摘 要：系統(tǒng)地闡述了我國公立醫(yī)院在醫(yī)改背景下優(yōu)化財務(wù)核算和內(nèi)控管理體系的必要性，對其經(jīng)營和管理過程中可能存在的重大財務(wù)風(fēng)險、內(nèi)控缺陷進(jìn)行了深入分析。并在財務(wù)風(fēng)險預(yù)警管理方面，針對性地提出了優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)、加強醫(yī)用耗材管理、多維度建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警模型;而在醫(yī)院內(nèi)控管理方面，提出了進(jìn)一步加強全面預(yù)算管理工作、科學(xué)設(shè)計醫(yī)院績效考評體系、提升醫(yī)院固定資產(chǎn)精細(xì)化管理的建議。研究旨在有效促進(jìn)我國公立醫(yī)院在醫(yī)改進(jìn)程的新形勢下實現(xiàn)社會經(jīng)濟(jì)效益的有效提升。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)改;財務(wù)體系;內(nèi)控管理

中圖分類號：F275? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號：（編輯部填寫）

一、引言

新醫(yī)改的推出是進(jìn)一步保障經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定、解決民生問題的重大舉措，醫(yī)改中對公立醫(yī)院的改革則被認(rèn)為是其最終方案中的關(guān)鍵。目前我國進(jìn)入新醫(yī)改深水區(qū)，政策提出公立醫(yī)院需要在秉持公益性質(zhì)的基礎(chǔ)上，取消藥品加成（中藥飲品除外），同步理順醫(yī)療服務(wù)價格等。為了加強對新醫(yī)改方案的執(zhí)行監(jiān)督力度并順應(yīng)新形勢市場發(fā)展需要，2012年新《醫(yī)院財務(wù)制度》及新《醫(yī)院會計制度》的落實有效強化了公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險管理意識;緊接著，《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》（財會【2017】25號）明確規(guī)定自2019年1月1日起實行“雙基礎(chǔ)”、“雙功能”、“雙報告”的會計模式，為推動我國持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生改革夯實基礎(chǔ)，至此公立醫(yī)院醫(yī)療改革方向逐漸明朗。

新醫(yī)改的實施，給公立醫(yī)院外部運行環(huán)境帶來了巨大的不確定性，也對公立醫(yī)院內(nèi)部帶來了思維沖擊與管理變革，由此帶來的是一個必然趨勢：公立醫(yī)院對其財務(wù)內(nèi)控體系優(yōu)化道路的探索。本文提出了新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院帶來的影響及挑戰(zhàn)，并結(jié)合醫(yī)改新形勢對公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控體系進(jìn)行優(yōu)化分析。

二、公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控體系現(xiàn)狀

（一）醫(yī)改背景下公立醫(yī)院面臨的財務(wù)風(fēng)險

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，原本的收入渠道診療服務(wù)項目收入、藥品加成收入、政府財政補助三個部分轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療服務(wù)項目收入、政府財政補助兩個部分。收入渠道的減少，成本逐年增加，主要在以下方面產(chǎn)生了財務(wù)風(fēng)險。

1.醫(yī)療服務(wù)調(diào)價無法彌補收入缺口

公立醫(yī)院醫(yī)院最主要的收入來源是醫(yī)療收入，其中藥品收入是醫(yī)療收入最重要的部分，由此造成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的負(fù)面社會輿論。新醫(yī)改主要措施就是取消藥品（中醫(yī)藥飲品除外）加成，按照藥品進(jìn)價銷售，同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格。由此，帶來的社會正面效應(yīng)是控制了大型儀器檢查類項目的收入，提高了能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)及勞務(wù)水平的項目價格，這不但減輕了患者負(fù)擔(dān)而且還為醫(yī)院營造了良好醫(yī)患和諧關(guān)系。但是，這也從根本上變革公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)模式，公立醫(yī)院產(chǎn)生收入缺口，診療服務(wù)項目調(diào)價政策中，上調(diào)價格項目收入的增長沒有下調(diào)價格項目收入的減少多，更加無法彌補減少的藥品加成收入缺口，醫(yī)改政策后對醫(yī)院自身的造血能力和成本補償?shù)目沙掷m(xù)能力產(chǎn)生了巨大挑戰(zhàn)并賦予了更高的要求。

2.醫(yī)用耗材管理缺陷導(dǎo)致成本過高

隨著醫(yī)改制度的不斷深入，醫(yī)用耗材的成本也需要達(dá)到更高要求管控，因為醫(yī)用耗材是醫(yī)院成本的重大領(lǐng)域，但是公立醫(yī)院在此方面仍存在很多管理上的缺陷。第一，醫(yī)院缺乏一套適應(yīng)自身環(huán)境的衛(wèi)生耗材采購制度，對采購部門的監(jiān)督也不夠完善，造成在采購這道關(guān)卡上增加了衛(wèi)生耗材成本。第二，衛(wèi)生耗材種類復(fù)雜且入庫量大，導(dǎo)致醫(yī)院領(lǐng)料審批及衛(wèi)生耗材專人管理不到位，造成衛(wèi)生耗材外流使用、丟失浪費等現(xiàn)象。第三，財務(wù)人員對公立醫(yī)院經(jīng)營管理素質(zhì)不高，衛(wèi)生耗材出入庫領(lǐng)用、管理等停留在表面工作，造成了收入支出不配比、會計信息失真，導(dǎo)致財務(wù)部門提出的各項管理意見和建議無法真正有效達(dá)到控制衛(wèi)生耗材成本的目的，影響醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策。以上幾點體現(xiàn)出公立醫(yī)院在醫(yī)用耗材上缺乏精細(xì)化管理，衛(wèi)生耗材成本過高。

3.醫(yī)改新形勢帶來的資金風(fēng)險

醫(yī)改新形勢下，公立醫(yī)院在外部監(jiān)管和內(nèi)部經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變革的相互作用下經(jīng)營資金風(fēng)險不斷涌現(xiàn)。一是負(fù)債籌資風(fēng)險，醫(yī)改帶來的是醫(yī)院利潤空間的不斷壓縮，政府的財政補償如杯水車薪，僅能彌補較少的部分，公立醫(yī)院必須自身“開源節(jié)流”尋求負(fù)債經(jīng)營，如果醫(yī)療環(huán)境和政策的變化導(dǎo)致無法獲得穩(wěn)定醫(yī)療收入，將會出現(xiàn)資金斷裂的風(fēng)險。二是應(yīng)收醫(yī)療款存在無法及時回收的風(fēng)險，由于醫(yī)保費用回款結(jié)算較為滯后以及醫(yī)保總額預(yù)付制的原因，應(yīng)收項目壞賬不斷增加，這些都成為醫(yī)院的不良資產(chǎn)，公立醫(yī)院醫(yī)療收入的含金量存在賬實不符。三是投資過度風(fēng)險，用擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備的途徑來維持和擴(kuò)大醫(yī)院市場份額以及促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，從而提高醫(yī)院信譽。一旦基建、設(shè)備的投資風(fēng)險超過公立醫(yī)院可以承受的限度，就會給醫(yī)院帶來巨大經(jīng)營和財務(wù)上的隱患。

（二）醫(yī)改背景下公立醫(yī)院存在的內(nèi)控缺陷

在新醫(yī)改驅(qū)動下，公立醫(yī)院將面臨更大的生存挑戰(zhàn)，在這種形勢發(fā)生轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵時刻公立醫(yī)院應(yīng)該更好地做到內(nèi)部管理齊心協(xié)力，但事實上，公立醫(yī)院目前仍然還存在以下內(nèi)控缺陷，將會影響到公立醫(yī)院在醫(yī)改背景下的長遠(yuǎn)發(fā)展。

1.全面預(yù)算管理存在不足

凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。全面預(yù)算管理已經(jīng)成為了現(xiàn)代化公立醫(yī)院管理程序的重要一環(huán)、它是醫(yī)院實現(xiàn)精細(xì)化管理的重要工具。但是，目前大部分公立醫(yī)院并沒有對全面預(yù)算管理工作的重要性得到認(rèn)識，編制及預(yù)算執(zhí)行都存在一定的隨意性。首先，沒有嚴(yán)格的給予醫(yī)院足夠的時間和精力做好事前預(yù)算準(zhǔn)備工作，預(yù)算編制匆匆了事。其次，沒有做到“全面”二字，預(yù)算編制需要醫(yī)院全員參與，但長期以來都被當(dāng)成醫(yī)院財務(wù)部門專項業(yè)務(wù)，對預(yù)算管理造成隱患。再次，忽視預(yù)算執(zhí)行工作，各部門在預(yù)算批下達(dá)后并沒有嚴(yán)格執(zhí)行，預(yù)算管理形同虛設(shè)。最后，預(yù)算的后續(xù)考評機制有待加強，預(yù)算管理后續(xù)的考評工作主要是指公立醫(yī)院對預(yù)算后續(xù)執(zhí)行管理結(jié)果的綜合評價，大部分醫(yī)院并沒有此類考評機制或者只是走走形式。

2.績效考核體系亟待完善

隨著新醫(yī)改的深入，擁有一套完善的切合醫(yī)院實際的績效考核體系變得尤為重要，可以幫助進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理和服務(wù)水平。但是，目前我國公立醫(yī)院的績效考核現(xiàn)狀仍然有很大的改進(jìn)空間。首先，考核機制不合理偏重經(jīng)濟(jì)效益，忽略了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，引發(fā)醫(yī)務(wù)人員一系列不良行為，最終與公立醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)背離。其次，信息化程度落后，科學(xué)的績效管理方法應(yīng)在大數(shù)據(jù)信息的基礎(chǔ)上，較為落后的信息系統(tǒng)難以對先進(jìn)科學(xué)的績效管理方法進(jìn)行強有力的支撐。最后，考核結(jié)果反饋有效性較差，大部分公立醫(yī)院缺乏精干的績效考核團(tuán)隊，容易忽視對績效考核的反饋報告，醫(yī)院工作人員無法從績效考核的結(jié)果中完善自我，這違背了設(shè)置績效考核的初衷，也不利于醫(yī)院自身目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.固定資產(chǎn)粗放式管理

在新醫(yī)改背景下為了節(jié)約開支，降低公立醫(yī)院運營成本，重要措施之一是加強固定資產(chǎn)管理，優(yōu)化資源配置。鑒于固定資產(chǎn)管理本身具有的專業(yè)性、復(fù)雜性、層次性三大特點，導(dǎo)致公立醫(yī)院在此管理方面存在一些固有不足之處。首先，員工思想意識的欠缺，對于固定資產(chǎn)管理責(zé)任意識不強、重視程度不夠、缺乏規(guī)范意識。其次，管理機制不健全，對固定資產(chǎn)的內(nèi)部控制實行粗放式管理，相關(guān)業(yè)務(wù)流程未形成有效制度，影響管理工作效率和質(zhì)量。最后，財務(wù)核算還需要進(jìn)一步加強，因為在新政府會計制度的總體要求下固定資產(chǎn)入賬科目的判斷標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化，核算時間上也要求更加嚴(yán)格。

三、新形勢下公立醫(yī)院優(yōu)化財務(wù)內(nèi)控體系的思考

（一）優(yōu)化財務(wù)風(fēng)險體系

1.公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的調(diào)整優(yōu)化

第一，構(gòu)建診療服務(wù)收入和財政補助收入相結(jié)合的理念。診療服務(wù)方面，價格必須體現(xiàn)價值，公立醫(yī)院有責(zé)任要求全體醫(yī)務(wù)人員提高專業(yè)服務(wù)技術(shù)，提升患者滿意度以吸引更多患者就醫(yī);政府補助方面，促進(jìn)政府機構(gòu)完善財政補償機制和流程，確保補償能夠及時到位以彌補醫(yī)院藥品減少的收入。第二，拓展醫(yī)療服務(wù)項目，提高診療收入渠道及含金量。拓展服務(wù)項目有很多方式，如公立醫(yī)院加快推進(jìn)中醫(yī)藥診療服務(wù)項目發(fā)展，促進(jìn)臨床科室新項目研究申報等，重點在于提高護(hù)理、診查、治療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)和技術(shù)含量的診療服務(wù)項目收入，控制大型儀器設(shè)備的檢查項目。第三，加強對藥品成本支出管理，且藥品收入必須納入績效考核。外部建議政府部門將公立醫(yī)院藥品、耗材納入省級集中采購范圍，從而降低藥品及耗材采購成本，內(nèi)部公立醫(yī)院需將藥品收入納入績效考核指標(biāo)，獎勵藥占比控制有效地科室，而對于藥占比過高的科室扣除其績效獎金，以此促進(jìn)全院藥品規(guī)范化管理。

2.加強醫(yī)用耗材管理

第一，完善招標(biāo)采購制度，管控醫(yī)用耗材成本。公立醫(yī)院根據(jù)醫(yī)改新形勢完善招采制度，要求各部門配合學(xué)習(xí)制度并嚴(yán)格按照招采制度決策采購，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)用耗材采購的部門根據(jù)各部門需求提出采購申請，盡可能做到物美價廉。第二，庫管人員監(jiān)控醫(yī)用耗材出入庫。在入庫驗收環(huán)節(jié)，必須要由專業(yè)人員入庫驗收，確保實物的數(shù)量和質(zhì)量。在出庫環(huán)節(jié)，庫管人員定期統(tǒng)計耗材出庫實物數(shù)量，再對本期領(lǐng)用和上期數(shù)進(jìn)行對比核查，綜合分析醫(yī)用耗材本期消耗是否合理。第三，要充分發(fā)揮財務(wù)人員在耗材出入庫及成本管控工作中的重要角色。公立醫(yī)院需要求財務(wù)部門積極參與庫房管理，及時在系統(tǒng)中補充相關(guān)醫(yī)用耗材出入庫單據(jù)，提高會計信息質(zhì)量，并且不定期進(jìn)行耗材的抽查盤點，檢查真實結(jié)存情況、出入庫登記情況、耗材保管情況及報廢情況。

3.多維度建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警模型

其一，分析公立醫(yī)院的資產(chǎn)運營能力是否有效。這方面可以選取公立醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率等相關(guān)財務(wù)指標(biāo)。其二，分析公立醫(yī)院市場盈利能力是否可觀。這方面可以選取收支結(jié)余率、資產(chǎn)報酬率、固定資產(chǎn)產(chǎn)值率等相關(guān)財務(wù)指標(biāo)。其三，分析公立醫(yī)院成長能力是否穩(wěn)定。這方面可以選取凈資產(chǎn)增長率、資產(chǎn)增值率、收支結(jié)余增長率等相關(guān)財務(wù)指標(biāo)。選定相應(yīng)的財務(wù)指標(biāo)作為數(shù)據(jù)支持，并賦予相應(yīng)的權(quán)重建立多維度財務(wù)風(fēng)險預(yù)警模型，一旦指標(biāo)出現(xiàn)異?；蜻_(dá)到預(yù)先設(shè)定的臨界值，則需要管理人員及時對指標(biāo)背后的風(fēng)險因素和各種財務(wù)壓力進(jìn)行分析并提出方案加以防范[1]。

（二）完善內(nèi)控制度建設(shè)

1.加強全面預(yù)算管理工作

第一，做好預(yù)算編制工作。從準(zhǔn)備到編制各部門需加強溝通，共同推進(jìn)預(yù)算編制順利進(jìn)行，要以“全面預(yù)算管理”為主線、整合人財物流程管理等方面的醫(yī)院資源運營管理系統(tǒng)（HRP）的應(yīng)用，提高醫(yī)院科學(xué)化和精細(xì)化管理水平。第二，嚴(yán)格加強預(yù)算執(zhí)行工作。完善預(yù)算調(diào)整流程，預(yù)算下達(dá)之后不得隨意調(diào)整，發(fā)生重大變化需要調(diào)整的情況需嚴(yán)格按照程序報政府相關(guān)職能部門批準(zhǔn)后才準(zhǔn)于調(diào)整，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)后的調(diào)整預(yù)算執(zhí)行實施，并且把預(yù)算執(zhí)行工作分解落實到每個部門、科室甚至每個人，與績效掛鉤嚴(yán)格落實預(yù)算執(zhí)行責(zé)任。第三，加強預(yù)算后續(xù)考評工作。后續(xù)考評的落實保證了醫(yī)院預(yù)算編制不是一種形式的工作，對做出優(yōu)異成績的員工進(jìn)行鼓勵，對未完成預(yù)算工作的進(jìn)行鞭策，督促其糾正錯誤思想方法，總結(jié)經(jīng)驗換思維操作，做到考評與獎懲的有效結(jié)合，使得醫(yī)院預(yù)算管理工作更有成效。

2.科學(xué)設(shè)計醫(yī)院績效考評體系

第一，整合多種信息化系統(tǒng)保證績效考評的準(zhǔn)確性。建立綜合的績效考評體系，打通醫(yī)院HRP系統(tǒng)、各業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)之間的接口，為績效考評提供及時、準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)支持[2]。第二，選取科學(xué)合理的績效考評要素。公立醫(yī)院績效考核需要基于公益性的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力、患者滿意度、社會效益、員工滿意度進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計，全方位的對醫(yī)院進(jìn)行考核，不應(yīng)局限于單一方面。第三，及時反饋績效考評結(jié)果。完整的績效考評體系主要包括制定、實施、反饋?？冃Э荚u結(jié)果的反饋作為考評體系中不可或缺的一環(huán)，有著至關(guān)重要的作用，及時向員工反饋考評結(jié)果可以讓員工清楚認(rèn)知自己的缺點和優(yōu)點，進(jìn)而不斷改進(jìn)并增強自己的業(yè)務(wù)能力，并且可以將醫(yī)院考評工作與員工緊密聯(lián)系起來，使得員工從思想上認(rèn)識到與醫(yī)院集體的聯(lián)系，增強員工集體意識。自愿為醫(yī)院實現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

3.提升醫(yī)院固定資產(chǎn)精細(xì)化管理

第一，提高員工對固定資產(chǎn)的管理能力和管理意識。通過多種途徑宣傳固定資產(chǎn)管理教育，科室內(nèi)明確相關(guān)人員固定資產(chǎn)管理的職責(zé)，提高員工的規(guī)范意識。第二，推動優(yōu)化醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)控審計。事前進(jìn)行購置論證審計，從經(jīng)濟(jì)效益和社會效益層面綜合考慮，對設(shè)備購置合理規(guī)劃，提高固定資產(chǎn)購置的可行性;事中監(jiān)督資產(chǎn)使用效率，需要從合同執(zhí)行情況、設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益和社會效益情況、不定期對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行監(jiān)督盤點等方面重點監(jiān)察;事后要進(jìn)行固定資產(chǎn)管理專項審計，強化內(nèi)部控制約束[3]。第三，強化固定資產(chǎn)管理信息化系統(tǒng)的建設(shè)。進(jìn)一步規(guī)范固定資產(chǎn)信息化管理系統(tǒng)相關(guān)制度建設(shè)，當(dāng)有變動時及時同步財務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)院各類信息化系統(tǒng)，人員方面明確管理職責(zé)并納入績效考評機制，定期安排信息化系統(tǒng)的培訓(xùn)工作，使固定資產(chǎn)信息化管理不流于形式，起到實質(zhì)作用。

四、結(jié)語

綜上所述，在公立醫(yī)院面臨醫(yī)改新形勢下，公立醫(yī)院在財務(wù)體系管理和內(nèi)部體系管理兩個方面要做到適應(yīng)新形勢，針對性的做出優(yōu)化措施和預(yù)警措施并落于實處，最終實現(xiàn)在財務(wù)體系管理上優(yōu)化收支、管控成本、風(fēng)險預(yù)警及時，在內(nèi)控體系上預(yù)算管理和績效考核有成果、固定資產(chǎn)管理有效益，深化醫(yī)院精細(xì)化管理理念，促進(jìn)公立醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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[3]施連艷. 優(yōu)化公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的內(nèi)部審計實務(wù)探析[J]. 財經(jīng)界， 2020（1）：86-88.

作者簡介：陳婷（1980.3-），女，湖南，助理會計師，研究方向為醫(yī)院財務(wù)管理及內(nèi)控管理。