耿 旭，徐 浩

(1.沭陽縣中醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科比較常見的急腹癥，傳統(tǒng)治療里低血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值且孕囊未破裂者可選擇保守治療，余者皆行手術(shù)治療。隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，高血清β-HCG值且孕囊未破裂者行介入治療成功的案例國內(nèi)小部分醫(yī)院有報道，但該治療方案并未在國內(nèi)大范圍推廣，沭陽縣中醫(yī)院自2014年3月起開展部分輸卵管妊娠介入治療案例，現(xiàn)就其成功率、失敗因素、對卵管功能及對受孕的影響作相關(guān)報道。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2014年3月至2019年10月共16例輸卵管妊娠患者接受經(jīng)皮子宮動脈介入灌注栓塞治療，平均年齡27.88歲(范圍22～35歲)，平均停經(jīng)時間43.66 d(四分位數(shù)間距37～56 d)。其中右側(cè)輸卵管妊娠9例，左側(cè)7例。術(shù)前血清β-HCG值中位水平4846 IU/L(四分位間距3493.25～5785.75 IU/L)；其中1例高達17930 IU/L、12例3000～10000 IU/L、3例小于3000 IU/L。術(shù)前超聲測妊娠囊最大為44 mm×43 mm×61 mm，最小者15 mm×12 mm×13 mm。所有患者中初次妊娠者4例、經(jīng)產(chǎn)婦12例，其中4例有人流史；既往有一側(cè)輸卵管切除史3例。

1.2 治療方法

采用改良Seldinger穿刺法，穿刺右股動脈，置入導(dǎo)管鞘。先將RUC導(dǎo)管選入妊娠側(cè)子宮動脈并造影，根據(jù)術(shù)前患者血清β-HCG水平、體重及術(shù)中造影胚囊是否染色決定甲氨蝶呤用量，標準如下：血清β-HCG值<3000 IU/L者使用甲氨蝶呤60 mg、血清β-HCG值3000～10000 IU/L者100 mg、血清β-HCG值>10000 IU/L者150 mg；胚囊染色者、肥胖者或有心芽搏動者，在原有基礎(chǔ)上增加20 mg，總量不超過150 mg。甲氨蝶呤灌注完畢用明膠海綿顆粒(350～560 μm)適量栓塞妊娠側(cè)子宮動脈。然后行對側(cè)子宮動脈造影，如存在交通支參與妊娠側(cè)子宮供血，僅給予明膠海綿顆粒(560～710 μm)適量栓塞，不做藥物灌注。

1.3 術(shù)后觀察和處理

術(shù)后1周內(nèi)注意觀察患者有無腹痛、陰道流血、惡心嘔吐等癥狀；術(shù)后第4、7、15天及此后每4～5天抽血復(fù)查血清β-HCG水平8次；對血清β-HCG值水平進行性升高患者進一步行超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)孕囊內(nèi)仍有胎心搏動者，應(yīng)警惕治療失敗或孕囊破裂出血的風險，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)或腹腔鏡治療。對血清β-HCG水平降低較慢者，可輔助米非司酮50 mg/d或甲氨蝶呤20 mg/d治療3～5 d；待血清β-HCG值<1000 IU/L后，可予以出院。門診隨訪復(fù)查血清β-HCG水平直至其降至正常范圍。術(shù)后5天復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平，了解有無肝功能損害。術(shù)后3月、6月各復(fù)查彩超評估輸卵管妊娠側(cè)包塊變化及轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。治療前后的肝功能變化采用配對設(shè)計的t分析，P<0.05認為差異有顯著性；手術(shù)前后的β-HCG水平變化采用線性趨勢圖表示。

2 結(jié)果

所有患者均成功行插管灌注栓塞治療，無異位栓塞及穿刺點并發(fā)癥發(fā)生，技術(shù)成功率100%。術(shù)中平均灌注甲氨蝶呤101.2 mg(±22 mg)；雙側(cè)子宮動脈栓塞2例。術(shù)后1周內(nèi)6例患者出現(xiàn)明顯的腰骶部酸痛，予強痛定100 mg肌注后緩解；3例伴有惡心癥狀，予格拉司瓊100 mg靜滴后緩解；2例術(shù)后可見少量陰道流血，后自行緩解。所有患者均于術(shù)后第5日復(fù)查肝功能，與術(shù)前相比所有患者均無顯著性變化(P<0.05)(表1)；術(shù)后第4、7、15、30、36、40、45、49天檢測血清β-HCG水平。

肝功能術(shù) 前(n=16)術(shù)后5日(n=16)tPAST12.07±7.7916.27±9.32-1.5480.144ALT17.33±4.0516.00±5.140.9690.349

1例患者術(shù)后第4天血清β-HCG值較術(shù)前明顯升高轉(zhuǎn)腹腔鏡治療，其余15例患者血清β-HCG值進行性降低(圖1)，并于40天內(nèi)均降至正常水平，治療成功率93.7%。1例術(shù)后血清β-HCG值雖然進行性降低，但術(shù)后第5天發(fā)生妊娠囊破裂，轉(zhuǎn)腹腔鏡治療，臨床成功率87.5%。

14例患者分別于術(shù)后3月、6月及1年、2年、3年由術(shù)者進行隨訪。其中12例患者術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)量減少等癥狀，3月后漸恢復(fù)正常。術(shù)后3年內(nèi)5例患者再次妊娠(其中1例既往有一側(cè)輸卵管切除史)，4例順利分娩正常足月兒，1例自然流產(chǎn)。

3 討論

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科比較常見的急腹癥，約占異位妊娠總數(shù)的95%。子宮動脈輸卵管支參與了輸卵管85%以上的供血，是輸卵管妊娠囊的主要供血來源，也是介入治療輸卵管妊娠的理論基礎(chǔ)[1]。介入治療具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢，本組患者均插管治療成功，無術(shù)中異位栓塞和穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生，技術(shù)成功率達到100%。術(shù)后5例患側(cè)灌注加栓塞且對側(cè)子宮動脈栓塞的患者出現(xiàn)輕微臨床癥狀，經(jīng)對癥治療后消失，提示術(shù)中較強程度的栓塞與術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀有關(guān)。

介入治療輸卵管妊娠的常用藥物是甲氨蝶呤。甲氨蝶呤主要作用于細胞周期的S期，為細胞周期特異性藥物，目前相關(guān)文獻表明甲氨蝶呤對以后的妊娠無毒副作用，也不增加胎兒畸形或流產(chǎn)率，是目前治療輸卵管妊娠較為安全的藥物[2]。研究表明，介入治療中在相同劑量下單次給藥副作用明顯低于多次給藥，但治療效果無明顯差異[3]。在子宮動脈內(nèi)一次大劑量灌注甲氨蝶呤并栓塞子宮動脈，通過減少胚囊供血來治療輸卵管妊娠的方法有以下優(yōu)勢[4-6]：①經(jīng)子宮動脈灌注甲氨蝶呤，可以在胚囊內(nèi)形成較高的藥物濃度，增加殺胚成功率；②灌注后栓塞子宮動脈，使胚囊供血減少、阻斷，進而使胚囊缺血、壞死；③單次給藥，其肝功能損害較小，因此無需在術(shù)后肌注甲酰四氫葉酸鈣，但是建議患者在治療期間避免服用含有葉酸的食品或藥物制劑，以免降低甲氨蝶呤療效；④對于胚囊染色明顯的患者，可增加甲氨蝶呤的用量以提高殺胚率；⑤經(jīng)皮子宮動脈介入治療輸卵管妊娠適用于肝腎功能不全、骨髓抑制的患者。治療期間應(yīng)盡量減少超聲檢查和婦科檢查，避免性行為和劇烈運動。本組病例平均灌注甲氨蝶呤101.2 mg，15例患者術(shù)后40天內(nèi)血清β-HCG值均降至正常水平(圖1)，并且術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的惡心、嘔吐等消化道癥狀，提示單次較大劑量給藥的臨床副作用相對較小，療效肯定。

注：第5例患者術(shù)前血清β-HCG為17930 IU/L，圖中未顯示；術(shù)后40日內(nèi)均降至正常水平。

本組資料中有2例治療失?。?例孕囊較大，約44 mm×43 mm×61 mm，雖然術(shù)后血清β-HCG值進行性下降，但觀察過程中出現(xiàn)孕囊破裂，轉(zhuǎn)開放手術(shù)；另一例治療后血清β-HCG值進行性升高，轉(zhuǎn)腹腔鏡治療。術(shù)后血清β-HCG值持續(xù)升高考慮與卵巢動脈參與胚囊供血有關(guān)[7]，建議在子宮動脈造影時，可以適當加大造影劑總量和造影速度，以觀察有無卵巢供血動脈逆行顯影或者直接行卵巢動脈造影(圖2)。但是有卵巢動脈逆行顯影或者直接顯影的患者，加大甲氨蝶呤用量或者反復(fù)插管多次給藥能否增加殺胚成功率？目前還沒有相關(guān)文獻報道。但是我們不推薦為增加殺胚成功率行卵巢動脈栓塞。

注：①為術(shù)前超聲，顯示輸卵管妊娠胚囊；②圖可見胚囊周圍血流較豐富；③圖為右側(cè)子宮動脈造影，短箭頭示卵巢供血，長箭頭為胚囊染色；④圖為左側(cè)子宮動脈造影表現(xiàn)。

術(shù)后3年隨訪期間，16例患者均無明顯卵巢早衰、月經(jīng)異常等臨床癥狀，有生育要求的7例患者中有5例再次妊娠，并有4例成功娩出正常足月兒。我們認為經(jīng)皮子宮動脈介入灌注栓塞治療輸卵管妊娠是安全有效，切實可行的方法，對患者的再次妊娠影響較小，可作為較高血清β-HCG值特別是曾經(jīng)接受一側(cè)輸卵管切除的患者的尤為有利。