柯陽(yáng) 吳鋼 謝冬梅

急性缺血性腦卒中(AIS)治療關(guān)鍵是盡早開(kāi)通阻塞的血管，靜脈溶栓是開(kāi)通血管的重要措施，時(shí)間窗為4.5～6 h內(nèi)[1]。林雄方等[2]研究證明急性溶栓治療完善綠色通道的構(gòu)建能夠縮短溶栓急救時(shí)間，顯著提高治療效果，改善患者的神經(jīng)功能。中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)研究顯示從患者進(jìn)入急診室到接受溶栓藥物治療的間隔時(shí)間平均為116 min，比發(fā)達(dá)國(guó)家明顯延長(zhǎng)，因此綠色通道縮短AIS患者進(jìn)入醫(yī)院到靜脈溶栓開(kāi)始給藥時(shí)間(DNT)尤其重要，通過(guò)科學(xué)的流程管理、多學(xué)科的協(xié)作才能構(gòu)建完善的急性腦梗死急性靜脈溶栓的綠色通道[3]。綠色通道的建設(shè)完善需要對(duì)溶栓治療目標(biāo)時(shí)間進(jìn)行質(zhì)控管理，通過(guò)質(zhì)控量表持續(xù)整改追蹤，縮短卒中患者靜脈溶栓DNT,并觀察縮短救治時(shí)間后治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年4月我院AIS后rt-PA靜脈溶栓患者56例為對(duì)照組，其中男43例，女13例；年齡35～90歲，平均(62.27±13.22)歲；溶栓前神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分(7.16±4.16)分；卒中史13例，高血壓史30例，冠心病史7例，糖尿病史9例，抽煙史23例，喝酒史14例，超重23例。選取2018年5—12月AIS后rt-PA靜脈溶栓患者56例為試驗(yàn)組，其中男41例，女15例；年齡44～88歲，平均(64.16±10.72)歲；溶栓前NIHSS評(píng)分(7.08±4.12)分；卒中史18例，高血壓史29例，冠心病史6例，糖尿病史11例，吸煙史25例，喝酒史18例，超重21例。兩組患者均滿(mǎn)足急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間<6 h，年齡18～90歲，無(wú)妊娠、活動(dòng)性出血、明確的出血傾向病史或其他明確的溶栓及血管內(nèi)治療禁忌。兩組患者性別、年齡、高血壓等既往史及NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照常規(guī)溶栓流程，在急診完成頭顱CT后再通知神經(jīng)科制定救治方案。

1.2.2 試驗(yàn)組 優(yōu)化急性腦卒中溶栓流程，急診護(hù)士及醫(yī)師經(jīng)過(guò)初篩評(píng)估為疑是急性卒中患者后立即通知卒中小組，專(zhuān)科醫(yī)師再次評(píng)估為疑是急性腦卒中患者，立即進(jìn)入綠色通道進(jìn)行救治，并醫(yī)護(hù)全程陪護(hù)，按照北京天壇醫(yī)院缺血性腦卒中急救綠色通道工作手冊(cè)(2016.12版)rt-P溶栓治療目標(biāo)時(shí)間管理修定質(zhì)控表進(jìn)行評(píng)估及記錄管理，溶栓后統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)的時(shí)間，調(diào)查分析延誤的原因，每月進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合例會(huì)討論，對(duì)存在的問(wèn)題整改，修訂優(yōu)化綠色通道的流程：(1)每一時(shí)間窗內(nèi)急性腦卒中患者統(tǒng)計(jì)的節(jié)點(diǎn)時(shí)間。包括發(fā)病時(shí)間；入院的交通工具；到院時(shí)間；急診醫(yī)師接診時(shí)間；卒中團(tuán)隊(duì)接診時(shí)間；靜脈采血時(shí)間；標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間；檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間；送CT檢查時(shí)間；CT檢查完成時(shí)間；CT檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間；到卒中單元時(shí)間；簽靜脈溶栓知情同意書(shū)時(shí)間；開(kāi)始靜脈溶栓時(shí)間；血管內(nèi)介入治療簽字時(shí)間；動(dòng)脈穿刺時(shí)間；開(kāi)始取栓時(shí)間；閉塞血管再通時(shí)間。(2)每一份質(zhì)控量表溶栓前后評(píng)估患者NIHSS評(píng)分。總結(jié)各環(huán)節(jié)時(shí)間延誤的原因，不能開(kāi)展靜脈溶栓的原因等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)DNT及DNT達(dá)標(biāo)率。(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分。采用評(píng)價(jià)腦卒中神經(jīng)功能?chē)?yán)重程度的評(píng)估量表：意識(shí)水平(3分)，凝視(2分)，視野(3分)，面癱(3分)，上肢運(yùn)動(dòng)(4分)，下肢運(yùn)動(dòng)(4分)，共濟(jì)失調(diào)(2分)，感覺(jué)(2分)，語(yǔ)言(3分)，構(gòu)音障礙(2分)，忽視癥(2分)，總分0～30分，評(píng)分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(3)臨床療效。以溶栓治療后14 d NIHSS評(píng)分下降>3分或神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失為療效良好，NIHSS評(píng)分下降≤3分為療效不良。(4)并發(fā)癥和病死率。觀察溶栓治療后14 d內(nèi)牙齦出血或皮下瘀斑、嚴(yán)重出血、病死情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者DNT及DNT達(dá)標(biāo)率比較 試驗(yàn)組患者DNT短于對(duì)照組，DNT達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者DNT及DNT達(dá)標(biāo)率比較

注：1)為u值，2)為χ2值。

2.2 兩組患者rt-PA靜脈溶栓前、溶栓后2 h、溶栓后2周的NIHSS評(píng)分比較 兩組患者溶栓前、溶栓后2 h、溶栓后2周NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者rt-PA靜脈溶栓前、溶栓后2 h、溶栓后2周的 NIHSS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者溶栓后2 h和2周顯效率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較 兩組患者rt-PA靜脈溶栓后2 h、溶栓后2周顯效率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者rt-PA靜脈溶栓后2 h、溶栓后2周的顯效率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較(例)

3 討 論

急性缺血性腦卒中具有較高的致殘率及病死率，盡早的靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中最有效的方法，急診綠色通道模式進(jìn)行靜脈溶栓治療效果好[4-5]。胡曉等[6]研究證明完善的綠色通道及溶栓流程，不僅可以縮短DNT，還可以提高AIS患者的治療效果。優(yōu)化院內(nèi)流程，縮短院內(nèi)延誤，推薦在質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)：到達(dá)醫(yī)院至CT時(shí)間(door to CT)，DNT進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Ⅰ類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦)[7]，因而綠色通道的建設(shè)及流程的完善，需要持續(xù)質(zhì)控分析管理，本研究對(duì)影響靜脈溶栓各節(jié)點(diǎn)時(shí)間進(jìn)行記錄追蹤統(tǒng)計(jì)，前期分析主要延誤：(1)繳費(fèi)延誤?；颊呒覍賹?duì)辦理就診卡流程不熟悉、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)。(2)急診人員人力緊張、搶救多，導(dǎo)致抽血及送檢延誤。(3)檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別急性腦卒中檢驗(yàn)項(xiàng)目，當(dāng)醫(yī)師未注意標(biāo)識(shí)綠色通道標(biāo)識(shí)(注明超急性腦卒中)，導(dǎo)致出具檢驗(yàn)結(jié)果延誤。(4)流程延誤。急診醫(yī)師接診識(shí)別，急診醫(yī)護(hù)送患者行CT檢查，患者完成CT室再回急診科，而后急診醫(yī)師才呼叫神內(nèi)醫(yī)師會(huì)診。(5)到達(dá)病房至簽知情同意書(shū)時(shí)間?；颊呒覍倏紤]同意溶栓時(shí)間延誤。通過(guò)定期的多學(xué)科聯(lián)合例會(huì)，包括急診科、影像放射科、檢驗(yàn)科、神經(jīng)內(nèi)外科、醫(yī)務(wù)科針對(duì)以上主要院內(nèi)延誤問(wèn)題進(jìn)行多次討論整改，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況修訂優(yōu)化：(1)為了便于辦理就診及繳費(fèi)，在急診科搶救室門(mén)口放置自助掛號(hào)及繳費(fèi)機(jī)，溶栓護(hù)士在崗時(shí)協(xié)助患者家屬繳費(fèi)，縮短繳費(fèi)的院內(nèi)延誤。(2)改進(jìn)靜脈溶栓流程，急診科醫(yī)護(hù)人員初篩后立即通知卒中溶栓小組，由溶栓護(hù)士抽血及送檢血標(biāo)本，卒中小組人員送CT室進(jìn)行檢查。(3)卒中醫(yī)護(hù)雙重核對(duì)檢查單蓋上腦卒中綠色通道專(zhuān)用章，送檢檢驗(yàn)科再次與檢驗(yàn)科交接以縮短院內(nèi)延誤。(4)加強(qiáng)卒中相關(guān)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)是急診醫(yī)師、分診護(hù)士對(duì)卒中的識(shí)別[8]，加強(qiáng)住院醫(yī)師關(guān)于溶栓知情同意的溝通技巧，強(qiáng)調(diào)溶栓獲益大風(fēng)險(xiǎn)小，綠色通道的接診醫(yī)師就著手關(guān)于靜脈溶栓及血管介入的溝通以縮短開(kāi)通血管的時(shí)間。

由于本研究觀察時(shí)間尚短，兩組靜脈溶栓后2 h及2周后的NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，需要進(jìn)一步觀察。持續(xù)綠色通道質(zhì)控管理是持續(xù)的過(guò)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)反饋到個(gè)人并追責(zé)到個(gè)人，制定獎(jiǎng)懲機(jī)制，專(zhuān)人質(zhì)控及記錄，總結(jié)存在的問(wèn)題，提出整改措施[9]。

本研究通過(guò)急性腦卒中綠色通道質(zhì)控表實(shí)施質(zhì)控，每月定期召開(kāi)多學(xué)科聯(lián)合例會(huì)，通過(guò)多學(xué)科的通力協(xié)作，明確各相關(guān)人員崗位職責(zé)，科學(xué)地持續(xù)整改，不斷修訂完善綠色通道溶栓流程，縮短AIS患者的DNT,盡早得到靜脈溶栓救治，讓患者從中盡可能獲益。