袁 景，王建峰，楊 平，王志軍，甄 平

2016 年1月～2018年8月，慶陽市人民醫(yī)院骨二科采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療45例胸腰椎A(chǔ)O-A1型骨折患者，效果明顯，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例，男26例，女19 例，年齡25～56歲。均為AO-A1型骨折。骨折部位:T113例，T1215例，L122例，L24例，L31例。合并傷：骨盆骨折1例，股骨骨折2例，脛骨骨折1例，踝關(guān)節(jié)骨折2例。致傷原因:高處墜落傷26例，車禍傷12例，其他傷 7例。 TLICS 評(píng)分:≥5分31例，≤4分14例。患者術(shù)前均常規(guī)行X 線、CT及MRI 檢查，顯示椎管內(nèi)容積減少<30%，無脊髓神經(jīng)損傷癥狀。受傷至手術(shù)時(shí)間2～9 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，胸部和髖部墊高，腹部懸空，使胸腰部處于輕度過伸位。C臂機(jī)透視下用定位網(wǎng)格定位傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根部，在體表標(biāo)記。在體表標(biāo)記處做7～10 mm縱向切口。置入穿刺針，C臂機(jī)透視確認(rèn)穿刺針正位位于“貓眼”外上方，側(cè)位位于椎弓根正上方，膠皮墊骨錘輕輕敲擊穿刺針尾部，使其進(jìn)入椎弓根。待穿刺針進(jìn)入椎體后抽出針芯，置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置適合后拔出穿刺針外套。空心鉆沿導(dǎo)針穿入，突破骨皮質(zhì)，攻絲后置入合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘，撐開器復(fù)位壓縮椎體。確認(rèn)傷椎復(fù)位成功后安裝預(yù)彎好合適長(zhǎng)度的連接棒，擰緊尾帽，沖洗并縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后即刻行CT 或X 線檢查。術(shù)后24 h 內(nèi)應(yīng)用抗生素1 次。不合并其他部位骨折患者術(shù)后第2天行四肢肌肉主動(dòng)鍛煉；術(shù)后第3天在能耐受的情況下行腰背肌鍛煉；術(shù)后2周在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。合并其他部位骨折患者根據(jù)恢復(fù)情況術(shù)后1～3個(gè)月再下床活動(dòng)，支具保護(hù)至少3個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月左右行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。比較術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月疼痛VAS 評(píng)分和Cobb 角。末次隨訪時(shí)采用腰椎功能MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～80(60.4±15.6) min，術(shù)中出血量40～120(85.0±36.5) ml?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～18(16±4)個(gè)月。傷口均一期愈合，無感染、神經(jīng)根或脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂及松動(dòng)現(xiàn)象。4例出現(xiàn)腰背部輕微疼痛，口服藥物后緩解。VAS評(píng)分:術(shù)前6～10 (7.7±1.2)分，術(shù)后6個(gè)月1～3 ( 1.9 ±0.7 )分；Cobb角:術(shù)前29°～40°(35.3°±6.7°)，術(shù)后6個(gè)月3°～9° (6.5°± 3.4°)；兩項(xiàng)術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后9～12(10.4±1.6)個(gè)月骨折愈合。末次隨訪時(shí)，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效: 優(yōu) 34例，良7例，可3例，差 1 例，優(yōu)良率 91.11%。

典型病例見圖 1。

3 討論

3.1 胸腰椎A(chǔ)O-A1型骨折的概述瑞士AO學(xué)會(huì)創(chuàng)始人Müller在1981年提出將胸腰椎骨折分為3種亞型:壓縮性損傷(52～53-A型)、伸張性損傷(52～53-B型)和旋轉(zhuǎn)性損傷(52～53-C型)；Müller et al (1994年)將每個(gè)亞型又分為3個(gè)亞組，共9個(gè)類別。A1型骨折是單純的壓縮性骨折，一般不伴有后柱損傷，可分為:① A1.1終板壓縮骨折，表現(xiàn)為椎體上面或下面終板中部塌陷、凹陷，在矢狀面上為椎體上部中間凹陷，呈凹形；② A1.2楔形壓縮骨折，表現(xiàn)為椎體前緣塌陷壓縮，在矢狀面上為前緣降低，呈楔形；③ A1.3椎體壓縮骨折，表現(xiàn)為上或下終板中部塌陷、凹陷，在矢狀面上、中、下部均凹陷，呈啞鈴型[1]。AO/OTA-2018版認(rèn)為A1型為椎體后壁未受累的單側(cè)終板受壓或嵌塞性骨折，CT掃描冠狀面椎體內(nèi)部可見裂紋[2]。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的優(yōu)勢(shì)開放置釘治療胸腰椎A(chǔ)O-A1型骨折創(chuàng)傷較大、組織切開范圍較廣、術(shù)中對(duì)周圍組織長(zhǎng)時(shí)間牽拉，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)。近年來隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):① 手術(shù)創(chuàng)傷小:切口長(zhǎng)度為10 mm左右，傷口愈合快、瘢痕小；② 對(duì)椎體周圍影響小:在置釘過程中沿椎間隙鈍性分離椎旁肌，基本不會(huì)損傷脊神經(jīng)后支、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等，最大限度地保留了脊柱的正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；③ 操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短；④ 臨床效果滿意:可早期下床進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[3]。本研究中，手術(shù)時(shí)間 35～80(60.4±15.6) min，術(shù)中出血量 40～120(85.0±36.5) ml；VAS 評(píng)分和Cobb角術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎A(chǔ)O-A1型骨折可取得滿意的臨床效果。

3.3 本術(shù)式適應(yīng)證和注意事項(xiàng)適應(yīng)證:① 損傷節(jié)段無明顯脊髓及神經(jīng)損傷，無脊神經(jīng)及馬尾神經(jīng)癥狀；② 損傷椎管內(nèi)容積減少<30%；③ 損傷椎管內(nèi)無明顯骨塊、血腫及其他占位。注意事項(xiàng):① 患者體位必須擺放正確，不能扭曲或旋轉(zhuǎn)，防止體位不正引起三維操作的誤判；② 穿刺點(diǎn)一般選擇在正位透視下椎弓根“貓眼”的外上方,防止穿刺時(shí)誤入椎管或者穿破內(nèi)壁引起椎間孔內(nèi)側(cè)根神經(jīng)損傷；③ 穿刺的過程中，手感很重要，如果在椎弓根突破椎體時(shí)沒有突破感則說明合適，如有突破感說明椎弓根破裂，需要重新校正穿刺角度；④ 穿刺針進(jìn)入椎體，若側(cè)位透視發(fā)現(xiàn)穿刺針已越過棘突正中線，則椎弓根內(nèi)壁可能破裂，需要重新調(diào)整穿刺角度，切勿繼續(xù)向前操作，以免損傷脊髓或者神經(jīng)根；⑤ 選定合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘，螺釘長(zhǎng)度一般需要達(dá)到椎體前柱，側(cè)位透視要過椎體的中線,到達(dá)前后交接部位，但也應(yīng)避免螺釘過長(zhǎng)穿破椎體前緣，損傷前方重要血管和臟器[4]。本研究患者傷口均一期愈合，無感染、神經(jīng)根或脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂及松動(dòng)現(xiàn)象。4例患者出現(xiàn)腰背部輕微疼痛，經(jīng)口服藥物后緩解。

圖1 患者，男，37 歲，L1椎體AO-A1型骨折，采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折；B.術(shù)前矢狀位CT，顯示椎體前緣及后緣均有碎骨塊；C.術(shù)前CT三維重建，顯示椎體前緣壓縮，后緣壓縮幅度較前緣少，前緣、后緣均有碎骨塊；D.術(shù)前MRI，顯示椎管容積縮小，但椎管內(nèi)容積減少<30%，硬膜囊輕度受壓；E.術(shù)中C臂機(jī)透視下擰入螺釘，行撐開復(fù)位；F.術(shù)后第1天X線片，顯示椎體高度較術(shù)前恢復(fù)；G.術(shù)后1年X線片，顯示椎體高度恢復(fù)