CNL 已取得了較大的突破。2016 年，世界衛(wèi)生組織將CSF3R 基因突變列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)十幾種CSF3R 基因突變，其中最常見的為CSF3R T618I和CSF3R T615A[1]。但鑒于CNL 的臨床異質(zhì)性，其診斷仍依賴傳統(tǒng)的排除性標(biāo)準(zhǔn)。CNL 應(yīng)特別注意與類白血病反應(yīng)、慢性髓細(xì)胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）、不典型慢性髓細(xì)胞性白血?。╝typical chronic myelogenous leukemia，aCML）、骨髓纖維化及其他血液腫瘤相鑒別。本研究擬總結(jié)2例CNL 患者的臨床資料、骨髓形態(tài)學(xué)及病理活檢特點(diǎn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以進(jìn)一步提高臨床對(duì)該疾病的識(shí)別能力。

資料與方法

一、資料

2010 年至2019 年期間，收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院門診收治并經(jīng)病理證實(shí)的2例以類白血病反應(yīng)為首發(fā)表現(xiàn)的CNL 患者。

1.例1：患者為男性，38歲，因尿酸升高，且體檢血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（18×109/L）就診，而其血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)均正常。結(jié)合患者的外周血象及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果，當(dāng)時(shí)考慮其為類白血病反應(yīng)。予行骨髓染色體核型分析，結(jié)果提示為46，XY；骨髓白血病融合基因篩查示，JAK2 V617F（-）、BCR-ABL（-），未檢測(cè)到常見的29 種白血病融合基因轉(zhuǎn)錄本；骨髓活檢結(jié)果考慮類白血病反應(yīng)可能。17個(gè)月后，患者復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)檢查，結(jié)果顯示感染或類白血病反應(yīng)不排除。隨訪血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高達(dá)36×109/L，遂予患者羥基脲、青黃散、中藥及干擾素等治療。后患者因血小板和血紅蛋白降低，故自行停藥。初次就診4 年后，患者行CSF3R 突變檢測(cè)，結(jié)果為陽性（T618I），被確診為CNL。初次就診6 年后，患者開始接受Janus 激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑蘆可替尼口服治療，治療約4個(gè)月，患者出現(xiàn)背部及左肋部疼痛；治療約9個(gè)月后，患者行胸椎MRI 檢查，結(jié)果顯示胸9 椎弓根占位，占位向內(nèi)側(cè)生長壓迫椎管。后患者在全身麻醉下，接受“胸椎弓根腫瘤切除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”，病理活檢報(bào)告提示為粒細(xì)胞肉瘤。PET-CT 檢查提示脾臟、全身廣泛骨骼浸潤，胸段豎脊肌浸潤[最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standard uptake value,SUVmax）=14.1]；右側(cè)額葉、顳葉浸潤可能（SUVmax=11.5）；右側(cè)頸后三角、左側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋窩、兩側(cè)膈腳后淋巴結(jié)受侵可能（SUVmax=7.1）（見圖1）。后患者為進(jìn)一步治療，至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院就診。我院醫(yī)師結(jié)合患者的病史及骨髓形態(tài)學(xué)檢查，診斷其為AML（CNL合并粒細(xì)胞肉瘤后轉(zhuǎn)化），給予蘆可替尼聯(lián)合地西他濱聯(lián)合IA、IAG 方案化療3 次。

2.例2：患者為男性，58歲，因咳嗽、咳痰、乏力就診，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高（40×109/L），2個(gè)月后行骨髓穿刺病理學(xué)檢查，結(jié)果提示類白血病反應(yīng)可能性大。隨訪期間，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在（10～20）×109/L。初次就診后2 年，患者雙下肢反復(fù)出現(xiàn)片狀瘀斑，呈明顯貧血貌，但無骨痛。體格檢查顯示，患者的肝左葉在劍突下6 cm，邊緣薄，質(zhì)較硬，脾下緣在臍平線上約3 cm，質(zhì)地充實(shí)。腹部B超顯示其肝脾顯著增大，脾臟大小為165 mm×70 mm。血清單克隆性IgA-λ 增高，血清β2微球蛋白10.40 mg/L，肌酐116 μmol/L。骨髓活檢提示，漿細(xì)胞占30%。骨髓流式細(xì)胞儀檢查免疫分型顯示，異常細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的14%，表達(dá)漿細(xì)胞抗原，CD117+CD38+CD138+CD56+λ+。該病例經(jīng)上海市血液學(xué)疑難疾病委員會(huì)專家會(huì)診后診斷為CNL合并多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM），支持依據(jù)為以下2 點(diǎn)。①患者行JAK2 及BCR-ABL 基因檢測(cè)，結(jié)果為陰性，可排除CML；②患者復(fù)查的外周血、骨髓象形態(tài)學(xué)改變及病理活檢結(jié)果不同于類白血病反應(yīng)，且白細(xì)胞持續(xù)增多2 年、脾大進(jìn)行性加重，傾向于CNL。隨后給予患者VCD 方案（萬珂+環(huán)磷酰胺+地塞米松）化療6個(gè)療程。

圖1 PET-CT 圖像提示全身廣泛骨骼浸潤

二、方法

1.外周血涂片和骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查：將新鮮外周血及骨髓穿刺液涂片進(jìn)行瑞氏-吉姆薩染色后，在油鏡（×1 000）視野下對(duì)外周血片及骨髓涂片進(jìn)行有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，骨髓涂片分類計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞，外周血片分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。

2.外周血涂片和骨髓涂片細(xì)胞化學(xué)染色：對(duì)新鮮外周血片進(jìn)行中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（neutrophil alkaline phosphatase，NAP）積分染色，試劑購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。在油鏡視野下計(jì)數(shù)100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞，分別將其按照 （-）、（+）、（++）、（+++）、（++++）的分級(jí)情況，計(jì)數(shù)為0、1、2、3、4 分，統(tǒng)計(jì)100個(gè)中性粒細(xì)胞中陽性細(xì)胞的積分之和為積分值。對(duì)新鮮骨髓片行過氧化物酶（peroxidase，POX）（魏希本法）染色，在油鏡視野下計(jì)數(shù)100個(gè)原始細(xì)胞，并計(jì)數(shù)陽性百分比。細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)棕黃或藍(lán)黑色顆粒沉淀物質(zhì)為陽性，染色反應(yīng)程度劃分如下。顆粒細(xì)小、散在稀疏分布的小顆粒為（+/-）；顆粒較粗、局灶分布為（+）；顆粒粗大、較密集，占細(xì)胞質(zhì)面積的（1/2）～（2/3）為（++）；顆粒粗大、團(tuán)塊分布，布滿細(xì)胞質(zhì)為（+++）；細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿團(tuán)塊染色并覆蓋細(xì)胞核為（++++）。

3.病理學(xué)檢查： 活檢組織標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水后用石蠟包埋、切片，行蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色和免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察。同時(shí)連續(xù)切片行免疫組化檢測(cè)，所用一抗為MPO、CD43、CD117、TDT、CD19、CD20、CD22、CD79α、Ki-67、Bcl-2、Bcl-6、CD5、CD10、CD3、CylinD1、CD56、CD23、CD25、CD21、CD15、Mum-1、ALK1、PAX-5、CD30、S-100、EMA、CKpan、CD138 及CD38 等。所用試劑購自基因科技（上海）有限公司。

4.骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）/MPN 相關(guān)基因檢測(cè)：取患者初診和復(fù)診時(shí)骨髓液，樣品送至上海睿昂生物技術(shù)有限公司完成DNA 測(cè)序分析。檢測(cè)基因包括CSF3R、ASXL1、SETBP1、JAK2、CALR、SF3B1、2SRSF2、U2AF1、DNMT3A、IDH1、IDH2、TET2、TP53、SF3B、RUNX1、NRAS、EZH2、CBL、ETV6 等。

結(jié)果

一、外周血及骨髓形態(tài)學(xué)特征

1.外周血形態(tài)特征：例1 患者外周血片成熟中性粒細(xì)胞占91%，且可見顆粒增多、增粗現(xiàn)象（見圖2）。初診后約7 年，患者復(fù)查外周血單核細(xì)胞持續(xù)高于1×109/L，且中性粒細(xì)胞可見顆粒增多、增粗現(xiàn)象（見圖3），NAP 積分明顯增高，為248 分。例2 患者的外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，外周血成熟中性粒細(xì)胞占90%（其中中性桿狀核粒細(xì)胞占4%、中性分葉核粒細(xì)胞占86%），NAP 積分明顯增高，為300 分。

2.骨髓象形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：例1 患者的初診骨髓象考慮為類白血病反應(yīng)，可見骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系細(xì)胞增生顯著（占84.4%），中幼粒細(xì)胞增生為主，中性粒細(xì)胞可見顆粒增多、增粗現(xiàn)象（見圖4）。患者發(fā)生CNL 轉(zhuǎn)化為AML 后，骨髓形態(tài)學(xué)檢查提示，骨髓有核細(xì)胞增生活躍，原始細(xì)胞占15%，幼單細(xì)胞占8%，粒系占50%，以成熟中性粒細(xì)胞為主，大部分粒細(xì)胞可見顆粒增多、增粗現(xiàn)象。該類原始細(xì)胞POX 染色結(jié)果為 （-）63%，（+/-）19%，（+）13%，（++）5%（見圖5、6）。

例2 患者的骨髓象特點(diǎn)為，骨髓增生極度活躍，粒細(xì)胞增生顯著活躍，中幼粒、晚幼粒細(xì)胞占26%，成熟階段粒細(xì)胞占26%，中性粒細(xì)胞可見顆粒增粗現(xiàn)象；漿細(xì)胞占30%（見圖7）。

圖2 CNL 外周血片特征（例1）（瑞氏染色，×1 000）

圖5 CNL 向AML 轉(zhuǎn)化的骨髓涂片特征（例1）（瑞氏染色，×1 000）

二、病理學(xué)檢查

圖6 CNL 轉(zhuǎn)化為AML 骨髓涂片特征（例1）（POX染色，×1 000）

圖7 CNL 合并MM 時(shí)骨髓涂片特征（例2）（瑞氏染色，×1000）

1.例1：例1 患者初診后約6 年的骨髓活檢病理顯示，符合CNL（見圖8），提示造血與脂肪組織之比為9∶1，粒細(xì)胞與紅細(xì)胞比為20∶1，粒系明顯增生（+++），幼稚前體細(xì)胞異常定位+或-，紅系增生減低，巨幼變細(xì)胞-，巨核細(xì)胞正常，小圓巨核細(xì)胞-，裸核型巨核細(xì)胞-，網(wǎng)狀細(xì)胞-，馬松（Masson）三色染色顯示膠原纖維-；淋巴細(xì)胞百分比為2%。患者的CNL 胸9 椎弓（占位）切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)結(jié)合免疫組化檢查，結(jié)果提示為粒細(xì)胞肉瘤，結(jié)合其他臨床特征，符合CNL 侵犯胸9 椎弓（見圖9）。免疫組化標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果為，腫瘤細(xì)胞MPO （3+），CD43（2+），CD3（-），CD5（-），CD20（-），PAX-5（-），CD79α（-），CD30（-），ALK1（-），CD15（-），Mum-1（-），Bcl-6（-），CD10（-），c-myc（-），TDT（-），S-100（-），EMA（-），CKpan（-），CD117（-），PLAP（-），Ki-67 約80%（+）。患者的EB 病毒編碼RNA（Epstein-Barr virus encoded RNA，EBER）原位雜交結(jié)果提示陰性。

2.例2：例2 患者的骨髓活檢病理片顯示，造血組織極度增生，漿細(xì)胞百分比增多（20%～30%），并成簇分布，可見大量中性粒細(xì)胞增生，原始細(xì)胞很少（見圖10）。

三、基因檢測(cè)及染色體分析

圖8 CNL 骨髓活檢病理圖片（例1）（HE 染色）

圖9 CNL 轉(zhuǎn)化為AML 患者的椎弓活檢病理圖片（例1）（HE 染色）

圖10 CNL 合并MM 骨髓活檢病理圖片（例2）（HE 染色）

例1 患者診斷為CNL 時(shí)，其骨髓MDS/MPN 相關(guān)基因突變檢測(cè)提示CSF3R T618I [變異等位基因頻 率 （variant allele frequency,VAF） 83.76%] 和W818X 突變 （VAF 82.87%）、ASXL1 E657fs 突 變（VAF 22.71%）、RUNX1 R204Q 突變（VAF 3.97%）。當(dāng)其轉(zhuǎn)化為AML 時(shí)，骨髓基因突變檢查結(jié)果則提示，CSF3R T618I （VAF 90.81%） 和W818X 突變（VAF 83.77% ）、ASXL1 E657fs 突變 （VAF 8%）、RUNX1 R204Q 突變（VAF 41.38%）。患者的椎弓活檢組織經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CSF3R T618I （VAF 92.91%）和W818X 突變 （VAF 92.91%）、ASXL1 E657fs 突變（VAF 11.05%）、RUNX1 R204Q 突變（VAF 43.49%）（見表1）。

例1 患者由CNL 轉(zhuǎn)化為AML 時(shí)，骨髓與椎弓活檢組織基因突變結(jié)果基本一致。在CNL 向AML轉(zhuǎn)化過程中，RUNX1 R204Q 突變VAF 明顯增高，ASXL1 E657fs 突變VAF 降低。例1 患者診斷為CNL 時(shí)，其對(duì)蘆可替尼治療有反應(yīng)，血象及脾腫大明顯改善；而當(dāng)其轉(zhuǎn)化為AML 時(shí)，則對(duì)蘆可替尼及地西他濱治療無效，血象及脾腫大均惡化。

例1 患者骨髓染色體核型分析提示，患者為48，XY，+8，+10，+21[CP2]/46,XY。

例2 患者的骨髓染色體核型正常，熒光原位雜交檢測(cè)提示存在1q21 擴(kuò)增。

四、隨訪結(jié)果

例1 患者CNL 轉(zhuǎn)化為AML 后，予地西他濱聯(lián)合急性白血病標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)化療，骨髓提示未緩解，最終患者死于腦出血。例2 患者診斷為CNL 合并MM,予萬珂為主方案化療后，MM 完全緩解，CNL完全緩解；后用沙利度胺維持2 年，隨訪至2019 年9 月，患者存活。

討論

一、臨床表現(xiàn)

CNL 是一種罕見的CML，該病患者的外周血及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有不同于其他MPN 的增生特征，其發(fā)病較隱匿，具有高度的臨床異質(zhì)性。多數(shù)CNL 患者在就診時(shí)無明顯癥狀，或因脾腫大、腹脹就診，或僅體檢出現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高?；颊叩闹饕Y狀包括乏力、食欲減退、盜汗、骨痛、紫癜和體質(zhì)量減輕等。CNL 診斷時(shí)，患者的中位年齡為66.5歲（15～86歲），男性占56%～57%[1]，其臨床過程表現(xiàn)為慢性期、加速期以及急變期。由于目前對(duì)于CNL 缺乏大宗的流行病學(xué)研究，關(guān)于該病的病因及腫瘤起源尚不清楚。

有學(xué)者認(rèn)為，MM 和CNL 共同起源于異常的造血干細(xì)胞，其具有分化為髓系和淋巴系的潛能。CNL 中粒細(xì)胞的異常克隆性增殖可能起源于比髓系祖細(xì)胞分化更早期的階段，而有些骨髓瘤細(xì)胞表面同時(shí)表達(dá)單核細(xì)胞和漿細(xì)胞抗原，因此認(rèn)為二者可能由一個(gè)細(xì)胞系分化而來[2]。20%以上的CNL 患者伴有其他腫瘤性疾病，多為MM，粒細(xì)胞肉瘤罕見。本研究中例2 患者被診斷為CNL 合并MM。此類病例在國內(nèi)外已有多例個(gè)案報(bào)道[3]。本研究報(bào)道了1例CNL 合并粒細(xì)胞肉瘤患者，國內(nèi)尚未見類似報(bào)道，而CNL 與粒細(xì)胞肉瘤的細(xì)胞起源還需進(jìn)一步研究。

表1 例1 基因突變分析

二、骨髓、外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)和骨髓組織病理學(xué)特征

CNL 典型的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是外周白細(xì)胞持續(xù)增多（≥25×109/L），持續(xù)時(shí)間一般大于3個(gè)月，外周血片中性分葉核和桿狀核粒細(xì)胞占白細(xì)胞的百分比≥80%，幼粒細(xì)胞＜10%,原始細(xì)胞罕見，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L，除粒細(xì)胞出現(xiàn)明顯顆粒增多、增粗外，一般無病態(tài)改變。NAP 積分明顯升高。骨髓增生明顯或極度活躍，中性粒細(xì)胞比例明顯增高，細(xì)胞成熟正常；原始粒細(xì)胞＜5%。骨髓活檢病理顯示，粒細(xì)胞/紅細(xì)胞比值明顯增高，大量中性粒細(xì)胞增生，原始細(xì)胞很少。

三、分子學(xué)特征

近年分子生物學(xué)的研究進(jìn)展為診斷CNL 提供了重要依據(jù)，在2016 年WHO 修訂版髓系腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)中，CSF3R 基因突變被納為CNL 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，這也是CNL 與其他MPN 相鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)。2013 年Maxson 等[5]發(fā)現(xiàn)了CSF3R 基因突變?cè)贑NL中的高發(fā)生率及特異性，并被其他多個(gè)研究證實(shí)[6-7]。除了常見的CSF3R 突變，SETBP1、ASXL1、SRSF2、RUNX1、TET2 等基因突變常與CSF3R 突變共同出現(xiàn)，并有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CNL 病例檢測(cè)到JAK2 V617F 基因突變[8]，其突變頻率與其他MPN 相似。在回顧已報(bào)道的CSF3R 突變的CNL 病例中，SETBP1 和ASXL1 突變率相對(duì)較高[9-10]。CNL 中的SETBP1、ASXL1 突變都與預(yù)后不良相關(guān)[11-12]，而aCML 患者與SETBP1 及ETNK1 基因突變相關(guān)[13]。本研究中病例1 出現(xiàn)了CSF3R、ASXL1 及RUNX1突變，并在CNL 轉(zhuǎn)化為AML 時(shí)，其RUNX1 基因突變頻率明顯升高。

四、診斷及鑒別診斷

CNL 需與以下疾病鑒別。

1.類白血病反應(yīng)：類白血病反應(yīng)是機(jī)體受某些疾病或外界因素刺激后所產(chǎn)生的類似白血病的血象反應(yīng)，其中中性粒細(xì)胞型最常見，患者的白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)50×109/L，可出現(xiàn)幼粒細(xì)胞甚至原始細(xì)胞；骨髓增生明顯或極度活躍，以中性粒細(xì)胞增生為主；外周血片和骨髓片的中性粒細(xì)胞均出現(xiàn)核左移，顆粒增多和（或）增粗、杜勒小體、退行性變及空泡等毒性改變，但患者無肝脾腫大。原發(fā)疾病經(jīng)治療后，患者的外周血白細(xì)胞恢復(fù)正常。

2.CML：CML 患者的白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，脾臟腫大甚至巨脾；其外周血片和骨髓片中嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞比例增高，NAP 積分明顯降低甚至為0 分；骨髓片中粒、紅二系病態(tài)輕微，巨核細(xì)胞體積較正常偏小，稱“侏儒巨”，部分可見假戈謝及海藍(lán)組織細(xì)胞。CML 患者費(fèi)城（Ph）染色體陽性，BCRABL 融合基因檢查陽性。

3.aCML：CNL 和aCML 患者均無Ph 染色體及BCR-ABL 融合基因。兩者臨床血象特征有時(shí)很難鑒別，但aCML 外周血可見白細(xì)胞持續(xù)增高及較多幼粒細(xì)胞（幼粒細(xì)胞≥10%），其具有獨(dú)特的粒系病態(tài)改變，可見假性Pelger-Hüet 畸形，染色質(zhì)濃集、副染色質(zhì)清晰的情況下仍然分葉不能，同時(shí)伴有少顆?，F(xiàn)象，有時(shí)病態(tài)還可累及紅系、巨核系。

4.中性粒細(xì)胞-慢性粒細(xì)胞白血病[14]：近年來，已經(jīng)出現(xiàn)BCR-ABL1 融合基因陽性的CNL 病例，即Ph 染色體陽性的CNL。然而，這種融合基因不同于CML 或Ph 染色體陽性急性淋巴細(xì)胞白血病中所見的斷裂點(diǎn)叢區(qū)。典型的CML 的斷裂點(diǎn)在MBCR，產(chǎn)生p210 蛋白；而Ph 染色體陽性急性淋巴細(xì)胞白血病中見到的斷裂點(diǎn)在m-BCR，產(chǎn)生p190蛋白。Haskovec 等[15]報(bào)告的CNL 病例則為μ-BCR，產(chǎn)生p230 蛋白。有學(xué)者建議，這些病例應(yīng)稱為中性粒細(xì)胞-慢性粒細(xì)胞白血病。

CNL 易與CML、aCML 及中性粒細(xì)胞-慢性粒細(xì)胞白血病相混淆，應(yīng)結(jié)合患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果、基因及染色體等分子生物學(xué)特征進(jìn)行鑒別診斷，有助于降低誤診率。本研究的2例患者初診時(shí)骨髓均提示類白血病反應(yīng)，但經(jīng)歷抗感染等治療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍高且超聲顯示脾臟呈增大趨勢(shì)，例2 肝脾均顯著增大，結(jié)合骨髓形態(tài)學(xué)檢查及CSF3R 基因檢測(cè)，診斷為CNL。

五、治療及預(yù)后

近年來,關(guān)于分子靶向藥物在CNL 中的臨床應(yīng)用，證實(shí)CSF3R T618I 突變陽性的患者對(duì)JAK2抑制劑蘆可替尼敏感。本研究中例1 患者口服蘆可替尼，其臨床癥狀及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯改善。有報(bào)道稱，SETBP1 突變與蘆可替尼耐藥相關(guān)[9]；同時(shí)，攜帶CSF3R S783fs 截?cái)嗤蛔兓颊邔?duì)達(dá)沙替尼敏感。CNL 患者預(yù)后不佳，其中位生存期約為2 年，尤其攜帶多種基因突變的患者生存率更低，相關(guān)的靶向藥治療仍需大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

總之，CNL 具有臨床異質(zhì)性，可與其他血液腫瘤同時(shí)存在，并存在向AML 轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險(xiǎn)。以CSF3R 基因突變?yōu)樘卣鞯姆肿釉\斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于CNL 的鑒別診斷。然而，對(duì)于尋找有效的分子靶向治療仍有待進(jìn)一步探索。