楊婉儀 陳少敏 鐘燕清 黃艷芬

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管(MVC)又稱為中線導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管。對(duì)預(yù)期持續(xù)1～4周的靜脈治療應(yīng)該考慮選擇中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。中長(zhǎng)導(dǎo)管通常長(zhǎng)度為8～25 cm，從貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈植入，導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部，不超過(guò)遠(yuǎn)端腋靜脈[1-2]。目前國(guó)內(nèi)使用的中心導(dǎo)管規(guī)格大多為20～25 cm的長(zhǎng)度，材質(zhì)主要為聚氨酯或硅膠材質(zhì)，根據(jù)尖端開(kāi)口又分為末端開(kāi)放式和瓣膜式導(dǎo)管。我院2017年12月應(yīng)用三向瓣膜式中長(zhǎng)導(dǎo)管，管長(zhǎng)為25 cm規(guī)格導(dǎo)管，2018年3月起改為35 cm管長(zhǎng)規(guī)格導(dǎo)管，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年8月成功留置三向瓣膜式中長(zhǎng)導(dǎo)管的患者268例，其中男156例，女112例。年齡24～94歲，平均(71.6±14.9)歲。腫瘤晚期姑息治療患者110例，腦卒中76例，消化道出血34例，胰腺炎32例，腸梗阻16例。所有患者均符合置管指征，簽署置管同意書。中心靜脈穿刺護(hù)理包中有舒貝康改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管套件，導(dǎo)管套件里包含塞丁格穿刺套件、B超引導(dǎo)下21G穿刺針、導(dǎo)針器、22GI型套管針、B超無(wú)菌探頭套、無(wú)菌耦合膠。導(dǎo)管為醫(yī)用硅膠材質(zhì)，頭端圓潤(rùn)封閉，帶三向瓣膜式設(shè)計(jì)；導(dǎo)管一體式，尾端已安裝好連接器，內(nèi)置支撐導(dǎo)絲，不需要修剪導(dǎo)管，有25，35 cm長(zhǎng)兩種規(guī)格，將留置25 cm長(zhǎng)導(dǎo)管的患者101例設(shè)為A組，將留置35 cm長(zhǎng)導(dǎo)管的患者167例設(shè)為B組，兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法 置管人員均經(jīng)過(guò)PICC置管培訓(xùn)并獲得證書，結(jié)合塞丁格技術(shù)置管：(1)血管選擇。穿刺時(shí)在超聲引導(dǎo)下操作，首選貴要靜脈，其次為肱靜脈、頭靜脈，若患者消瘦，上臂血管顯露則以套管針盲穿；所有中長(zhǎng)導(dǎo)管均在肘關(guān)節(jié)以上的上臂血管結(jié)合塞丁格技術(shù)置管。(2)測(cè)量臂圍和置管長(zhǎng)度。臂圍以肘橫紋上10 cm為測(cè)量點(diǎn)；測(cè)量置管長(zhǎng)度時(shí)，患者取仰臥位，上肢外展與胸壁呈90°，從穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)向右胸鎖關(guān)節(jié)方向量長(zhǎng)度，因?qū)Ч艿拈L(zhǎng)度固定不能修剪，以導(dǎo)管長(zhǎng)度及到的位置為預(yù)測(cè)導(dǎo)管的尖端位置(預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)減去3 cm作為外露部分的U型固定，即25 cm導(dǎo)管測(cè)22 cm長(zhǎng)，35 cm測(cè)32 cm長(zhǎng))。(3)消毒建立無(wú)菌區(qū)域。以PICC置管的消毒和鋪巾方法，以穿刺點(diǎn)為中心上下20 cm的整個(gè)手臂皮膚用75%酒精和安爾碘各消毒3次后建立最大無(wú)菌屏障。(4)穿刺置管。B超下在上臂選好血管后，左手固定探頭，右手持21G穿刺針穿刺，穿刺成功后左手放下探頭換手固定穿刺針，右手送入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲在體外10～15 cm。在穿刺點(diǎn)注射2%利多卡因0.1～0.3 ml作局麻，持?jǐn)U皮刀壓在導(dǎo)絲上方平行推進(jìn)1/3～1/2進(jìn)行擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，由導(dǎo)絲尾部穿入血管鞘穿刺組件，把血管鞘全部送入血管，扭開(kāi)血管鞘組件的鎖，將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一同撤出，送入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入剩尾部3 cm(如使用的導(dǎo)管為35 cm長(zhǎng)，置入25 cm左右囑咐患者將頭轉(zhuǎn)至穿刺側(cè)并低頭下頜夾緊鎖骨，以防導(dǎo)管誤入頸靜脈)。導(dǎo)管送入后退出血管鞘并將其撕裂，經(jīng)導(dǎo)管尾部的支撐導(dǎo)絲抽回血順利后撤出導(dǎo)絲，導(dǎo)管尾部有預(yù)連接設(shè)計(jì)，直接接注射器沖封管、連接肝素帽、固定。若消瘦患者上臂血管顯露，不需要B超引導(dǎo)下穿刺，以導(dǎo)管包里的22 G套管針穿刺，見(jiàn)回血后送入套管針，拔出針蕊送導(dǎo)絲。(5)導(dǎo)管位置的確定。通過(guò)體外測(cè)量記錄導(dǎo)管尖端位置(腑靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈、上腔靜脈)，置管后不作常規(guī)定位；若量長(zhǎng)度及右鎖關(guān)節(jié)，予B超或胸片定位確定導(dǎo)管是否到達(dá)無(wú)名靜脈或上腔靜脈。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較患者置管的靜脈、靜脈的直徑和深度、臂圍、穿刺方式(B超引導(dǎo)下或盲穿)、置管長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、末端位置、置管后并發(fā)癥、拔管原因及時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 置管長(zhǎng)度和尖端位置分析 A組使用長(zhǎng)度為25 cm中度導(dǎo)管患者101例，平均置管長(zhǎng)度為(22.3±0.9)cm；B組使用35 cm長(zhǎng)導(dǎo)管患者167例，平均置管長(zhǎng)度為(31.6±2.2)cm。兩組導(dǎo)管的置管靜脈主要是貴要靜脈和肱靜脈。25 cm長(zhǎng)導(dǎo)管尖端位置在腋靜脈和鎖骨下靜脈。35 cm導(dǎo)管尖端位置全部在鎖骨下靜脈或以上，其中33例達(dá)到上腔靜脈(5例在上腔靜脈T6-T8水平，28例在上腔靜脈上段T4-T5水平)。對(duì)于身高矮小、上臂置管高、右側(cè)置管的患者，35 cm的導(dǎo)管容易置入無(wú)名靜脈甚至上腔靜脈，到達(dá)上腔靜脈的導(dǎo)管可作為中心導(dǎo)管(PICC)使用。

2.2 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間比較 因35 cm長(zhǎng)的導(dǎo)管部分患者能置入無(wú)名靜脈甚至上腔靜脈，使用時(shí)間更長(zhǎng)，導(dǎo)管留置時(shí)間為4～160 d，平均(27.3±26.2)d；使用25 cm中度導(dǎo)管患者導(dǎo)管留置位置在腋靜脈和鎖骨下靜脈，為保證置管安全，出院時(shí)常規(guī)拔管，留置時(shí)間為3～42 d，平均(16.4±7.8)d。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間比較[M(QR),d]

2.3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較 使用25 cm導(dǎo)管患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于置入35 cm長(zhǎng)度導(dǎo)管患者。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較(例)

3 討 論

3.1 上臂置管、延長(zhǎng)中長(zhǎng)導(dǎo)管留置長(zhǎng)度可降低輸液相關(guān)并發(fā)癥 美國(guó)靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)INS[2]指出中長(zhǎng)導(dǎo)管穿刺部位首選上臂，其次選擇肘窩部位。上臂置管，避開(kāi)肘關(guān)節(jié)，可減少因手臂的屈伸活動(dòng)帶動(dòng)導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)摩擦而損傷血管內(nèi)膜，減少靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、脫管等并發(fā)癥[3-4]。指南還指出對(duì)于持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)、滲透壓>900 mOsm/L的液體不適宜選擇中長(zhǎng)導(dǎo)管；而間歇性腐蝕性藥物注射時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榇嬖谖幢粰z測(cè)的外滲風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際臨床工作中，輸液治療方案不好預(yù)測(cè)，經(jīng)常根據(jù)病情變化用藥。大多內(nèi)科患者如腦卒中、消化系統(tǒng)疾病(消化道出血、胰腺炎等長(zhǎng)期禁食患者)、晚期腫瘤姑息治療的患者，常使用甘露醇、脂肪乳、氨基酸、血管活性藥物、抗生素等高滲液、刺激性藥物，pH值4～11；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿以及高滲性藥物刺激血管內(nèi)膜容易導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。20%甘露醇作為神經(jīng)內(nèi)科常用的脫水劑滲透壓高達(dá)1100 mOsm/L，按指南輸液工具的選擇不宜中長(zhǎng)導(dǎo)管，因中長(zhǎng)導(dǎo)管的定義是尖端位置應(yīng)位于腋窩水平或肩下部，不超過(guò)遠(yuǎn)端腋靜脈，經(jīng)中長(zhǎng)導(dǎo)管用高滲性藥物可導(dǎo)致發(fā)生靜脈炎。目前國(guó)內(nèi)的中長(zhǎng)導(dǎo)管規(guī)格多為20～25 cm，導(dǎo)管尖端位置大多在肩關(guān)節(jié)的腋靜脈處，可因手臂的活動(dòng)增加導(dǎo)管尖端對(duì)血管內(nèi)膜的磨損，增加靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。腋靜脈直徑約為16 mm，血流150～350 ml/min，鎖骨下靜脈和無(wú)名靜脈直徑約為19 mm，血流為800～1500 ml/min[5]，鎖骨下靜脈的血流比腋靜脈快，能迅速稀釋藥液，避免了高滲透壓液體對(duì)血管內(nèi)膜細(xì)胞的損傷。為了減少滲出、外周靜脈炎等置管常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)一些護(hù)理人員嘗試延長(zhǎng)導(dǎo)管置入深度，王清等[6]延長(zhǎng)管路測(cè)量長(zhǎng)度從原來(lái)穿刺點(diǎn)到肩下或腋窩改良至肩鎖關(guān)節(jié)水平，將導(dǎo)管置入26～32 cm，使導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平而不進(jìn)入中心靜脈，以降低輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。柏健等[7]將中長(zhǎng)導(dǎo)管尖端位置位于腋前線和鎖骨中線作比較，結(jié)果腋前線組導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率(32.50%)高于鎖骨中線組(12.50%)。綜合上述因素，認(rèn)為中長(zhǎng)導(dǎo)管尖端位置延長(zhǎng)至鎖骨下靜脈可降低靜脈炎、液體外滲風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，對(duì)可及上腔靜脈的長(zhǎng)度可插置中心靜脈，這樣基本不受治療方案的改變而影響輸液工具的選擇。

3.2 中長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間的探討 導(dǎo)管是根據(jù)其尖端位于中心靜脈和外周靜脈來(lái)定義其屬于中心靜脈還是外周靜脈導(dǎo)管。外周中長(zhǎng)導(dǎo)管置入貴要靜脈、頭靜脈或者臂叢靜脈后，導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在腋窩水平或肩下部。INS標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，中長(zhǎng)導(dǎo)管可以留置4周，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心指南指出靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管最長(zhǎng)可以留置49 d[8]；PICC導(dǎo)管位置在上腔靜脈，留置時(shí)間為1年；至于導(dǎo)管尖端位置在鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈的留置時(shí)間未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道和指南要求，而位于中心靜脈的PICC導(dǎo)管在留置期間也可能發(fā)生移位至鎖骨下靜脈[9]而繼續(xù)使用。邱昊等[10]運(yùn)用導(dǎo)管漂浮原理調(diào)整18例PICC頸內(nèi)靜脈異位的患者，其中8例調(diào)整失敗留置在鎖骨下靜脈使用。陳海燕等[11]改良中長(zhǎng)導(dǎo)管置管長(zhǎng)度，將導(dǎo)管放置在鎖骨中線附近，導(dǎo)管留置時(shí)間為8～53 d，未發(fā)生血栓和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。在2016年版INS《靜脈治療實(shí)踐指南》中，關(guān)于更換及拔除導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)為通過(guò)日常評(píng)估確定是否需要繼續(xù)留置；血管通路裝置是否拔除取決于是否有不能解決的并發(fā)癥或是否需要繼續(xù)輸液治療或護(hù)理；不能僅僅通過(guò)留置時(shí)間決定是否拔除導(dǎo)管，因?yàn)槔硐氲牧糁脮r(shí)間沿未明確[12]。我院35 cm導(dǎo)管留置位置有80.2%在鎖骨下靜脈和無(wú)名靜脈，其中留置時(shí)間大于50 d的有8例，期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染和靜脈血栓，完成治療到出院拔管。為保證導(dǎo)管使用安全，我院對(duì)于外測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度未超過(guò)右胸鎖關(guān)節(jié)，尖端在鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈最長(zhǎng)使用時(shí)間90 d，拔管出院；若長(zhǎng)度超過(guò)右胸鎖關(guān)節(jié)，胸片定位以明確導(dǎo)管有否進(jìn)入上腔靜脈，以延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，提高導(dǎo)管使用價(jià)值。

3.3 延長(zhǎng)中長(zhǎng)導(dǎo)管置管長(zhǎng)度與血栓的關(guān)系未明確 留置靜脈導(dǎo)管發(fā)生血栓的因素較多，如導(dǎo)管規(guī)格與材質(zhì)、高凝狀態(tài)、置管靜脈、血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯等。多個(gè)報(bào)道[2,13-14]顯示PICC血栓與尖端位置有關(guān)，尖端位置不在上腔靜脈下1/3或位于鎖骨下靜脈、腋靜脈等其他外周靜脈時(shí)，血栓的發(fā)生率高。但文獻(xiàn)顯示，中心靜脈導(dǎo)管血栓的發(fā)生率為2%～26%[15]；中等長(zhǎng)度導(dǎo)管<2%[8,16-18]，可見(jiàn)中長(zhǎng)導(dǎo)管比中心靜脈導(dǎo)管血栓的發(fā)生率低，至于中長(zhǎng)導(dǎo)管不同尖端位置發(fā)生血栓的概率未見(jiàn)有相關(guān)研究報(bào)道。王清等[6]、劉佳佳等[19]延長(zhǎng)中長(zhǎng)導(dǎo)管置管長(zhǎng)度到鎖骨下靜脈位置，血栓發(fā)生率分別為0.54%和0%；我院目前發(fā)生率為0%?？梢?jiàn)延長(zhǎng)中長(zhǎng)導(dǎo)管置管長(zhǎng)度與血栓的關(guān)系并未明確。

3.4 拓展改良中長(zhǎng)導(dǎo)管使用空間 普通留置針留置在淺靜脈，保留時(shí)間短，而且容易發(fā)生靜脈炎和外滲；PICC對(duì)于非腫瘤化療的患者而言，費(fèi)用貴、不愿意帶管出院等原因而不易被接受。我院使用的中長(zhǎng)導(dǎo)管為進(jìn)口醫(yī)用硅膠材質(zhì)+前端三向瓣膜結(jié)構(gòu)，防止血液回流，維護(hù)簡(jiǎn)單，無(wú)需要修改導(dǎo)管或安裝接連器，操作簡(jiǎn)單省時(shí)，導(dǎo)管包裝內(nèi)已包含塞丁格穿刺套件以及B超引導(dǎo)下的導(dǎo)針器、無(wú)菌探頭套等套件，導(dǎo)管材質(zhì)與常用三向瓣膜式PICC管一樣，但費(fèi)用不到其1/2，對(duì)身體矮小、右側(cè)上臂1/2以上置管的患者，35 cm長(zhǎng)的導(dǎo)管容易置及上腔靜脈，可作PICC使用。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者將中長(zhǎng)導(dǎo)管作為中心靜脈導(dǎo)管利用，趙曉茜等[20]經(jīng)頸靜脈入路，測(cè)量穿刺點(diǎn)至第2肋間隙為置管長(zhǎng)度，左側(cè)17～20 cm，右側(cè)15～18 cm，按測(cè)量方法導(dǎo)管在中心靜脈位置。席麗娜等[21]使用45 cm的中長(zhǎng)導(dǎo)管結(jié)合彩超引導(dǎo)下置管，將導(dǎo)管留置在上腔靜脈，患者帶管時(shí)間28～180 d。預(yù)計(jì)住院時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用高滲液體的患者應(yīng)選擇35 cm中長(zhǎng)導(dǎo)管，將導(dǎo)管插入更深位置以減少靜脈炎和延長(zhǎng)留置時(shí)間；同時(shí)，可根據(jù)患者的身高、置管肢體(右手置管路徑短)、位置，以及外測(cè)量長(zhǎng)度來(lái)評(píng)估35 cm導(dǎo)管能否置及上腔靜脈，如能入上腔靜脈，對(duì)于住院時(shí)間長(zhǎng)以及化療的患者也可選擇該規(guī)格的中長(zhǎng)導(dǎo)管作為PICC使用，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本。

總之，中長(zhǎng)導(dǎo)管以尖端位置在腋窩水平或肩下部，不超過(guò)遠(yuǎn)端腋靜脈而保留不超過(guò)49 d，但對(duì)于尖端位置遠(yuǎn)離該水平至鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈所保留的時(shí)間需要進(jìn)一步的實(shí)證研究，筆者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)導(dǎo)管規(guī)格、尖端位置和有否合并癥決定導(dǎo)管留置時(shí)間和用途，提高導(dǎo)管的利用空間，節(jié)約醫(yī)療成本和患者費(fèi)用。