黃盛 梁憲章

[摘要]目的 研究損傷控制理論指導(dǎo)下手術(shù)治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床效果。方法 回顧性分析2016年2月～2018年12月我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為對照組（175例）和觀察組（175例）。對照組患者采用常規(guī)手術(shù)治療，觀察組患者采用損傷控制理論指導(dǎo)下手術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、總住院時間、治療效果及治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的治療優(yōu)良率為84.4%，高于對照組的53.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.0%，低于對照組的35.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 損傷控制理論指導(dǎo)下手術(shù)治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的效果顯著，與常規(guī)手術(shù)治療相比，能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，同時縮短住院時間，減少并發(fā)癥，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]損傷控制理論;骨盆骨折;軟組織損傷;手術(shù)療法;臨床療效

[中圖分類號] R683.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0047-04

Clinical effect of operation under the guidance of theory of damage control in the treatment of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury

HUANG Sheng? ?LIANG Xian-zhang

Department of Orthopeadic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou? ?545005， China

[Abstract] Objective To study the clinical effects of operation under the guidance of theory of damage control （TDC） in the treatment of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury. Methods The clinical data of 350 cases of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury in our hospital from February 2016 to December 2018 were analyzed retrospectively. According to different treatment methods， the patients were divided into control group （175 cases） and observation group （175 cases）. The patients in the control group were treated by conventional operation， while those in the observation group were treated by operation under the guidance of TDC. The operation time， intraoperative bleeding volume， total hospitalization time， treatment effect and complications between the two groups were compared. Results The operation time and hospitalization time of the patients in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of bleeding in the operation was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was 84.4%， higher than 53.7% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 4.0%， lower than 35.4% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Under the guidance of TDC， the operation for pelvic fracture with systemic skin and soft tissue injury has a significant effect. Compared with conventional operation， it can significantly shorten the operation time， reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the length of stay and reduce complications， which is worth popularizing and applying in clinical practice.

[Key words] Theory of damage control; Pelvic fracture; Soft tissue damage; Surgical treatment; Clinical effect

骨科損傷控制理論在20世紀(jì)得到學(xué)者的認(rèn)可，逐漸被臨床廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷控制。該理論從患者的臨床癥狀出發(fā)，結(jié)合創(chuàng)傷程度和生理條件，進行針對性的早期初始，快速暫時簡單處理[1]，待患者身體條件能耐受手術(shù)后再進行后續(xù)手術(shù)治療，最大限度地減少對患者的生理干預(yù)，為手術(shù)治療、術(shù)后痊愈創(chuàng)造機會，改善患者預(yù)后[2]。骨盆骨折多為復(fù)雜的骨骼損傷，受傷原因多為高能的創(chuàng)傷導(dǎo)致，患者在骨折后臨床致殘率和致死率均居高不下。對于骨盆骨折患者在受傷后第一時間應(yīng)根據(jù)傷情進行處理，可提高療效并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。全身軟組織損傷屬于創(chuàng)傷性骨折的伴發(fā)病癥，表現(xiàn)為骨骼組織創(chuàng)傷后對軟組織和皮膚產(chǎn)生牽拉或碾壓作用，從而導(dǎo)致全身多處皮膚及軟組織損傷[4]。本研究選取我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討損傷控制理論指導(dǎo)下手術(shù)治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月～2018年12月我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，按照治療方法的不同分為對照組（175例）和觀察組（175例）。對照組中，女77例，男98例;年齡43.7（18.0，52.0）歲;致傷原因：高處墜落135例，交通事故29例，碾壓11例;傷后入院時間2.5（0.5，6.5）h;全身軟組織損傷類型：擦傷51例，撕裂傷47例，挫傷39例，挫裂傷38例;盆骨骨折Tile′s/AO分類情況：A類43例，B類88例，C類44例。觀察組中，女85例，男90例;年齡45.8（20.0，60.0）歲;致傷原因：高處墜落115例，交通事故42例，碾壓18例;傷后入院時間2.1（1.0，6.0）h;全身軟組織損傷類型：擦傷38例，撕裂傷53例，挫傷46例，挫裂傷38例。盆骨骨折Tile′s/AO分類情況：A類44例，B類80例，C類51例。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲者;②經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診為骨盆骨折，伴全身軟組織損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次受傷前有過骨折類手術(shù)史，已經(jīng)發(fā)生全身感染，凝血功能障礙不能耐受手術(shù)者;②嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，精神異常不能配合者[5]。

1.2方法

對照組患者采用常規(guī)手術(shù)治療。在骨折骨盆術(shù)前存在不穩(wěn)定手術(shù)指征的，可先對患者生命進行挽救，給予骨盆外支架固定處理，對全身的生理指標(biāo)嚴(yán)格檢測并做及時調(diào)整。待二期手術(shù)時再進行骨盆骨折修復(fù)治療，對于生命體征穩(wěn)定的可進行骨折手術(shù)的患者，先施行骨盆骨折手術(shù)治療[6]。

觀察組患者采用損傷控制理論指導(dǎo)下手術(shù)治療，具體方法如下。存在活動性出血的患者進行止血處理，骨折處出血則對骨折部位進行外部固定同時止血，病情危重生命體征不穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，確保酸堿平衡、凝血功能、電解質(zhì)、血容量、呼吸、血壓等生命體征穩(wěn)定，再進行骨盆骨折恢復(fù)手術(shù)，重建骨盆結(jié)構(gòu)重建。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。

①手術(shù)時間是指從麻醉成功開始到手術(shù)切口縫合所花的時間。②術(shù)中出血量是指循環(huán)血容量的丟失，包括無形成分（血漿）和有形成分（紅細(xì)胞）。③住院時間是指從入院到治療結(jié)束出院的時間。④骨盆骨折治療效果采用Matta標(biāo)準(zhǔn)進行評價[8]，優(yōu)：X線平片示骨折分離部位間距<4 mm;良：X線片示4 mm≤骨折分離部位間距<10 mm;一般：X線片示10 mm≤骨折分離部位間距<20 mm;差：X線片示骨折分離部位間距≥20 mm。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)與四分位數(shù)間距“M（P25，P75）”表示;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者骨折治療效果的比較

觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

骨盆骨折為嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，屬于高能量損傷類型，在全身骨折中占3%左右，骨盆骨折屬于不穩(wěn)定骨折類型，病死率在5%～30%，開放性病例的病死率高達50%，預(yù)后較差，直接威脅著患者的生命安全[9]。骨盆骨折患者會引發(fā)全身多器官功能障礙，與其他骨折類型比較，對患者的傷害性更強，骨盆環(huán)受到破壞后，導(dǎo)致大出血發(fā)生，對患者的生命造成直接威脅[10]。骨盆骨折多見于壓砸傷、交通事故傷、跌落傷導(dǎo)致的復(fù)合性外部損傷，在骨折同時伴有多臟器損害、神經(jīng)損害、休克等情況[11]。骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷多見皮下積血、積液、皮膚筋膜壞死等，常常會合并細(xì)菌感染，臨床多采用保守治療，或有限切開進行復(fù)位固定，以免影響術(shù)后康復(fù)。合并全身皮膚軟組織損傷多見髖部前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)等部位，在背側(cè)的發(fā)生率較低，軟組織損傷程度也相對較輕[12]。隨著固定材料和技術(shù)的不斷進步，骨盆骨折目前多主張早期穩(wěn)定骨盆環(huán)，同時進行清創(chuàng)處理，以后再進行延遲的一期或二期手術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面。皮膚軟組織損傷隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)皮下筋膜剝脫、皮膚剝脫情況，在數(shù)天后逐漸發(fā)展為軟組織壞死，導(dǎo)致空腔和血腫的形成，出現(xiàn)合并感染[13]。在確診后應(yīng)對患者的局部軟組織淤青進行處理，對皮瓣的血運情況進行評估，及時清除皮下液化壞死的軟組織和皮下血腫，以防止軟組織損傷情況加重。對于輕微軟組織損傷患者可采用保守治療，利用彈力繃帶加壓包扎，并做小切口引流清創(chuàng)。損傷控制可對危重的患者先進行急救治療，以保證患者的生命體征平穩(wěn)，減少醫(yī)源性損傷，待患者生命體征平穩(wěn)后再處理其他傷害，是有計劃的分期手術(shù)治療的救治理論。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，在創(chuàng)傷外科中損傷控制理論的臨床應(yīng)用也越來越廣泛[14]。

本研究對骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者開展損傷控制理論指導(dǎo)下的骨盆骨折手術(shù)治療，并與常規(guī)治療方法比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示損傷控制理論指導(dǎo)下的骨盆骨折手術(shù)效果更好。相關(guān)研究顯示，損傷控制理論指導(dǎo)下骨盆骨折手術(shù)治療的有效率在80%左右[15]，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組常見的并發(fā)癥為坐骨神經(jīng)損傷和切口感染，而常規(guī)治療組并發(fā)癥發(fā)生率較高，除了切口感染和坐骨神經(jīng)損傷外，還有呼吸衰竭、靜脈血栓等其他較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，提示損傷控制理論指導(dǎo)的骨盆骨折手術(shù)能夠有效減少患者的手術(shù)并發(fā)癥，利于患者術(shù)后恢復(fù)。損傷控制理論指導(dǎo)下開展骨盆骨折治療，在患者骨折早期有針對性地開展復(fù)蘇和急救治療，可以確保呼吸道通暢，加強對患者腎功能的保護等，為進一步救治爭取時間[16]。對活動性出血開展止血處理措施，骨盆骨折不穩(wěn)定者可采用外部輔助固定方法，待患者機體凝血功能障礙、酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)失衡等情況得到改善，患者的血容量可維持正常血流動力學(xué)穩(wěn)定后再開展下一步的臨床救治。在患者開展骨盆骨折術(shù)前要進行全麻處理，需要患者肝腎功能恢復(fù)且呼吸保持順暢時才可進行[17]。重癥監(jiān)護室的相關(guān)治療包括在進行骨盆骨折術(shù)前，恢復(fù)代謝性酸中毒、凝血功能障礙、心肺功能，以減少對臟器的損傷，減少治療期間并發(fā)癥的發(fā)生。

骨盆骨折合并皮膚軟組織損傷患者在手術(shù)前后應(yīng)積極進行疼痛治療，采用多種形式轉(zhuǎn)移注意力，緩解緊張情緒，提高治療依從性。也應(yīng)叮囑家屬幫助患者翻身，減少因固定姿勢對創(chuàng)面造成持續(xù)壓痛，對患者進行護理時應(yīng)及時查看創(chuàng)面皮溫紅腫情況，并探查患者是否存在不適感。對損傷皮膚進行消毒處理，定時更換敷料，保證皮損部位的干燥和密封，預(yù)防感染。骨盆骨折患者術(shù)后需要長時間臥床休息，因液循環(huán)不佳容易發(fā)生靜脈血栓，護理人員應(yīng)對患者進行按摩，防止深層靜脈血栓的發(fā)生。在術(shù)后飲食上囑患者多食用高蛋白、高熱量、高維生素食物，制定科學(xué)、合理的術(shù)后食譜，有利于患者術(shù)后的身體恢復(fù)。

綜上所述，在損傷控制理論指導(dǎo)下對骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷患者開展手術(shù)治療，可以縮短患者的手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量和治療期間的并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果較好，可在臨床中推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]Tanaka R，Nagahara H，Maeda K，et al.A case of bowel perforation due to traumatic hernia at a pelvic fracture site：a case report and review of the literature[J].BMC Surg，2017，17（1）：81-88.

[2]Kang H，Park YC，Yang KH.Paget′s disease：skeletal manifestations and effect of bisphosphonates[J].J Bone Metab，2017，24（2）：97-103.

[3]張連陽.損害控制時代的結(jié)直腸損傷手術(shù)變遷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（5）：465-466.

[4]張傳寅，梁鐘鳴，王興元，等.損害控制理論指導(dǎo)下手術(shù)治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床價值[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（9）：693-695.

[5]周正武，韓圣瑾，丁銳.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部損傷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（2）：195-197.

[6]趙應(yīng)宏.損害控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝破裂的臨床分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（16）：91-92.

[7]金衛(wèi)星，王金鵬，汪勇軍，等，早期顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷手術(shù)時機選擇中的應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017， 55（32）：73-75.

[8]王陶，王軍，李宗原，等.不穩(wěn)定骨盆骨折合并髖臼骨折手術(shù)治療的療效分析[J].中國骨傷，2015，28（5）：392-398.

[9]徐玉，謝加兵，丁國正，等.骨盆骨折早期大出血基于損害控制骨科理論的治療進展[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，24（1）：3493-3495.

[10]梁和勝，鄧德禮，羅程，等.骨科損害控制在嚴(yán)重骨盆骨折治療中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（22）：44-46.

[11]沈國蔚，顧章平，孫文建，等.骨科損害控制在血液動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2014，20（1）：60-62.

[12]趙資堅，鄒育才，劉夢璋，等.骨盆骨折院前急救和院內(nèi)救治的損害控制策略應(yīng)用體會[J].中國矯形外科雜志，2015，23（20）：1277-1282.

[13]賓小平.損害控制理論在骨盆骨折患者護理中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué)，2014，27（5）：72-75.

[14]譚春興，林巧，譚麗萍，等.損害控制理論在骨盆骨折患者急診護理中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2014，20（4）：68-69.

[15]蒙黎.早期護理干預(yù)在骨盆骨折手術(shù)患者應(yīng)用的必要性[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2016，48（10）：1269-1271.

[16]張黎.骨盆骨折患者急診護理中應(yīng)用損害控制理論的效果觀察[J].當(dāng)代護士，2017，（5）：46-47.

[17]董瓊.基于護理程序的整體護理干預(yù)對多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷合并骨盆骨折患者的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（22）：4215-4216.

（收稿日期：2019-11-12? 本文編輯：閆? 佩）