匡仟卉檸 高春林 史 卓 夏正坤

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科（江蘇南京 210002）

原發(fā)性I型高草酸尿癥（primary hyperoxaluria type I，PH I）是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性疾病，主要由過(guò)氧化物酶體丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine glyoxylate aminotransferase，AGT）缺失或功能異常引起，導(dǎo)致血、尿草酸異常增高；臨床主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥、骨折、心律失常等。若不及時(shí)治療，可快速進(jìn)展至終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD），病死率極高。但由于PH I缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且極為罕見(jiàn)，部分臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，極易漏診，影響疾病預(yù)后。本文報(bào)道2例通過(guò)基因檢測(cè)明確診斷的PH I病例，分析其臨床資料及基因檢測(cè)結(jié)果，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

例1，男，2 月齡時(shí)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)嘔吐。外院查血尿素氮18.60 mmol/L，血肌酐265μmol/L，血紅蛋白75 g/L。超聲示雙腎增厚伴皮質(zhì)回聲增強(qiáng)（左腎67 mm×29 mm，右腎62 mm×27 mm）。遂至東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診?；純合礕2P2，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.2 kg，身長(zhǎng)51 cm。父母均體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，母孕期無(wú)異常?；純焊绺? 月齡時(shí)出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、浮腫、無(wú)尿、驚厥，最終夭折，診治情況不詳。體格檢查：體溫36.2 ℃，心率122次/min，血壓86/54 mmHg，身長(zhǎng)60 cm（P50～P75），體質(zhì)量6.5 kg（P75～P90）；神志清，精神可，全身無(wú)明顯浮腫；心肺腹無(wú)異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血紅蛋白77 g/L，血尿素氮18.7 mmol/L，血肌酐298.3 μmol/L，血鈉124 mmol/L；血、尿代謝篩查無(wú)異常；尿常規(guī)無(wú)異常。腹部CT示雙腎形態(tài)欠規(guī)則，實(shí)質(zhì)密度增高；頭顱及胸部CT 未見(jiàn)明顯異常。予鐵劑聯(lián)合紅細(xì)胞生成素、糾正電解質(zhì)紊亂等治療效果不佳，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性上升，1周后血尿素氮升至22.6 mmol/L，肌酐升至445.5 μmol/L。

例2，女，1歲9個(gè)月?；純?歲5個(gè)月時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面色蒼黃，查血紅蛋白98 g/L，予口服鐵劑治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1歲9個(gè)月血紅蛋白降至65 g/L，血肌酐 405.2 μmol/L，腎臟超聲示雙腎結(jié)石，至東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診。患兒系G3P1（前2胎均為自然流產(chǎn)），34周早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.5 kg，身長(zhǎng)46 cm。運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育與同齡兒相似，體格生長(zhǎng)較同齡兒明顯落后。母孕期無(wú)異常，父母體健，否認(rèn)近期結(jié)婚。體格檢查：體溫36.8 ℃，心率120次/min，血壓84/58 mmHg，身高73 cm（＜P1），體質(zhì)量8.5 kg（＜P1），神志清，精神可，貧血貌，全身無(wú)明顯浮腫，腹部平坦，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白62 g/L，血尿素氮44.5 mmol/L，血肌酐440.6 μmol/L，血鈣1.56 mmol/L，血磷4.46 mmol/L。泌尿系超聲示右腎63 mm×30 mm，左腎53 mm×23 mm，左腎內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，后伴聲影，較大長(zhǎng)徑約4 mm；腹部CT 示兩側(cè)腎臟大小、形態(tài)正常，腎實(shí)質(zhì)密度彌漫性增高，腎竇內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密影，腎盂、腎盞無(wú)明顯擴(kuò)張（圖1）。因本院實(shí)驗(yàn)室條件限制，未行結(jié)石成分分析。腎穿刺活檢病理示41 個(gè)腎小球中19個(gè)球性廢棄，腎小管間質(zhì)重度病變，大量偏振光下具有折光性結(jié)晶，多處小灶性腎小管萎縮、基膜增厚，間質(zhì)大量單個(gè)核細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)伴纖維化。臨床診斷草酸性腎病。

圖1 例2 患兒腹部CT 表現(xiàn)

考慮2 例患兒發(fā)病年齡小，且例1 患兒哥哥有類(lèi)似病史，取得家屬同意后，分別留取患兒及父母外周血標(biāo)本行全外顯子測(cè)序。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，例1 患兒AGXT基因8號(hào)外顯子c.815_816insGA（p.L272fs）純合變異，父母均為c.815_816GA雜合變異（圖2）；例2患兒AGXT基因1號(hào)外顯子c.25_26 insC（p.T9Tfs）、8號(hào)外顯子c.815_816 insGA（p.L272fs）復(fù)合雜合變異，其父攜帶c.815_816 insGA，其母攜帶c.25_26 insC（圖3、4）。

圖2 例1 患兒家系A(chǔ)GXT 基因插入突變測(cè)序圖（外顯子8c.815_816insGA）

圖3 例2 患兒AGXT 基因1 號(hào)外顯子c.25_26 insC 突變及家系驗(yàn)證圖

圖4 例2 患兒AGXT 基因8 號(hào)外顯子c.815_816 insGA 突變及家系驗(yàn)證圖

2 例患兒均確診為PH I。其中例1 為目前國(guó)內(nèi)確診最小年齡PH I 患兒，于4 月齡行腎移植術(shù)，等待肝移植。例2患兒予增加液體攝入、維生素B650 mg/d（約5.8 mg/kg）口服聯(lián)合腹膜透析治療，隨訪至2歲復(fù)查血紅蛋白98 g/L，血尿素氮23.7 mmol/L，血肌酐349.4 μmol/L，血鈣2.23 mmol/L，血磷3.48 mmol/L，等待器官移植。

2 討論

PH 在分子水平上主要分為3 型，均可導(dǎo)致腎臟草酸鈣結(jié)石病，但臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，其中I 型病情最重，亦最為多見(jiàn)，約占70%～80%，主要由于AGT 缺失或功能異常引起。AGT 由位于2 q 37.3 的AGXT基因編碼，僅在人肝臟細(xì)胞表達(dá)，并以磷酸吡哆醛作為輔助因子。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和發(fā)病時(shí)間又可將PH I 分為3 個(gè)臨床亞型：早發(fā)型（罕見(jiàn)，早期便出現(xiàn)腎功能不全）、晚發(fā)型（罕見(jiàn)，成年后期偶有結(jié)石形成，腎功能預(yù)后較好）、復(fù)發(fā)性尿路結(jié)石或腎鈣化病和進(jìn)行性腎功能不全（最常見(jiàn)）[1-2]。本組2 例患兒均為小年齡發(fā)病，且腎衰竭進(jìn)展迅速，均屬早發(fā)型，需及時(shí)干預(yù)以改善預(yù)后。PH Ⅱ型、PH Ⅲ型分別與乙醛酸還原酶/羥基丙酮酸還原酶（gloxylate reductase/hydroxypyruvate reductase，GRHPR）基因突變導(dǎo)致乙醛酸還原酶（gloxylate reductase，GR）或羥基丙醛酸還原酶（hydroxypyruvate reductase，HPR）功能缺陷、4-羥基-2-酮戊二酸醛縮酶1（4-hydroxy-2-oxoglutarate aldolase 1，HOGA1）編碼基因突變有關(guān)，其中Ⅲ型病情最輕，僅表現(xiàn)為腎結(jié)石。

PH I 存在明顯的種族異質(zhì)性。在歐洲，PH I 患病率約為（1～3）/100萬(wàn)，活產(chǎn)嬰兒每年發(fā)病率約為1/10萬(wàn)。在美國(guó)、英國(guó)和日本，PH I在兒童ESRD人群中的占比＜1%。而在流行近親結(jié)婚的科威特和突尼斯人口中，分別占ESRD兒童的10%、13%[3]。目前我國(guó)尚無(wú)基于人群的PH I發(fā)病率研究，僅有單中心研究數(shù)據(jù)顯示PH I約占腎移植患者的6/1000[4]。

PH I任何年齡均可發(fā)病，16%患者在1歲內(nèi)、50%在5歲前出現(xiàn)癥狀[2]，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的泌尿系結(jié)石（草酸鈣結(jié)石）、腎鈣質(zhì)沉著癥。腎間質(zhì)中的草酸鈣結(jié)晶誘發(fā)巨噬細(xì)胞聚集、炎性介質(zhì)釋放，以及肉芽腫、瘢痕形成，隨著時(shí)間進(jìn)展逐漸影響腎功能[5]。一旦腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降至＜30～40 mL/(min·1.73m2)，草酸鹽的腎臟排泄便受到影響，血漿草酸鹽濃度升高，導(dǎo)致草酸鹽的全身性沉積，引起骨折、皮膚潰瘍難以愈合、心律失常、視網(wǎng)膜鈣質(zhì)沉積、截癱等[6-7]。

目前PH I 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、組織活檢病理、生化檢測(cè)以及基因?qū)W檢測(cè)。在基因檢測(cè)廣泛應(yīng)用于臨床之前，肝活檢為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性，目前僅用于未發(fā)現(xiàn)致病性變異基因的PH患者。對(duì)于雙腎鈣質(zhì)沉積癥或反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石，伴或不伴有腎功能不全患者，同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者需考慮PH I。①生物化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：高草酸尿，24小時(shí)尿草酸鹽＞0.45 mmol/(1.73m2·24h)或隨機(jī)尿草酸/尿肌酐比值（oxalate-to-creatinine ratio，OCR）＞0.08，尿羥基乙酸升高；高水平血草酸，GFR＞45 mL/(min·1.73m2)時(shí)血草酸水平可正常，血草酸＞50 μmol/L時(shí)需考慮PH。②影像學(xué)表現(xiàn)：雙腎表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)密度增高、雙腎多發(fā)結(jié)石，累及骨骼者可見(jiàn)長(zhǎng)骨干骺端低密度橫帶等[8]。③組織活檢病理：可見(jiàn)草酸結(jié)晶在組織（骨骼、腎小管管腔內(nèi)）廣泛沉積。光鏡下草酸鈣表現(xiàn)為透明或淡黃色結(jié)晶，主要分布于皮質(zhì)區(qū)腎小管上皮細(xì)胞胞漿或管腔內(nèi)，呈簇狀、放射狀或玫瑰花結(jié)樣排列，腎間質(zhì)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并逐漸發(fā)展為纖維化[9]。④結(jié)石成分：95%為單水草酸鈣。⑤基因檢測(cè)：AGXT基因在2 條染色體均發(fā)現(xiàn)致病性變異。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)兩百余種AGXT致病變異，大多為錯(cuò)義變異。堿基插入、缺失等嚴(yán)重變異的患者一般臨床癥狀較重，發(fā)病年齡均＜10歲。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，最為常見(jiàn)的3種變異為c.508G＞A（p.G170R）、c.731T＞C（p.I244T）、c.454T＞A（p.F152I）。本研究中例1患兒存在c.815_816insGA純合變異，導(dǎo)致AGXT第272位亮氨酸發(fā)生移碼突變，父母均為雜合攜帶者，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律；例2患兒存在c.25_26 insC、c.815_816 insGA復(fù)合雜合變異，分別導(dǎo)致AGXT第9位蘇氨酸、第272位亮氨酸發(fā)生移碼變異，變異分別來(lái)自父母，亦符合常染色體隱性遺傳規(guī)律，其中c.25_26 insC插入變異為首次報(bào)道。

研究表明，PH I 存在基因型與表型的相關(guān)性。移碼及終止變異患者更早出現(xiàn)癥狀，且多重變異者癥狀更為嚴(yán)重。此外，PH I基因變異還與種族相關(guān)，既往報(bào)道最常見(jiàn)的3種變異（c.508G＞A、c.731T＞C、c.454T＞A）在中國(guó)人群中少見(jiàn)，目前中國(guó)人群中發(fā)現(xiàn)的AGXT變異都是零星分布[4]。檢索文獻(xiàn)，2017年國(guó)內(nèi)報(bào)道1例以尿量減少、腎衰竭為表現(xiàn)的6月齡女?huà)?，存在AGXTc.364C＞T（p.R122X）和c.815_816GA（p.L272fs）復(fù)合雜合變異，診斷為PH I[10]。結(jié)合本研究的2例患兒，這3例患兒均發(fā)生移碼變異，發(fā)病年齡小，疾病進(jìn)展迅速。而且，例1 患兒及國(guó)內(nèi)報(bào)道病例均為雙重變異，故而臨床癥狀重。但在中國(guó)小年齡PH I 患兒中，c.815_816GA是否為高發(fā)突變，還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并開(kāi)展進(jìn)一步的分子機(jī)制研究。

PH I 的治療以避免高草酸食物、多飲水、堿化尿液、口服維生素B6促進(jìn)草酸代謝為主，以延緩腎結(jié)石發(fā)生。維生素B6作為AGT的輔助因子，其治療反應(yīng)與PH I基因型密切相關(guān)，G170R純合變異的PH 1患者對(duì)維生素B6治療反應(yīng)更佳[11]。本研究中例2患兒以維生素B650 mg/d（約5.8 mg/kg）聯(lián)合腹膜透析治療，貧血、腎功能均較前好轉(zhuǎn)，但由于實(shí)驗(yàn)條件限制，未能進(jìn)行尿草酸排泄檢測(cè)，其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪。對(duì)于腎功能損傷[GFR＜30 mL/(min·m2)]者，需要透析或移植進(jìn)行腎臟替代治療。由于AGT 酶僅存在于人肝臟細(xì)胞，因此單純腎移植并不能根本解決高草酸尿癥，需進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植。本研究中例1 患兒外院行腎移植9天后便出現(xiàn)腎功能反復(fù)，立即予血液透析并行二次腎移植，目前尚在等待肝移植。器官移植雖然為目前PH I的首選治療，但其帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)壓力和嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷不容忽視，因此人們一直致力于探索新型治療方式。目前酶替代、底物減少、藥物伴侶等分子治療方法已取得一定進(jìn)展[12-14]，但其實(shí)際應(yīng)用于臨床，還需進(jìn)一步探索。

綜上所述，PH I 患者臨床表現(xiàn)差異大，且無(wú)特異性，因此常常發(fā)生漏診，從癥狀發(fā)作到明確診斷通常延遲多年，約30%患者到出現(xiàn)ESRD才得以診斷。因此，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，當(dāng)遇到反復(fù)腎結(jié)石，尤其伴有多個(gè)系統(tǒng)受損的患者，需積極尋找病因、明確診斷，并盡早干預(yù)，以延遲甚至預(yù)防ESRD的發(fā)生。