裴廣楠，滕道練，李 甲，朱 輝，潘 勇，鄭大偉，壽奎水

外傷所致的拇指缺損比較常見，應(yīng)用游離足趾再造拇指在臨床廣泛應(yīng)用,但若拇指再造供區(qū)處理不好，則可能會出現(xiàn)皮膚壓迫性潰瘍、貼骨疼痛性瘢痕、治療時間長、外觀差等問題，甚至?xí)绊懟颊咝凶?、跑步等。Cavadas et al(2001年)首先報(bào)道了游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面的可行性及其特點(diǎn)。2014年1月～2017年12月，我們采用游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復(fù)12例拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組12例，男8例，女4例，年齡18～56歲。致傷原因：擠壓傷5例，絞傷7例。左拇指4例，右拇指8例。9例拇指離斷缺損，3例拇指毀損，均無法嘗試再植。一期手術(shù)均予以清創(chuàng)，術(shù)后7～10 d行二期拇指再造手術(shù)，同時采用游離同側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復(fù)拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面。拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面面積為2.8 cm×4.5 cm～5.0 cm×9.1 cm，皮瓣設(shè)計(jì)面積為3.0 cm×5.0 cm～5.5 cm×10.0 cm。

1.2 手術(shù)方法① 拇指再造：全身麻醉。下肢不驅(qū)血上止血帶，根據(jù)拇指缺損程度、受區(qū)皮膚情況，結(jié)合足趾長度及外形設(shè)計(jì)手術(shù)方案。沿設(shè)計(jì)切口切開皮膚，于趾背向近端切開并掀起皮膚，保護(hù)與拇趾遠(yuǎn)節(jié)相連的趾背靜脈，并向近端分離追蹤。保留1～2 條較粗的趾背靜脈，注意保護(hù)好周圍的靜脈，解剖后標(biāo)記，以備腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面時使用。于拇趾腓側(cè)找到跖底固有動脈及神經(jīng)并向近端游離達(dá)足夠長度，根據(jù)再造拇指長度需要，決定是否需截?cái)嘀汗恰Ｖ劣谘苌窠?jīng)的長度，既要考慮再造拇指的需要，也要考慮腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣血管蒂的長度。合理測量與設(shè)計(jì)后，將拇趾血管神經(jīng)切斷，向近端解剖出足背動脈備用，將離斷拇趾移至受區(qū)。之后，由兩組醫(yī)師同時手術(shù)，一組負(fù)責(zé)拇指再造手術(shù)，另一組負(fù)責(zé)游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)與切取。② 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)：以術(shù)前彩色多普勒超聲確定的腓腸內(nèi)側(cè)動脈走形及其穿支點(diǎn)為皮瓣中心點(diǎn)，以內(nèi)踝后緣頂點(diǎn)與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點(diǎn)外側(cè)緣和腘皺褶交點(diǎn)的連線為皮瓣軸線，在距腘皺褶以遠(yuǎn)6.2～15.0 cm、距后正中線內(nèi)側(cè)3.3～4.1 cm找到穿支，以穿支為中心設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積比創(chuàng)面大約10%。③ 皮瓣切取與創(chuàng)面修復(fù)：拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面止血后，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀剪取布樣，并測量血管蒂所需長度。下肢不驅(qū)血上止血帶，下肢保持髖關(guān)節(jié)屈曲外展、膝關(guān)節(jié)屈曲外旋，以便暴露小腿內(nèi)側(cè)解剖區(qū)域。按照設(shè)計(jì)線，于皮瓣的后內(nèi)側(cè)緣切開皮膚及皮下軟組織至深筋膜層，將皮瓣向中線解剖，小心掀起皮瓣，確定腓腸內(nèi)側(cè)動脈的穿支血管位于皮瓣內(nèi)，沿穿支血管走形方向，縱行切開肌肉，向深部解剖出穿支血管及腓腸內(nèi)側(cè)動脈主干。切開皮瓣四周，完全掀起皮瓣，形成以腓腸內(nèi)側(cè)動脈為蒂的島狀皮瓣。松開止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，確定皮瓣血運(yùn)良好后根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度斷蒂，將皮瓣移植修復(fù)拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面，與足背相應(yīng)的動、靜脈相吻合。小腿供區(qū)直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療，局部燈烤保溫，及時更換敷料，疏松包扎傷口，防止壓迫血管蒂部，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況?；颊吲P床 7～10 d，保持室溫在25 ℃左右，若發(fā)現(xiàn)血管危象應(yīng)及時處理。

2 結(jié)果

本組皮瓣移植術(shù)后皮瓣全部成活,其中10例皮瓣順利成活；1例皮瓣術(shù)后12 h出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)手術(shù)探查并移植血管后皮瓣成活；1例皮瓣出現(xiàn)皮緣部分壞死，予換藥等處理后傷口愈合?；颊呔@得隨訪，時間6～24個月。末次隨訪時，皮瓣色澤與周圍正常皮膚相似，質(zhì)地優(yōu)良，外觀滿意，無壓迫性潰瘍，行走、跑步無明顯受限。小腿供區(qū)切口均一期愈合，僅存留較小的線狀瘢痕，外觀、功能無明顯影響。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，34歲，因絞傷致右拇指離斷缺損3 h入院，一期急診予以清創(chuàng)，二期行游離右拇趾移植再造拇指，同時游離同側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復(fù)拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面 A.拇指受傷時情況，斷指Ⅱ度缺損；B.清創(chuàng)術(shù)后8 d拇指情況；C.游離拇趾后，足部創(chuàng)面殘留，面積約3.7 cm×5.5 cm；D.拇指再造術(shù)后即刻；E.術(shù)中根據(jù)拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計(jì)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣；F.皮瓣完全游離，切取皮瓣面積4.0 cm×6.0 cm；G.修復(fù)拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面后皮瓣通血良好；H.皮瓣供區(qū)直接縫合；I、J.術(shù)后6個月，再造拇指及拇趾皮瓣成活，外觀良好，功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 拇指再造供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的重要性及方法選擇拇指再造供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)方法很多，游離植皮是臨床常用的方法之一，但供區(qū)創(chuàng)面由于骨、肌腱外露，植皮很難良好成活，后期易形成潰瘍、瘢痕疼痛、跖底神經(jīng)瘤等并發(fā)癥，足部行走功能存在不同程度的障礙[1]。因此需要設(shè)計(jì)一種方法可以較好地解決拇趾和足部創(chuàng)面修復(fù)的問題。足趾主要功能是行走及穿鞋，修復(fù)要求首先選擇質(zhì)地較薄的皮瓣， Inoue et al[2]采用前臂靜脈皮瓣修復(fù)足趾創(chuàng)面，因?yàn)榇似ぐ昵腥》奖?，質(zhì)地薄，但是靜脈皮瓣成活率不確定，容易破潰，傷口不易愈合，長期隨訪皮瓣易出現(xiàn)硬化，因此臨床并未推廣應(yīng)用。張建華[3]選用第1跖底動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指再造供區(qū)，但是此術(shù)式會在跖底留有瘢痕，會造成跖底疼痛。還可選用游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足部供區(qū)，但此皮瓣穿支較細(xì)，操作難度較大，耗時長，血管口徑小，對顯微操作要求較高，影響臨床應(yīng)用[4]。我們應(yīng)用游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)拇指再造供區(qū)，不犧牲主要血管，而且皮瓣切取相對簡單，供區(qū)可直接縫合；皮瓣較薄，修復(fù)后外形美觀。

3.2 游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支血管解剖較恒定，其中有2支較粗大，均位于后正中線內(nèi)側(cè)(3.7±0.4)cm，距腘窩水平線以遠(yuǎn)6.2～15.0 cm，血供可靠。② 皮瓣設(shè)計(jì)范圍可以滿足拇指再造供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的需要，供區(qū)損傷較小，可直接縫合，后期僅殘留線狀瘢痕。③ 皮瓣較薄，修復(fù)后足部外形較好，適合拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面的修復(fù)。④ 由于術(shù)中保留了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭運(yùn)動神經(jīng)肌支，保存了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的收縮功能，對供區(qū)損傷較小，對跟腱力量無明顯影響。⑤ 供區(qū)與受區(qū)鄰近，修復(fù)創(chuàng)面時可在一個手術(shù)視野完成操作。缺點(diǎn)：① 術(shù)者需熟悉局部解剖知識和熟練掌握血管神經(jīng)解剖技巧，對腓腸內(nèi)側(cè)血管以及穿支解剖要求較高，在腓腸肌內(nèi)游離腓腸內(nèi)側(cè)血管有一定難度。② 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣血管管徑與受區(qū)動靜脈管徑不匹配，對術(shù)者血管吻合技術(shù)要求較高[5]。③ 腓腸內(nèi)側(cè)血管穿支供血范圍有限，所以可切取皮瓣面積有限，但可滿足拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面的修復(fù)。

3.3 注意事項(xiàng)① 術(shù)前先行彩色多普勒超聲檢查大致確定穿支位置，術(shù)中先行一側(cè)有限切口，將皮瓣提起尋找主要穿支血管，根據(jù)術(shù)中穿支血管的具體情況再調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)[6]。② 靜脈回流對皮瓣成活影響很大，腓腸內(nèi)側(cè)動脈有2支伴行靜脈，1 支較粗大，受區(qū)常無口徑匹配的靜脈，僅吻合1支易發(fā)生靜脈危象[7]。③ 因穿支血管細(xì)小，而伴行靜脈粗大，可根據(jù)靜脈尋找動脈，在不驅(qū)血的情況下上止血帶，方便尋找。④ 如有少部分血管發(fā)生變異[8]，亦有鄰近位置腓腸中央動脈發(fā)出的營養(yǎng)穿支為蒂。⑤ 術(shù)中應(yīng)盡量吻合神經(jīng)，重建皮瓣感覺，可以預(yù)防足部潰瘍發(fā)生。⑥ 在分離血管蒂時要仔細(xì)操作，避免損傷與之伴行的腓腸肌運(yùn)動神經(jīng)。⑦ 皮瓣覆蓋創(chuàng)面后需無張力縫合，防止縫合過緊影響皮瓣血運(yùn)。

綜上所述，游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣具有血管相對恒定、血運(yùn)可靠、切取簡便、修復(fù)后外形較好、不損傷供區(qū)肢體主要血管等優(yōu)點(diǎn)，是解決拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面修復(fù)較理想的皮瓣之一。