王 冠，張存泰

1. 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院老年病科 （武漢 430030）

2. 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院老年病研究所 （武漢 430030）

2018年《中國心血管病報告》指出：社會經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變及人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致以冠心病為首的心血管疾病發(fā)病率及病死率逐年上升，其中半數(shù)以上的患者為老年人群。盡管隨著冠心病循證用藥以及介入治療的普及，我國冠心病的致死率及致殘率顯著下降,但是冠心病發(fā)病后的運動康復(fù)卻沒有得到應(yīng)有的重視。運動康復(fù)指在綜合評估的基礎(chǔ)上通過運動處方或運動指導(dǎo)的方式，采用適當(dāng)?shù)臋C體運動來幫助患者恢復(fù)生活能力，促進身心健康的一種康復(fù)手段，屬于心血管康復(fù)的核心措施。大量循證醫(yī)學(xué)均表明運動康復(fù)可有效降低冠心病患者的心血管危險因素，提高生活質(zhì)量[1-3]。然而目前國內(nèi)外關(guān)于運動康復(fù)指導(dǎo)冠心病患者的指南及共識鮮有涉及老齡，特別是高齡人群[4]。而中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會編寫的《高齡穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)中國專家共識》無疑為高齡穩(wěn)定性冠心病患者的運動康復(fù)工作提供了科學(xué)實用的指導(dǎo)與幫助[5]。本文就“共識”內(nèi)容若干要點進行的解讀。

1 運動康復(fù)對準(zhǔn)特定目標(biāo)人群

本共識運動康復(fù)的目標(biāo)人群為高齡穩(wěn)定性冠心病患者?！案啐g”指年齡≥75周歲人群?！胺€(wěn)定性冠心病”包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征（ACS）后穩(wěn)定期、無癥狀缺血性心臟病、痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛[6-8]。之所以針對高齡穩(wěn)定性冠心病患者，是因為相較于我國定義的60歲以上或WHO定義的65歲以上老年人，該年齡段患者的特點包括機體功能退化更為明顯，多病共存，病情復(fù)雜，合并用藥，同時常合并肌肉減少癥、心理認(rèn)知功能障礙、營養(yǎng)不良、膝髖關(guān)節(jié)損傷及股骨頭壞死等身心疾病。同時該年齡段老人運動能力、平衡協(xié)調(diào)性也有一定程度下降,上述特點無疑為該年齡段穩(wěn)定性冠心病患者降低不良事件發(fā)生率及再住院率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后提出了更高的要求。

2 多學(xué)科綜合評估，劃分不同危險層級

運動康復(fù)處方制定前往往需評估運動耐量進而對冠心病患者進行危險分層。運動耐量指能達(dá)到或承受的最大運動，最大運動一般指有氧運動心肺運動試驗。國內(nèi)外指南針對一般冠心病患者多推薦采用心電圖運動負(fù)荷試驗、心肺運動負(fù)荷試驗及6 min步行實驗等。高齡冠心病患者多病共存、衰弱及跌倒風(fēng)險等特點無疑限制了上述方法的應(yīng)用，因此本共識結(jié)合高齡老人的運動特點，采用運動當(dāng)量快速判斷表間接地判斷運動耐量（見表1）。具體而言，即通過簡單詢問患者力所能及的運動，從而大致確定患者代謝當(dāng)量（mitabolic equivalents，METs）所處范圍,進而選擇與患者表1中代謝當(dāng)量相符的運動量及運動方式。

目前國內(nèi)外心血管疾病運動康復(fù)指南主要的危險分層方法是美國醫(yī)師學(xué)會衛(wèi)生及公共政策專業(yè)委員會于 1988 年頒布的，它主要根據(jù)病情、是否心肌梗死、運動試驗 ST段變化、射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白水平、惡性心律失常、心功能以及有無心理障礙等由低危到高危進行危險分層，以上方法往往只強調(diào)患者心血管風(fēng)險，忽視了高齡老年患者共病多，并發(fā)癥多的特點[9]。針對上述情況，本共識結(jié)合高齡老年患者的臨床特點，兼顧全身各器官系統(tǒng)及相互作用，將老年綜合評估（comprehensivegeriatric assessment，CGA）這一概念引入運動康復(fù)處方制定過程中，通過對高齡患者的營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及日常生活能力進行評估，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生，以期高齡老年冠心病患者康復(fù)過程中更好的獲益[10]，（見表 2 ）[11]。

表1 運動當(dāng)量快速判斷表Table 1. Exercise equivalent quick judgment table

3 運動康復(fù)以安全為基石，包括多種康復(fù)手段

3.1 高齡冠心病運動康復(fù)的基本原則

高齡冠心病運動康復(fù)的基本原則包括：安全性、科學(xué)性、有效性、個體化。其中安全是基石，科學(xué)及有效性是核心、個體化是康復(fù)的關(guān)鍵。對于低?；颊撸灰∏?、身體條件允許，我們就應(yīng)盡量鼓勵他們參與以主動運動為主的康復(fù)方式；對于中高?；颊?，我們應(yīng)強調(diào)被動康復(fù)的應(yīng)用，但仍應(yīng)盡可能地安排患者進行主動運動康復(fù)，并視情逐步合理增加其所占的比例。

表2 高齡穩(wěn)定型冠心病患者綜合評估簡表[11]Table 2. Summary table of comprehensive assessment of elderly patients with stable coronary heart disease

3.2 高齡冠心病運動康復(fù)的康復(fù)手段

高齡冠心病運動康復(fù)的手段多種多樣，主要可分為主動運動康復(fù)和被動康復(fù)兩大類。其中主動康復(fù)包括有氧運動訓(xùn)練、肌力運動訓(xùn)練和平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練。對上述運動方式強度的確定可采用心肺運動負(fù)荷試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、心率儲備法及主觀用力感覺量表（Rating of Perceived Exertion，PRE）評分[12-14]。運動強度和運動時間的調(diào)整主張量力而行，循序遞增。與國內(nèi)外針對普通人群的心臟康復(fù)指南及共識相比，本共識的特色在于特別指出了在多種康復(fù)手段中，平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練這一康復(fù)手段的重要性。老年人往往多病共存，認(rèn)知功能及運動協(xié)調(diào)能力障礙，是跌倒的高危人群。而老齡冠心病人群由于心功能受損，活動耐量下降，跌倒風(fēng)險及跌倒后不良事件發(fā)生率更高。平衡協(xié)調(diào)能力的提高能顯著降低跌倒的風(fēng)險、節(jié)省體能消耗。相關(guān)研究也證實：平衡訓(xùn)練能提升老年人群的行走速度，減低包括心源性猝死、心力衰竭及心肌梗死等不良心血管事件的發(fā)生率[15-16]。

被動康復(fù)多適用于主動康復(fù)受限的病情穩(wěn)定的患者（包括中高危、虛弱、持續(xù)處于昏迷或意識不清狀態(tài)的患者）。手段豐富包括物理因子治療、治療師手法康復(fù)及傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)等。值得注意的是患者接受被動康復(fù)治療時，應(yīng)依照病情嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥，按照相關(guān)規(guī)范進行操作。

4 按照危險層級，制定運動處方

本共識建議每一運動處方內(nèi)容均遵循 FITT原 則（ 即 Frenquency，Intensity，Type，Time），包括：運動頻率、運動強度、運動形式和運動時間。其中運動時間、運動強度和運動頻率應(yīng)依照循序漸進，量力而為原則，從低危至高危遞進。而運動類型的選擇如下。

低?；颊哂醒跤?xùn)練的限制相對較少，可選擇動作稍激烈復(fù)雜的運動，如平板、踏車、劃船機等。肌力訓(xùn)練除了采用彈力帶訓(xùn)練，也可適當(dāng)選擇器械練習(xí)，采用抗阻訓(xùn)練、漸進抗阻訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練等方式。需注意：低?；颊咧鲃舆\動康復(fù)為主，可適當(dāng)安排部分被動康復(fù)（物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)、放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等）輔助患者訓(xùn)練、緩解疲勞、加速恢復(fù)。

中?；颊哂醒跤?xùn)練以踏車、手搖車、老年醫(yī)療體操等為宜。肌力訓(xùn)練以彈力帶訓(xùn)練為主，也可采用器械以漸進抗阻訓(xùn)練方式進行。需注意：中?；颊弑M量以主動運動康復(fù)為主，加強被動康復(fù)輔助訓(xùn)練。

高?；颊哂醒跤?xùn)練以臥位踏車、手搖車、座位老年有氧操等為宜。 肌力訓(xùn)練以彈力帶、橡皮球訓(xùn)練為主，極虛弱患者也可采用多點等長訓(xùn)練，但要避免屏氣等。需注意：高?；颊弑粍涌祻?fù)占主要地位，盡可能增加主動運動康復(fù)比例。

5 不同患病人群，運動康復(fù)需注意

由于高齡老年人群往往多病共存，本共識特別列出了不同患病人群在運動康復(fù)時的注意事項：

5.1 合并糖尿病

如糖尿病患者目前病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重其他臟器并發(fā)癥的糖耐量減退和糖尿病，均適宜參與心臟運動康復(fù)。 糖尿病患者行心臟運動康復(fù)的禁忌證包括：糖尿病酮酸中毒、空腹血糖＞16.7 mmol/L、增殖性視網(wǎng)膜病、腎?。ㄑ◆?.768 mmol/L）、急性感染。忌空腹訓(xùn)練，餐后2h內(nèi)開始為宜。避免在降糖藥/胰島素素作用高峰期訓(xùn)練，注意監(jiān)測患者血糖水平（＞16.7或＜3.9 mmol/L時禁忌運動訓(xùn)練）[17]。

5.2 合并心衰

急性心衰患者宜先行臨床治療，待癥狀和血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定或改善后，盡早行心臟康復(fù)， 早期在CCU中即可康復(fù)治療。而慢性心衰患者原則上都應(yīng)參與心臟康復(fù)[18]。

5.3 合并腦卒中

腦卒中患者因高級中樞受損進而引起癲癇、體位性低血壓、下肢靜脈血栓、疼痛、壓瘡等多種并發(fā)癥限制了該患者參與心臟運動康復(fù)。因此參與康復(fù)前應(yīng)對患者進行全面評定，已明確參與運動康復(fù)的可能性及安全性[19]。

5.4 合并其他運動障礙性疾病

對于合并增齡性疾病所致運動功能障礙的高齡老年患者，運動形式的選擇和設(shè)計應(yīng)依賴于殘存功能開展。運動強度和運動時間應(yīng)符合患者的耐受度。必要時可采用間歇訓(xùn)練的方法延長患者運動時間。

5.5 合并外周動脈疾病

外周動脈疾病以間歇性跛行最為常見。對于該病患者，在制訂訓(xùn)練計劃時，應(yīng)根據(jù)癥狀及缺血程度來確定運動方案。

6 服用不同藥物，運動耐量有變化

冠心病的二級預(yù)防，指南推薦服用多種藥物，包括β受體阻滯劑、他汀類藥物、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、代謝類藥物等。上述藥物對運動耐量的影響及注意事項如下：（1）β受體阻滯劑使用初期對心輸出量及骨骼肌供血的抑制作用，使得運動耐量減低，但是長期應(yīng)用可提高運動耐量?；颊叻迷擃愃幬锏淖⒁馐马棡樵擃愃幬镆滓鸱α?、精力降低。（2）他汀類藥物易引起患者的運動耐量下降或?qū)\動訓(xùn)練的依從性差?；颊叻迷擃愃幬锏淖⒁馐马棡樵擃愃幬镆滓鸺∪馑嵬醇案喂δ軗p害。（3）鈣拮抗劑通過降低心臟負(fù)荷，改善心肌缺血緩解心絞痛癥狀，提高運動耐量?；颊叻迷擃愃幬锏淖⒁馐马棡樵擃愃幬镆鸬牡脱獕?，尤其是體位性低血壓。（4）硝酸酯類藥物可通過擴張靜脈減低心臟前負(fù)荷及擴張冠脈降低心肌耗氧量改善心肌供血，發(fā)揮抗心絞痛作用來提高運動耐量。服用該類藥物注意事項與鈣拮抗劑相同，也需防止低血壓和體位性低血壓。（5）代謝類藥物如曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能量代謝改善心肌和骨骼肌的能量供給，進而提高運動耐量。如與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合或與運動療法聯(lián)合使用，可進一步提高患者的運動耐量及生活質(zhì)量[20]。該類藥物時暫無明顯注意事項。