姚世發(fā)，牛建梅，徐 韜

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院a.超聲科，b.麻醉科，上海 200030；2.上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市臨床重點(diǎn)?？疲ńㄔO(shè)項(xiàng)目）-“強(qiáng)主體”婦產(chǎn)科，上海 200030）

脊椎麻醉（俗稱腰麻）后仰臥位低血壓綜合征（supine hypotension syndrome，SHS） 主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈、血壓下降等，是妊娠晚期的常見并發(fā)癥。SHS 的發(fā)生率通常為30%～40%，高者可達(dá)55%～90%[1-2]。近年來(lái)隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率逐年升高，由此脊椎麻醉后SHS 的發(fā)生也相應(yīng)增多，從而嚴(yán)重威脅著母嬰安全[3]。如不及時(shí)對(duì)SHS 患者進(jìn)行有效處理，可導(dǎo)致其出現(xiàn)循環(huán)衰竭，甚至發(fā)生心跳驟停，并可使胎兒出現(xiàn)酸中毒、胎兒宮內(nèi)窘迫等。因此，提前預(yù)測(cè)脊椎麻醉后SHS 的發(fā)生，及時(shí)加以干預(yù)，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的安全至關(guān)重要。本研究采用超聲在產(chǎn)前測(cè)量產(chǎn)婦不同體位時(shí)下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapse index，IVC-CI）及平臥位與左側(cè)臥位IVC-CI 的差值（ΔIVC-CI），探究其在預(yù)測(cè)脊椎麻醉后SHS 中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、資料

選擇我院在2018 年1 月至2018 年12 月期間擬在脊椎麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎產(chǎn)婦，其美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) （American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)均為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，且無(wú)妊娠高血壓綜合征、心臟病等妊娠合并癥，肝腎功能未見異常，胎兒未見明顯異常，無(wú)脊椎麻醉禁忌證者，同時(shí)排除在劍突下超聲不能清晰觀察到下腔靜脈者。最終共有102名產(chǎn)婦被納入本研究。

二、方法

1.分組： 依據(jù)產(chǎn)婦脊椎麻醉后SHS 的發(fā)生情況，分為SHS 組及非SHS 組。SHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在脊椎麻醉后肱動(dòng)脈收縮壓下降30 mmHg 或下降至80 mmHg 以下[4]。

2.超聲測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑：采用飛利浦Epiq 7型彩色多普勒超聲診斷儀（S5-1 探頭）進(jìn)行檢查。在行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，產(chǎn)婦分別于左側(cè)臥位及平臥位時(shí)用M 型超聲于劍突下在下腔靜脈入右心房開口處遠(yuǎn)端2～3 cm 測(cè)量下腔靜脈呼氣末最大直徑（inferior vena cava maximal diameter during quiet expiration，IVCe）、下腔靜脈吸氣末最小直徑（inferior vena cava minimal diameter during quiet inspiration，IVCi）[5]（見圖1），分別測(cè)量3 次，取平均值，并計(jì)算IVC-CI[IVC-CI=（IVCe-IVCi）/IVCe]及平臥位與左側(cè)臥位IVC-CI 的差值（ΔIVC-CI）。

圖1 M 型超聲測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑示意圖

結(jié)果

一、2 組產(chǎn)婦的一般情況

本研究共納入102名產(chǎn)婦，其中54例發(fā)生脊椎麻醉后SHS（見表1）。非SHS 組產(chǎn)婦的平均年齡為（32.88±3.98）歲，平均孕周為（38.50±1.26）周，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為（26.06±3.12） kg/m2；SHS 組產(chǎn)婦的平均年齡為 （32.93±3.80）歲，平均孕周為（38.79±1.94）周，平均BMI為（27.64±3.27） kg/m2。2 組間的年齡、身高、孕周間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

表1 2 組產(chǎn)婦下腔靜脈參數(shù)的比較（ ）

表1 2 組產(chǎn)婦下腔靜脈參數(shù)的比較（ ）

SHS 組與非SHS 組比較，a)：P＜0.01，c)：P＞0.05；非SHS 組中左側(cè)臥位與平臥位比較，b)：P＜0.01；SHS 組左側(cè)臥位與平臥位比較，d)：P＜0.01

二、IVCe、IVCi 和ΔIVC-CI 在2 組產(chǎn)婦間的差異及不同體位時(shí)的變化

與自身左側(cè)臥位相比，非SHS 組和SHS 組產(chǎn)婦平臥位時(shí)的IVCe、IVCi 均明顯降低(P 均＜0.01)，IVC-CI 均明顯增高(P＜0.01)。2 組間的左側(cè)臥位IVCe、IVCi、IVC-CI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在平臥位時(shí)，SHS 組的IVCe、IVCi 較非SHS 組明顯降低（P＜0.01），SHS 組的IVC-CI 較非SHS 組明顯增高（P＜0.01）。SHS 組的ΔIVC-CI 較非SHS 組明顯升高（P＜0.01）（見表1）。平臥位IVC-CI、ΔIVC-CI、平臥位IVCe、平臥位IVCi 預(yù)測(cè)產(chǎn)婦脊椎麻醉后SHS 發(fā)生的ROC 曲線下面積 （area under curve,AUC） 分別為0.941 （95%CI=0.893～0.989）、0.927（95% CI=0.874～0.979）、0.339 （95% CI=0.231～0.447）、0.197（95%CI=0.111～0.282）。平臥位IVC-CI取41.43%為臨界值時(shí)，其預(yù)測(cè)產(chǎn)婦脊椎麻醉后SHS 發(fā)生的靈敏度為88.9%，特異度為98.8%；ΔIVCCI 取14.09%作為臨界值時(shí)，其預(yù)測(cè)產(chǎn)婦脊椎麻醉后SHS 發(fā)生的靈敏度為87.0%，特異度為87.5%。

討論

產(chǎn)婦處于平臥位時(shí)，其下腔靜脈易受子宮壓迫，使回心血量減少,心搏出量下降,從而可導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭?？紤]其原因，一方面可能是由于妊娠晚期進(jìn)入腹腔的子宮多呈右旋狀態(tài)；另一方面是下腔靜脈位于脊柱右側(cè)，其管腔內(nèi)壓力低，更易受子宮壓迫，但因產(chǎn)婦平時(shí)有良好的側(cè)支循環(huán)（如奇靜脈、椎靜脈等），故可不產(chǎn)生癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，約有50%的產(chǎn)婦在臨產(chǎn)期平臥位時(shí)可出現(xiàn)SHS[6]，常發(fā)生在妊娠后期。剖宮產(chǎn)時(shí)脊椎麻醉可使外周血管擴(kuò)張，進(jìn)一步使回心血量減少，心輸出量降低，導(dǎo)致血壓下降和心動(dòng)過緩[7-9]，從而發(fā)生SHS。

下腔靜脈管壁較薄、順應(yīng)性好，內(nèi)徑受血容量影響，與右心房壓力及血容量間有較好的相關(guān)性，從而可反映血管內(nèi)的血容量狀態(tài)。另外下腔靜脈內(nèi)徑受呼吸影響，吸氣時(shí)下腔靜脈內(nèi)徑減小，呼氣時(shí)增大；當(dāng)機(jī)體血容量不足時(shí)，下腔靜脈內(nèi)徑減小，且下腔靜脈內(nèi)徑隨呼吸變化而變化的幅度增大，即IVC-CI 增大。由于IVC-CI 可以評(píng)估液體反應(yīng)性以及血容量負(fù)荷的狀態(tài)，目前其已經(jīng)被應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[10]。文獻(xiàn)報(bào)道提示，利用IVC-CI 預(yù)測(cè)患者的容量反應(yīng)性具有較高的準(zhǔn)確率，對(duì)指導(dǎo)輸液治療安全有效[11]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦在平臥位時(shí)下腔靜脈呼氣末及吸氣末內(nèi)徑均較左側(cè)臥位時(shí)變小，IVC-CI 升高，提示平臥位時(shí)回心血量下降。本研究SHS 組產(chǎn)婦左側(cè)臥位時(shí)的IVCe、IVCi 及IVC-CI 與非SHS 組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而平 臥位時(shí)，SHS 組的IVCe、IVCi 均較非SHS 組下降，IVC-CI 升 高；SHS 組 的ΔIVC-CI 較 非SHS 組大，說(shuō)明平臥位時(shí)IVCe、IVCi 越小，IVC-CI 越高，變換體位后ΔIVC-CI 越大的產(chǎn)婦發(fā)生脊椎麻醉后SHS 的概率越高。

本研究通過繪制平臥位時(shí)IVCe、IVCi、IVC-CI及ΔIVC-CI 的ROC 曲線，評(píng)估其預(yù)測(cè)脊椎麻醉后SHS 的準(zhǔn)確性，AUC 越大，指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能越高[12]。結(jié)果顯示，平臥位IVC-CI 及ΔIVC-CI 對(duì)脊椎麻醉后SHS 的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)作用，以平臥位IVCCI≥41.43%、ΔIVC-CI≥14.09%作為臨界值，其預(yù)測(cè)脊椎麻醉后SHS 的靈敏度分別為88.9%、87.0%，特異度分別為98.8%、87.5%。

然而，本研究也存在一定局限性，實(shí)際應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)由于受產(chǎn)婦肥胖、胎兒過大及腹腔氣體干擾等因素影響，部分孕婦的下腔靜脈常不能清晰顯示；另外，本研究樣本量較小且局限于單胎產(chǎn)婦，需擴(kuò)大樣本量及研究對(duì)象予以進(jìn)一步證實(shí)。

總之，平臥位IVC-CI 及ΔIVC-CI 與產(chǎn)婦脊椎麻醉后發(fā)生SHS 間有良好的相關(guān)性，在一定程度上可預(yù)測(cè)產(chǎn)婦腰麻后SHS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。