董 妞，呂 陽(yáng)

營(yíng)養(yǎng)不良是胃腸道腫瘤病人較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)40%～80%，且約1/3的病人存在厭食、進(jìn)行性體重下降、貧血或低蛋白血癥等[1]。營(yíng)養(yǎng)不良使病人面臨創(chuàng)傷愈合減慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降，心肺功能不全的危險(xiǎn)，從而增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、再住院率和病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年大量臨床證據(jù)表明：圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善胃腸手術(shù)病人的預(yù)后[3-4]。而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)支持治療的前提，術(shù)前通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，可為臨床醫(yī)師針對(duì)不同病人采取個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案提供理論依據(jù)。鑒于此，本研究選取2018年6月—2019年5月入住某三級(jí)甲等醫(yī)院接受胃腸道腫瘤手術(shù)的病人作為研究對(duì)象，分析其術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，為臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供循證依據(jù)，以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人的臨床結(jié)局，提高手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選取2018年6月—2019年5月入住某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院胃腸外科擬行胃腸道惡性腫瘤切除術(shù)的病人526例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲的胃癌或結(jié)直腸癌病人；②入院后擬行手術(shù)治療；③術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示原發(fā)性胃腸道腫瘤；④意識(shí)清醒且愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已進(jìn)行新輔助治療；②術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示良性病變；③合并有其他惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重感染、水腫或臟器功能衰竭者。

1.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法

采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)于病人入院24 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。NRS 2002是中華腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)首推用于病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[5]，不僅應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單，且具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6]。我國(guó)學(xué)者龔麗青等[7-8]的研究證實(shí)，NRS 2002篩查工具在腫瘤病人中具有較好的適用性。NRS 2002包括3個(gè)維度[9]：疾病相關(guān)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分及年齡評(píng)分(年齡≥70歲者得1分，否則為0分)，其中營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分涉及病人的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、近期體重變化、膳食攝入變化3部分內(nèi)容?？偡帧?分說(shuō)明病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)其具體情況制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案；評(píng)分<3分者暫無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但需持續(xù)臨床觀察，每周至少進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1次。

1.3 臨床資料

在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料及咨詢(xún)胃腸外科專(zhuān)家的基礎(chǔ)上，制定胃腸腫瘤病人一般資料收集表，包括病人的一般基本資料如年齡、性別、身高、體重(病人身高、體重的測(cè)量方法為住院次日晨起空腹、著薄衣、免鞋測(cè)量)；血液檢查結(jié)果(住院次日晨起抽血化驗(yàn)所得)如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NRL)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白，腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原(CEA)、糖類(lèi)抗原125(CA125)、糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)、糖類(lèi)抗原724(CA724)、腫瘤發(fā)生的部位、分化程度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本資料

本研究共納入2018年6月—2019年5月入住某院胃腸外科的胃腸腫瘤病人526例，其中男312例，女214例，年齡25～76(54.22±8.31)歲。從原發(fā)疾病看，胃癌298例，結(jié)腸癌130例，直腸癌98例；NRL≥2.32的病人296例，NRL<2.32的病人230例(NRL臨界值的計(jì)算方法：制作ROC曲線,以敏感性和特異性之和的最大值作為最佳臨界值)；腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性檢出率：CEA 97例，CA125 72例，CA19-9 86例、CA724 94例；腫瘤分化程度：高分化84例，中高分化72例，中分化152例，中低分化135例，低分化83例。

2.2 病人營(yíng)養(yǎng)狀況篩查結(jié)果分析

調(diào)查結(jié)果顯示526例病人中NRS 2002評(píng)分≥3分者275例，占52.28%。進(jìn)食量減少、體重下降、低BMI、低白蛋白、低前白蛋白在胃腸惡性腫瘤病人中的發(fā)生率較高。最常發(fā)生的為近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)食量減少，發(fā)生率達(dá)62.36%，其次為體重下降(47.15%)、低前白蛋白(45.06%)、低血紅蛋白(41.44%)、低白蛋白(11.22%)、低BMI(9.32%)。胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的調(diào)查結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 胃腸道惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)調(diào)查結(jié)果 (n=526)

2.3 不同病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，不同年齡、NRL、CEA、CA125含量及腫瘤細(xì)胞分化程度病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 (n=526)

2.4 不同病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

將營(yíng)養(yǎng)不良作為因變量，以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、NRL、腫瘤標(biāo)志物CEA以及腫瘤分化程度是胃腸腫瘤病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析 (n=526)

3 討論

3.1 胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況分析

本研究結(jié)果顯示，526例胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)52.28%，與我國(guó)學(xué)者杜艷平等[10-11]的研究結(jié)果相近，低于豐大利等[12]的調(diào)查結(jié)果，可能與其調(diào)查的胃腸腫瘤病人大多處于中晚期有關(guān)，提示多數(shù)病人術(shù)前均需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。在進(jìn)食量減少、體重下降、低BMI、低血紅蛋白、低白蛋白、低前蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)中，以進(jìn)食量減少的發(fā)生率最高，達(dá)62.36%。食欲減低所致的進(jìn)食量減少是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)。Kuppinger等[13]指出進(jìn)食量減少是早期及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的最有意義的依據(jù)。腫瘤病人本身的高代謝狀態(tài)使病人的能量消耗增加，加之腫瘤相關(guān)癥狀如惡心、嘔吐、進(jìn)食量減少等，致使病人出現(xiàn)體重下降，BMI降低。低血紅蛋白主要與胃腸腫瘤病人合并的隱性失血有關(guān)。本研究中有11.22%的病人術(shù)前白蛋白低于35 g/L，有學(xué)者的研究表明，胃腸手術(shù)病人術(shù)后白蛋白平均較術(shù)前降低10 g/L，術(shù)后低蛋白可引起腸道水腫等并發(fā)癥，而術(shù)前高蛋白攝入可將病人的平均住院日減少4 d[14]。為此，對(duì)此類(lèi)病人，術(shù)前應(yīng)積極糾正低蛋白血癥，最好將白蛋白提升到40 g/L，以降低術(shù)后低蛋白血癥所致的腸道水腫及與此相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果表明年齡、NRL、CEA、CA125、腫瘤分化程度是胃腸腫瘤病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的可能危險(xiǎn)因素。為排除混雜因素的干擾，行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、NRL、CEA、腫瘤分化程度是胃腸腫瘤病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年病人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各臟器功能減退，防御疾病及消化吸收能力減弱，因此發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率較高。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率是<60歲病人的1.34倍。且我國(guó)學(xué)者王雷等[15-16]的研究結(jié)果表明，60歲以上病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率較中青年病人高。營(yíng)養(yǎng)不良常伴隨著代謝紊亂，其中炎癥因子發(fā)揮著重要作用，不少研究證實(shí)NRL是消化道腫瘤不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[17]。本研究結(jié)果顯示，NRL≥2.32病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率是NRL<2.32病人的1.32倍。腫瘤標(biāo)志物是瘤體組織在生長(zhǎng)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的排放到血液中的活性物質(zhì)，也是腫瘤早期診斷的最有價(jià)值的指標(biāo)[18]。各腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性檢出率越高，越能說(shuō)明病人發(fā)生腫瘤的概率越大，與此相關(guān)疾病對(duì)病人各系統(tǒng)造成的不利影響越大。本研究結(jié)果顯示，CEA≥5 ng/mL病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率是CEA<5 ng/mL病人的1.37倍。且近年大樣本研究表明CEA是胃腸腫瘤病人預(yù)后不良的獨(dú)立相關(guān)因素，術(shù)前較高水平的CEA提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高，提示病人的病情較重[17]。腫瘤細(xì)胞分化程度越低，說(shuō)明腫瘤的惡性度越高，表明腫瘤對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)造成的影響越嚴(yán)重，進(jìn)而病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越高。且本研究結(jié)果表明，隨著病人腫瘤細(xì)胞分化程度的降低，胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率越高。

4 小結(jié)

胃腸腫瘤病人因疾病本身造成的食欲減退、惡心、嘔吐、潛在失血等，導(dǎo)致多數(shù)病人合并有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，加之圍術(shù)期病人常處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、機(jī)體消耗增加以及創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)均加重病人已存在的氮丟失和機(jī)體組織消耗，進(jìn)而影響病人的臨床結(jié)局。因此，為改善病人的臨床結(jié)局，確保手術(shù)治療效果，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查及個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持勢(shì)在必行。營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素可為臨床醫(yī)師對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)病人采取前瞻性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)，本課題組下一步預(yù)建立術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)模型，以便識(shí)別潛在營(yíng)養(yǎng)不良病人，使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)前移，規(guī)避手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，進(jìn)而提高病人的臨床治療效果。