唐少龍，黃慶華，吳羅根，周文華，劉 超, 歐陽驍杰

脊柱結(jié)核是較常見的肺外骨關(guān)節(jié)結(jié)核，近年來患病率有上升趨勢,其治療方法目前仍為抗結(jié)核藥物治療、營養(yǎng)支持治療及個(gè)體化外科干預(yù)綜合治療。隨著對(duì)脊柱結(jié)核研究和認(rèn)識(shí)的深入，一期后路手術(shù)越來越多地被應(yīng)用于脊柱結(jié)核的外科治療，文獻(xiàn)報(bào)道其臨床療效與前路或前、后路聯(lián)合手術(shù)相似，且創(chuàng)傷更小[1]。結(jié)核耐藥對(duì)脊柱結(jié)核的治療提出了挑戰(zhàn)，常常是治療失敗的主要原因，成為困擾脊柱外科醫(yī)生的重大難題[2]。在胸腰椎病灶內(nèi)和膿腫腔內(nèi)置管進(jìn)行灌注沖洗，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，降低耐藥率[3]。2010年3月～2016年10月，我科采用一期經(jīng)椎間孔入路病灶清除融合固定聯(lián)合灌注沖洗治療28例胸腰椎結(jié)核患者，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男19例，女9例，年齡22～81(38.8±16.9)歲。臨床表現(xiàn)：均出現(xiàn)不同程度胸腰部疼痛，雙下肢感覺、肌力減退，伴或不伴后凸畸形。所有患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及X線、CT、MRI檢查并結(jié)合臨床病史及查體確診為胸腰椎結(jié)核。結(jié)核病灶累及區(qū)域：胸椎8例，胸腰段(T11～L2)13例，腰椎7例；病變累及單椎體6例，累及相鄰2個(gè)椎體18例，多節(jié)段4例。術(shù)前ASIA分級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)4例，C級(jí)5例，D級(jí)9例，E級(jí)9例。術(shù)前VAS評(píng)分為6～9(7.5±1.5)分，術(shù)前后凸Cobb角為30°～51°(32.5°±13.2°)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)攝胸片并行血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR、CRP 檢查，排除活動(dòng)期肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核。使用四聯(lián)抗結(jié)核藥物(利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療2～4周。加強(qiáng)營養(yǎng)，積極糾正患者貧血及低蛋白血癥，待ESR <40 mm/1 h、Hb100 g/L 時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。C臂機(jī)透視定位病椎，以病椎為中心行后正中切口，沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌至雙側(cè)關(guān)節(jié)突外緣，剝離過程中注意保護(hù)好棘上韌帶及棘間韌帶，跨病椎上、下各置入2對(duì)椎弓根螺釘，也可根據(jù)破壞情況，調(diào)整內(nèi)固定置入。在椎旁膿腫少、病情輕的一側(cè)置入長棒，連接螺帽擰緊。在椎旁膿腫多、病情重、椎間隙破壞明顯的一側(cè)進(jìn)行病灶清除并植骨，先暴露病變間隙上下椎體的橫突(如為多節(jié)段可咬除部分橫突)，顯露椎間孔，咬除椎間孔上方的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，顯露神經(jīng)根并加以保護(hù)。 沿椎體側(cè)旁骨膜剝離，電凝椎體節(jié)段血管，顯露腰大肌，清除膿腫、膿苔。沿椎體側(cè)旁進(jìn)入病變椎間隙，清除結(jié)核性肉芽腫、壞死的椎間盤及死骨，以刮勺反復(fù)刮拭病灶壁，切除一部分硬化壁下的亞正常骨，并加工成可植骨的骨床。取相應(yīng)大小的自體髂骨塊或鈦網(wǎng)(填塞自體骨或同種異體骨顆粒)，與鏈霉素粉劑混合后嵌入椎體骨質(zhì)缺損處并嵌緊，安裝此側(cè)的連接棒并加壓擰緊，檢查神經(jīng)根無異常。然后將另一側(cè)的連接棒取下，同法清除病灶。在病情重側(cè)椎板上方置1根灌注沖洗管，病情輕側(cè)置1根普通引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理密切觀察患者生命體征及引流情況。術(shù)后傷口引流量<50 ml/24 h時(shí)拔除普通引流管。灌注沖洗管內(nèi)采用異煙肼0.1 g加入500 ml生理鹽水持續(xù)灌注沖洗，每日約1 000 ml，待沖洗出的液體清亮，無明顯膿性雜質(zhì)和血性液引出可拔除灌注沖洗管，時(shí)間15 d～2個(gè)月。術(shù)后第1天繼續(xù)采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物連續(xù)治療6個(gè)月后停用吡嗪酰胺，再用利福平、異煙肼、乙胺丁醇治療12～18個(gè)月。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR及CRP。 定期行X線及CT檢查。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后2周采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后疼痛程度。每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP以及胸腰椎正、側(cè)位X線片。觀察術(shù)后3個(gè)月脊柱后凸Cobb角改善情況。末次隨訪采用ASIA分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)脊髓功能恢復(fù)情況。術(shù)后 6、9、12個(gè)月采用Moon et al植骨融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)植骨塊融合情況。病灶融合標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)上矯正度無丟失，移植骨塊無吸收，植骨床無吸收，出現(xiàn)明顯的骨的重新塑形，在骨床與移植骨間出現(xiàn)骨小梁的重新排列，移植骨肥大。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及隨訪所有患者手術(shù)順利，未發(fā)生脊髓及神經(jīng)根損傷，手術(shù)切口均一期愈合。手術(shù)時(shí)間90～160(110±18.6)min；術(shù)中出血量150～500(280±89.8)ml。術(shù)后患者病理檢查均證實(shí)為脊柱結(jié)核?；颊呔@得隨訪，時(shí)間1～3年。所有患者術(shù)后結(jié)核中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況也逐步改善。術(shù)后2周VAS評(píng)分為0～3(1.5±1.5)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，術(shù)后VAS 改善率為93%。術(shù)后1年行X線、CT及MRI檢查，結(jié)果顯示患者均獲得骨性融合。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、假關(guān)節(jié)、骨不連等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)患者ESR、CRP均恢復(fù)正常。未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)者。

2.2 術(shù)后ASIA分級(jí)情況A級(jí)0例，B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)4例，E級(jí)21例。 除術(shù)前ASIA分級(jí)為E級(jí)的9例外，19例A～D級(jí)患者中，14例術(shù)后ASIA 分級(jí)較術(shù)前改善1級(jí)，5例術(shù)后ASIA分級(jí)較術(shù)前改善 2級(jí)。

2.3 術(shù)后后凸Cobb角改善情況術(shù)后3個(gè)月為12°～30°(17.5°±12.3°)，畸形角度明顯減小(t=5.624，P<0.05)。

2.4 典型病例見圖1。

3 討論

3.1 胸腰椎結(jié)核手術(shù)方式目前脊柱結(jié)核的手術(shù)方式包括前路手術(shù)方式、后路手術(shù)方式、后前路聯(lián)合手術(shù)方式3種。每一種手術(shù)方式包括徹底病灶清除、椎管減壓、畸形矯正、植骨融合、器械內(nèi)固定5種系列手術(shù)方法，針對(duì)不同臨床病例的不同病理改變，5種手術(shù)方法的臨床選擇各有側(cè)重。

前路手術(shù)可以直接達(dá)到徹底病灶清除和植骨融合的目的，但單純前路手術(shù)創(chuàng)傷大、操作技術(shù)復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長[4]，所以前路手術(shù)常用于各種非后凸型脊柱結(jié)核的治療[5]。前-后或后-前聯(lián)合入路具備前路和后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在達(dá)到徹底結(jié)核病灶清除、充分植骨融合的基礎(chǔ)上，可以獲得良好的畸形矯正并維持脊柱的穩(wěn)定性，并被認(rèn)為是脊柱結(jié)核治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但前后聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高，因此對(duì)于兒童、老年以及體弱、心肺功能及營養(yǎng)不良患者不宜采取該術(shù)式，所以前后路聯(lián)合手術(shù)主要適合于嚴(yán)重或多節(jié)段脊柱結(jié)核和(或)合并后凸畸形者。一期后路手術(shù)在矯正后凸畸形上有絕對(duì)優(yōu)勢，但是存在病灶清除不徹底、前方支撐植骨困難和破壞后柱結(jié)構(gòu)等缺點(diǎn)。最早僅用于椎體破壞局限的早期脊柱結(jié)核治療，近年來隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，后路手術(shù)應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大[6]，廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核的手術(shù)治療，尤其是兒童、老年以及體弱、心肺功能差、不宜采取開胸手術(shù)的胸腰椎結(jié)核患者[7]。甚至對(duì)椎體嚴(yán)重破壞、塌陷的胸腰椎脊柱結(jié)核患者采用后路手術(shù)也可以達(dá)到與前路相同的病灶清除效果[8]。

后方韌帶復(fù)合體(PLC)在胸腰椎損傷的評(píng)估及治療方法選擇上的意義已越來越被廣大學(xué)者所重視。PLC是后柱的主要組成部分[9]，主要包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊。Vaccaro et al(2005年)提出了胸腰段脊柱脊髓損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)。TLICS系統(tǒng)認(rèn)為胸腰椎損傷的評(píng)估基于骨折形態(tài)、PLC狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)3個(gè)要點(diǎn)，更是將PLC的完整性作為穩(wěn)定性評(píng)價(jià)與治療方式選擇的重要依據(jù)。Panjabi et al(1982年)研究表明，棘上、棘間和黃韌帶在屈曲狀態(tài)下對(duì)脊柱起穩(wěn)定作用，并將PLC稱之為“內(nèi)源性的韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)”。在傳統(tǒng)脊柱結(jié)核后路手術(shù)操作時(shí)，尤其是全椎板切除勢必會(huì)對(duì)損傷PLC，進(jìn)一步破壞后柱結(jié)構(gòu)，影響脊柱的穩(wěn)定性。

圖1 患者，女，43歲，L2,3椎體結(jié)核，行一期經(jīng)椎間孔入路病灶清除融合固定聯(lián)合灌注沖洗治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2,3椎體破壞嚴(yán)重，后凸畸形；B.術(shù)前矢狀位CT，顯示L2,3椎體破壞較重，合并椎體不穩(wěn)；C.術(shù)前腰椎矢狀位MRI，顯示L2,3椎體破壞，椎旁膿腫，椎管內(nèi)占位；D.術(shù)后矢狀位CT及三維重建，顯示后凸畸形完全矯正，鈦網(wǎng)支撐植骨滿意，后方棘突及大部分椎板保留完整；E.術(shù)后3 d灌注沖洗外觀照；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示L2,3畸形矯正固定，部分骨橋形成

本研究病例完全保留了PLC，經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路最大可能保留了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，也易接近前、中柱病灶，可達(dá)到徹底病灶清除的目的。在此基礎(chǔ)上，行前方骨缺損處植骨融合或支撐植骨，達(dá)到骨愈合的目的，可以獲得良好的畸形矯正和脊柱的穩(wěn)定性。

3.2 脊柱結(jié)核的耐藥問題結(jié)核耐藥是臨床醫(yī)生面臨的最棘手的問題，也是導(dǎo)致結(jié)核患者死亡的主要原因。2013年全球新發(fā)以及復(fù)治病例的耐藥率分別為3.5%和20.5%(其中廣泛耐藥占9%)，而我國則分別為5.7%和26%，是耐藥結(jié)核病全球高負(fù)擔(dān)國家之一[10]。耐藥結(jié)核的診斷主要根據(jù)藥敏試驗(yàn)以及耐藥基因檢測結(jié)果，但很多醫(yī)院尚未開展上述檢查，因而耽誤了耐藥結(jié)核的診斷和治療。

可能的耐藥原因：① 很多耐藥結(jié)核尤其是耐多藥結(jié)核(MDR.TB)多為復(fù)發(fā)復(fù)治患者，既往不規(guī)范和不規(guī)律服用抗結(jié)核藥物導(dǎo)致敏感菌株被殺滅，人為篩選出了耐藥株并導(dǎo)致其傳播和流行，因此科學(xué)正規(guī)的抗結(jié)核藥物的使用仍然是控制結(jié)核蔓延、治愈結(jié)核患者的重中之重[11]。② 抗結(jié)核化療方案制定不合理、缺乏藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)、低劑量化療和療程不足是導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥結(jié)核的重要原因。③ 手術(shù)方式也對(duì)耐藥結(jié)核，尤其是MDR.TB的產(chǎn)生有著重要影響。手術(shù)中病灶及膿腫清除不徹底均會(huì)導(dǎo)致病情遷延不愈，延長化療時(shí)間，也在一定程度上促進(jìn)了耐藥株的產(chǎn)生和播散[12]。在個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，通過選擇合理的手術(shù)方式，徹底的病灶清除，對(duì)形成可靠的椎間植骨融合有積極作用。本研究患者采用病灶內(nèi)直接灌注沖洗，從而提高病灶內(nèi)藥物濃度達(dá)到殺滅菌株的目的，減少了耐藥率和復(fù)治率，隨訪期間尚未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)病例。④ 患者依從性差?？菇Y(jié)核藥物使用時(shí)間長，一些副作用對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響，從而導(dǎo)致患者擅自停藥或改變用藥。

綜上所述，一期經(jīng)椎間孔入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定聯(lián)合灌注沖洗治療胸腰椎結(jié)核，能達(dá)到減少后柱損傷、病灶清除徹底、椎間牢靠支撐植骨內(nèi)固定、重建脊柱穩(wěn)定性、減少結(jié)核耐藥和復(fù)治率的目的。該手術(shù)技術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，安全性較高，損傷小，并發(fā)癥少，可作為治療胸腰段脊柱結(jié)核的一種選擇。但本研究未設(shè)立相應(yīng)的病例進(jìn)行對(duì)照，存在一定的主觀偏倚；且為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時(shí)間有限。 今后需進(jìn)一步增加研究對(duì)象，進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效。