李花花 白黎

《2015多重耐藥菌感染預防與控制中國專家共識》中強調(diào)：多重耐藥菌感染具有復雜性、難治性特點，已經(jīng)成為院內(nèi)感染的主要病原菌[1]。對于多重耐藥菌管理，我國主張建立完善的多重耐藥菌監(jiān)測制度。隨著主動篩查及微生物實驗室檢測能力地提升，醫(yī)院內(nèi)的多重耐藥菌感染防控制度逐漸健全。但多重耐藥菌在不同監(jiān)測網(wǎng)、不同科室、不同時期間均可能存在差異[2]。感染科屬于醫(yī)院內(nèi)部感染患者相對集中的科室之一，同時患者多存在病毒感染、細菌感染等基礎疾病。多重耐藥菌感染防控與普通細菌感染防控措施并不一致，本研究旨在通過臨床調(diào)查，明確感染科多重耐藥菌感染分布情況及耐藥情況，為臨床護理提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院感染科2017年1月至2019年1月入住的375例感染患者作為研究對象，納入標準：符合《醫(yī)院感染相關診斷標準》[3]；年齡18～80歲。排除標準：伴有多器官功能衰竭；入住感染科48 h內(nèi)死亡患者；病史不清患者。依據(jù)患者是否符合多重耐藥菌感染及定植狀況分組，多重耐藥菌感染者納入觀察組100例，未多重耐藥菌感染者納入對照組275例。觀察組中男63例，女37例；呼吸道感染80例，泌尿系感染14例，肝臟感染6例。對照組中男178例，女97例；呼吸道感染220例，泌尿系感染40例，肝臟感染15例。兩組患者性別、感染來源比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用主動篩查方式，纖維支氣管鏡下吸痰收集患者的痰液樣本、用尿杯收集患者尿液樣本、肝臟感染患者收集腹水樣本、血流感染患者收集血液樣本，檢查過程符合我國檢驗標準操作流程，經(jīng)涂片、染色、常規(guī)鏡檢，由2名專業(yè)的檢驗科醫(yī)師共同完成。采用全自動細菌分析儀對細菌菌株加以鑒別。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25924，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700604等均購自國家衛(wèi)生部實驗中心。樣本菌株確定后采用藥敏試驗，確定菌株耐藥情況。依據(jù)主動篩查獲取的患者感染數(shù)據(jù)，對患者性別、年齡、感染部位、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)[4]、格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]進行整理及分析，得出多重耐藥菌感染的變化規(guī)律及影響因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，采用多因素logistic回歸分析多重耐藥菌感染的相關因素，采用ROC曲線分析確定相關指標的最佳截斷值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 菌株分布情況 2017年1月至2019年1月共進行4次主動篩查，共對375例患者樣本進行采集，其中分離出6種致病菌共1786株，其中100例患者出現(xiàn)多重耐藥菌感染，多重耐藥菌株724株，本院多重耐藥菌感染率為26.67%(100/375)，多重耐藥菌定植率為40.54%(724/1786)；其中大腸埃希菌的多重耐藥菌株315株、鮑曼不動桿菌的多重耐藥菌株163株、金黃色葡萄球菌的多重耐藥菌株37株、銅綠假單孢菌的多重耐藥菌株26株、腸球菌的多重耐藥菌株65株、肺炎克雷伯菌的多重耐藥菌株118株，見表1。

表1 菌株分布情況 株(%)

2.2 多重耐藥菌感染患者的病原菌來源 大腸埃希菌的多重耐藥菌主要來源依次為尿液115株(36.51%)、腹水83株(26.35%)、血液66株(20.95%)、痰液51株(16.19%)；鮑曼不動桿菌以痰液樣本為主141株(86.51%)；金黃色葡萄球菌以痰液樣本為主27株(72.97%)，血液樣本次之4株(10.81%)；銅綠假單孢菌依次為尿液9株(34.61%)、血液8株(30.77%)、腹水6株(23.08%)、痰液3株(11.54%)；腸球菌依次為痰液31株(47.70%)、腹水13株(20.00%)、尿液11株(16.92%)、血液10株(15.38%)；肺炎克雷伯菌以痰液為主64株(54.24%)，其次為尿液30株(25.42%)；多重耐藥菌感染患者的病原菌來源主要為痰液、尿液，分別占比43.93%，24.03%，其次為腹水占18.23%，血液中定植多重耐藥菌最少占13.81%，見表2。

表2 多重耐藥菌感染患者的病原菌來源 株(%)

2.3 耐藥情況 藥敏實驗結(jié)果顯示，315株大腸埃希菌對磷霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、復方新諾明、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星存在耐藥情況，耐藥率均超過97.44%；163株鮑曼不動桿菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、磷霉素的耐藥率達到100.00%；37株金黃色葡萄球菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、左旋氧氟沙星、莫西沙星、頭孢噻肟的耐藥率為94.73%；26株銅綠假單孢菌對頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率為100.00%；65株腸球菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑西坦、阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率達到100.00%；118株肺炎克雷伯菌對氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林耐藥率均為100%。

2.4 多重耐藥菌株感染的多因素logistic回歸分析 經(jīng)ROC曲線測算，年齡最佳截斷值>63歲、APACHEⅡ評分最佳截斷值>26分屬于多重耐藥菌株感染的危險因素(P<0.05)，GCS評分最佳截斷值≤6分屬于多重耐藥菌株感染的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 多重耐藥菌株感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

從全球看，多重耐藥菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要病原菌。我國多項共識指出：對于多重耐藥菌的監(jiān)測需要強化監(jiān)測頻次，有助于早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染及定植情況[6]。而感染科作為醫(yī)院內(nèi)感染防控的一線科室，如何防控多重耐藥菌感染是臨床的主要問題之一。研究統(tǒng)計[7]，院內(nèi)感染多重耐藥菌主要以大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌為主。其細菌耐藥的主要機制為藥物作用靶位改變、產(chǎn)生抗生素滅活酶、藥物到達作用靶位置量減少等[8]。對于多重耐藥的防控，我國主要以強化手衛(wèi)生管理、制定隔離措施等達到防控目的[9]。

感染科患者所處病房環(huán)境多為封閉式且部分患者需要進行多種管路操作，如機械通氣、導尿等，容易損傷皮膚黏膜組織，增加機體感染風險等[10-11]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌定植占比為40.54%，多重耐藥感染率為26.67%，其中大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌3種致病菌居多。從多重耐藥菌感染的病原菌分布情況來看，在痰液、尿液、腹水、血液中均有分布，但不同細菌間存在分布差異，大腸埃希菌、銅綠假單孢菌呈均態(tài)分布，以尿液為主、其他來源次之；鮑曼不動桿菌以痰液樣本為主；金黃色葡萄球菌以痰液樣本為主、血液樣本次之；腸球菌依次為痰液及腹水樣本為主；肺炎克雷伯菌以痰液、尿液為主；對于感染科不同細菌感染的患者需要加強主動篩查，由于多重耐藥菌感染早期多無典型癥狀，被忽視的可能性大，主動篩查是早期發(fā)現(xiàn)的主要手段[12]。

通過多重耐藥菌的耐藥情況可知，現(xiàn)階段臨床上常用的抗生素類藥物，多重耐藥菌的耐藥率均超過90%，雖然對于不同耐藥菌可以采用進一步聯(lián)合用藥的措施進行抗生素治療，但仍應以早期診斷、早期治療為主，避免多重耐藥發(fā)生為主。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，年齡>63歲、APACHEⅡ評分>26分屬于多重耐藥菌株感染的危險因素，GCS評分≤6分屬于多重耐藥菌株感染的保護因素。研究證實[13]，APACHEⅡ評分能夠反應出重癥監(jiān)護病房患者血流感染的危險程度，已經(jīng)被廣泛用于不同急診患者的病死率預測指標。在臨床護理過程中，對于年齡>63歲、APACHEⅡ評分>26分的患者可通過加強主動篩查頻次的方式，避免患者發(fā)生多重耐藥情況，另外，臨床上應減少抗生素聯(lián)合應用及非必要的抗生素應用，避免患者體內(nèi)產(chǎn)生耐藥菌。GCS評分屬于昏迷患者的反應指標，而昏迷與感染程度存在正相關[14]，因此，GCS評分升高屬于多重耐藥菌感染的保護因素。筆者結(jié)合國內(nèi)某些研究結(jié)論推測，采用早期監(jiān)測APACHEⅡ評分、GCS評分及合理護理措施，能夠有效降低多重耐藥菌感染風險。但由于針對感染科的多重耐藥菌感染統(tǒng)計及相關研究較少，本研究結(jié)論仍需進一步研究。

綜上所述，感染科多重耐藥菌株感染病原菌來源主要以呼吸道感染的痰液樣本及尿路感染的尿液為主，對多重常用抗生素均存在耐藥情況，采用早期監(jiān)測APACHEⅡ評分、GCS評分及合理護理措施，能夠有效降低多重耐藥菌感染風險。