項(xiàng)曉偉 江海玲 普拉提 吾拉木 買買提 依明江

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)，是好發(fā)于中老年人的常見病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)時(shí)間在高原地區(qū)生活，是膝骨性關(guān)節(jié)發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素[1]。筆者在援疆期間，運(yùn)用中藥封包技術(shù)治療帕米爾高原地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，并對(duì)治療效果及生存質(zhì)量進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料118例患者均為2017年11月—2018年4月在新疆喀什地區(qū)塔縣人民醫(yī)院外科門診確診為膝骨關(guān)節(jié)炎患者。根據(jù)患者門診號(hào)末尾的數(shù)字奇偶數(shù)將患者分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組共54例，21例失訪，治療組64例，24例失訪，最后有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)73例。分組后2組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合骨關(guān)節(jié)炎診治指南[2]：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線片示關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙不等，骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④晨僵小于30 min；⑤關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在帕米爾高原居住時(shí)間大于3年；③年齡30～70 歲，性別不限；④2周內(nèi)未服用其他相關(guān)治療藥物或采用相關(guān)治療方法；⑤愿意接受本次臨床試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患者不能按時(shí)完成療程及配合隨訪；②其他原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)疼痛；③局部皮膚感染，過敏或者出血傾向。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組①口服藥物。布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，規(guī)格300 mg×20片，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)300 mg，口服，每天2次，連用7 d為一個(gè)療程。如患者臨床效果改善不明顯，可間隔10 d后再行治療一個(gè)療程。②日常生活指導(dǎo)。避免膝關(guān)節(jié)過多行走及彈跳等活動(dòng),注意膝關(guān)節(jié)的防寒保暖，加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉。

1.5.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥封包技術(shù)。中藥封包：外用藥物開關(guān)散(乳香30 g，木香10 g，過山龍10 g，細(xì)辛5 g，川牛膝10 g，白及10 g，羌活10 g)。規(guī)格：1000 g/包，50 g/貼，用法用量：外用，將散劑用熱水調(diào)制成糊狀，平攤于棉紙上，并在藥物上加一大小相等的紗布?；颊呷『线m體位，暴露敷藥部位，將封包敷于患處或穴位，輕壓周邊使膠布貼實(shí)或用繃帶固定，1貼/處，日1次，外用時(shí)間約4～6 h。連用7 d為一個(gè)療程。如患者臨床效果改善不明顯，可間隔10 d后再行治療一個(gè)療程。如皮膚過敏或有傷口則暫停敷藥。

1.6 觀察指標(biāo)①SF-36健康調(diào)查量表(36-item short-form health survey,SF-36)：該量表由世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦，由36個(gè)單項(xiàng)組成，包括8個(gè)維度，分別為體能(Physical Functioning，PF)、精神影響(Role-Emotional，RE)、社會(huì)活動(dòng)(Social Functioning，SF)、心理健康(Mental Health，MH)、體能影響(Role-Physical，RP)、精力(Vitality，VT)、身體疼痛(Bodily Pain，BP)、一般健康(General Health，GH)。各維度計(jì)分采用累加法，按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再以標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，各維度得分為0(最差)～100分(最好)。分別于治療前，治療開始后30 d進(jìn)行評(píng)分并記錄。如患者共需2個(gè)療程則該記錄表繼續(xù)按第一個(gè)療程的記錄時(shí)間執(zhí)行。②西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC[3])：包括疼痛、僵直和身體功能(進(jìn)行日常生活的難度)3個(gè)維度，疼痛評(píng)分為0～25分，僵直評(píng)分為0～10分，身體功能評(píng)分為0～85分，總分為0～120分。分別于治療前，治療開始后第7天、第30天在同一醫(yī)生指導(dǎo)下由患者自我評(píng)分。如患者共需2個(gè)療程則該記錄表繼續(xù)按第一個(gè)療程的記錄時(shí)間執(zhí)行。③《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中之“骨痹”療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)正常；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無(wú)變化。分別于治療后7 d， 30 d評(píng)價(jià)并記錄。

2 結(jié)果

2.1 2組患者SF-36評(píng)分比較治療前2組生存質(zhì)量量表評(píng)分比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組具有可比性。2組生存量表各個(gè)方面治療前后比較，均有顯著性差異(P<0.05)。治療后，2組各方面評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者WOMAC評(píng)分比較治療前，2組WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 2組在治療后7 d及治療后30 d的評(píng)分分別與治療前本組的評(píng)分比較，得分均有所降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療7 d后2組WOMAC評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療30 d后2組WOMAC評(píng)分比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2 2組患者治療前后SF-36評(píng)分比較 (例，

表3 2組患者治療前后 WOMAC 評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者療效比較見表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

注：治療后7 d、治療后30 d與對(duì)照組比較，1)P<0.05，2)P<0.05

3 討論

相較于“世界屋脊”青藏高原，帕米爾高原受到大家的關(guān)注較少。帕米爾高原平均海拔4000 m左右，但是由于緯度偏北，該地區(qū)較青藏高原同海拔地區(qū)氣候更為惡劣[5]。塔吉克民族世代居住在帕米爾高原，為我們國(guó)家戍邊護(hù)邊，這些年來中央政府及內(nèi)地各省市都很重視對(duì)該地區(qū)的援助幫扶，以往的防治及幫扶重點(diǎn)在急性高原病，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎等慢性病，受設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足限制，重視不夠。其實(shí)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率及致殘率都在逐年升高[6]。當(dāng)?shù)啬昶骄鶜鉁卦诹愣纫韵?，居民容易外感寒邪，楊亞洲[7]所做的流行病學(xué)調(diào)查也提示，寒冷也能使膝骨關(guān)節(jié)炎的檢出率升高。高瓊[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)四川省甘孜州藏區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎高發(fā)的主要原因是氣候寒冷。吳鵬[9]等研究證實(shí)高寒地區(qū)人群膝骨關(guān)節(jié)炎患病率較高,且以65～75歲為最高,其患病率與姿勢(shì)及煙酒和日常飲食習(xí)慣無(wú)關(guān)。 這可能是因?yàn)楹鋾r(shí)，人體的產(chǎn)熱過程增加，機(jī)體的耗氧量增加，在高原地區(qū)會(huì)進(jìn)一步加重缺氧，影響軟骨的代謝，軟骨的營(yíng)養(yǎng)來源受到影響。由于處于高原地區(qū)，空氣中含氧量低，當(dāng)?shù)鼐用衿綍r(shí)缺少有效的運(yùn)動(dòng)，行走速度較慢，不利于全身氣血流通，也容易導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率提高[10]。張育珠[11]研究認(rèn)為，長(zhǎng)期居住在高海拔地區(qū)的中老年人，軟組織對(duì)缺氧、寒冷的耐受力明顯降低，和平原地區(qū)長(zhǎng)期居住的中老年人群相比，更容易在工作、活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肌肉勞損，而肌肉對(duì)于穩(wěn)定骨關(guān)節(jié)起到至關(guān)重要的作用，長(zhǎng)期的肌肉勞損更容易引起骨關(guān)節(jié)的退變。當(dāng)?shù)鼐用耧嬍撤N類單一，長(zhǎng)期以肉類、馕及奶茶為主食，缺少新鮮蔬菜，脂肪攝入量高。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)[12]飲食中高脂肪的攝入使軟骨蛋白質(zhì)的合成降低，軟骨糖胺聚糖和蛋白多糖含量減少，軟骨功能改變，高脂肪的攝入是膝骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素之一。帕米爾高原居民血液中紅細(xì)胞較平原居民明顯增多，血液黏度增加，血液流動(dòng)性下降，關(guān)節(jié)軟骨因血液流動(dòng)性下降而容易加速退變[11]。Jordan TM等[13]研究發(fā)現(xiàn)高原生活時(shí)間與膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)系也很密切。其中，危險(xiǎn)性因素為高原生活大于 10 年，保護(hù)因素為高原生活小于 2 年，這一點(diǎn)以往研究很少涉及，帕米爾地區(qū)多為塔吉克居民，世代居住于此，因此也處于高危危險(xiǎn)因素中。另外，當(dāng)?shù)鼐用衿毡槲幕讲桓?，自我保健意識(shí)非常淡薄。上述幾個(gè)方面導(dǎo)致了當(dāng)?shù)叵ス顷P(guān)節(jié)炎的高發(fā)病率和低齡化的趨勢(shì)。在本研究中患者的平均年齡只有52歲左右，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平[14]。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“整體觀念”及“辨證施治”。 膝骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”范疇，《素問·痹論》 曰：“風(fēng)寒濕三邪雜至，合而為痹”。痹即痹阻不通之意，包括內(nèi)臟痹和肢體痹，膝骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬肢體痹范疇。高原地區(qū)多風(fēng)，寒冷，當(dāng)?shù)鼐用穸囝净己浴⑿斜?，表現(xiàn)為疼痛較劇，遇寒痛甚，或痛有定處痛無(wú)定處，局部膚溫?zé)o紅腫，局部膚溫不高。故根據(jù)辨證施治原則，高原地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎急性期的治療應(yīng)該先以祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)，緩解疼痛治標(biāo)為主。封包中乳香、木香以溫經(jīng)散寒、行氣止痛；過山龍、細(xì)辛為血中之氣藥，配牛膝活血祛瘀通絡(luò)；白及、羌活祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)通絡(luò)，諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之效，緩解膝關(guān)節(jié)急性期疼痛癥狀效果較好。中藥封包熱敷患處，可使熱力、藥力直達(dá)痛所，減輕炎癥反應(yīng)。馬繼茂等[15]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎生骨湯口服并中藥封包熱敷能有效緩解中老年膝骨關(guān)節(jié)炎合并骨髓水腫患者的膝關(guān)節(jié)疼痛,明顯減小骨髓水腫范圍,改善膝關(guān)節(jié)功能。 閻秀等[16]研究也發(fā)現(xiàn)中藥封包可降低關(guān)節(jié)液IL-1β表達(dá)，有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后殘留疼痛。王天旭等[17]使用中藥封包治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)療效要優(yōu)于口服雙氯芬酸鈉，而且不良作用少。

由美國(guó)波士頓健康研究所研制SF-36量表是一種的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷，現(xiàn)已成為國(guó)際上使用最廣泛的普通生存質(zhì)量量表。SF-36量表既能作為疾病預(yù)后的一個(gè)重要參考指標(biāo)[18]，又能被應(yīng)用于職業(yè)人群的信度和效度評(píng)價(jià)[19]。SF-36共分36個(gè)條目，分生理功能、社會(huì)功能、心理功能等方面。生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)不僅從人的生物屬性出發(fā)，而且它重視了人的社會(huì)性和心理狀況，充分反映了健康與生理，心理和社會(huì)之間存在的密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“天人合一”與“天人相應(yīng)”等整體觀念，注重從整體上而不是只從局部把握病情，因此生存質(zhì)量與中醫(yī)“整體觀念”理論是高度一致的。通過中藥封包的應(yīng)用，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量明顯得到了提高，不僅僅是緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，也使患者社會(huì)功能、心理功能得到明顯改善。 耿永智[20]研究發(fā)現(xiàn)中藥封包治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有操作簡(jiǎn)便、痛苦少、無(wú)創(chuàng)、無(wú)毒、療效優(yōu)、依從性高等優(yōu)勢(shì),值得臨床廣泛運(yùn)用。中藥封包技術(shù)具有中醫(yī)技術(shù)特有的“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，即簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉及效驗(yàn)等特點(diǎn)。而且當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平落后，治療手段單一，因此中藥封包技術(shù)能為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┖?jiǎn)單便宜有效的治療手段，具有良好的臨床效益和社會(huì)效益。由于帕米爾地區(qū)地域遼闊，交通不便，因此本試驗(yàn)失訪病例較多。本研究由于研究期限較短，病歷數(shù)較少，存在一定缺陷，遠(yuǎn)期研究可進(jìn)一步完善，并可擴(kuò)大中藥封包適應(yīng)范圍。