王玉仲，梁丹艷，郝江慧，溫樹正，王繼宏

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微外2科，內(nèi)蒙古呼和浩特市 010020；2.河北省胸科醫(yī)院骨2科，河北石家莊市 050000；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古呼和浩特市 010020；4.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊市050000

采用調(diào)查問卷方式評估功能、疼痛和日常生活是臨床評估康復(fù)效果的重要手段[1-3]。在術(shù)后康復(fù)過程中，功能評價(jià)常采用問卷評分的方式，既能量化評價(jià)指標(biāo)，又可直觀反映患者的臨床康復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)損傷評分和足踝功能評分作為患者調(diào)查問卷的例證，在膝骨關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者的康復(fù)情況評估中應(yīng)用較多[4-5]。

跟腱斷裂是一種臨床上常見的運(yùn)動損傷，發(fā)病率為(3.73～9.9)/10 萬[6-7]。近年來，跟腱損傷發(fā)生率逐漸升高，年齡分布多在20～50 歲[8-10]，男性明顯多于女性[10]。美國矯形足踝協(xié)會踝-后足評分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-hindfoot scale,AOFAS-AH)和跟腱完全斷裂評分(Achilles Tendon Total Rupture Score,ATRS)在臨床評價(jià)跟腱修復(fù)后的臨床康復(fù)情況中應(yīng)用較多，但ATRS 的應(yīng)用缺少全面的證據(jù)支持[11-14]。

本研究對急性跟腱斷裂患者進(jìn)行規(guī)范的術(shù)后康復(fù)，分別采用上述量表評價(jià)跟腱術(shù)后康復(fù)情況，探討ATRS對跟腱修復(fù)后康復(fù)情況評價(jià)的效標(biāo)效度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年1 月至2016 年12 月，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微外2 科同一治療組收治急性跟腱斷裂患者76例，根據(jù)癥狀、體征、體格檢查和影像學(xué)檢查明確診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①10～59 歲；②高強(qiáng)度運(yùn)動、外界暴力等鈍性因素致傷；③手術(shù)探查斷裂跟腱斷端距離止點(diǎn)2～6 cm 處；④損傷時(shí)間＜3 周；⑤手術(shù)治療，術(shù)式和縫合方法相似；⑥簽署手術(shù)和實(shí)驗(yàn)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、自身免疫、跟腱炎、皮膚病等明顯基礎(chǔ)疾病，或服用非類固醇類抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物及吸煙；②并發(fā)骨折、下肢靜脈損傷或并發(fā)跟腱炎；③開放性跟腱斷裂；④止點(diǎn)處及腱腹交界處的跟腱斷裂。

最終納入50例。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核，符合試驗(yàn)倫理原則。

1.2 ATRS量表漢化

ATRS[15]在國內(nèi)應(yīng)用缺少證據(jù)支持。將ATRS 原始表進(jìn)行翻譯、整理和評估[16]，由以下4 個(gè)步驟組成。①基礎(chǔ)翻譯：由兩名翻譯人員獨(dú)立翻譯評分表，定義為T1和T2。②翻譯整理：兩名翻譯人員討論，將T1、T2相互補(bǔ)充，產(chǎn)生綜合版本T1-2。③反向翻譯[17]：由另外兩名未接觸過此調(diào)查問卷的翻譯人員，將T1-2翻譯成英文BT1、BT2。④共識版本和評估：由專家委員會評估、討論，專家委員會由本文作者組成，重點(diǎn)關(guān)注詞意、習(xí)語、文化差異等，整理產(chǎn)生單一版本，即共識版。見表1。

1.3 方法

所有患者切開修復(fù)跟腱，術(shù)后采用跟腱靴進(jìn)行固定，由專人進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。所有患者均在術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)復(fù)查和隨訪，填寫AOFAS-AH 表和ATRS 表。未能按時(shí)來院復(fù)查的病例，派專人采用電話或電子郵件形式聯(lián)系患者，個(gè)別因特殊原因不能來院復(fù)查的患者，進(jìn)行上門隨訪，保證復(fù)查和隨訪的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

1.4 評價(jià)方法

1.4.1AOFAS-AH

AOFAS-AH[18]在跟腱修復(fù)后功能評價(jià)中的應(yīng)用在國內(nèi)已有相關(guān)報(bào)道[19-21]。量表對疼痛、后踝功能、踝關(guān)節(jié)力線3 個(gè)方面和9 個(gè)維度進(jìn)行定性、定量評價(jià)。滿分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

表1 ATRS共識版[16]

1.4.2ATRS

ATRS 用于評價(jià)跟腱損傷后患肢小腿、跟腱、足活動的受限情況，對跟腱損傷后患肢的疼痛、日常活動、中強(qiáng)度運(yùn)動和高強(qiáng)度運(yùn)動等10個(gè)問題做出系統(tǒng)的評價(jià)，每項(xiàng)滿分10分，按輕微、中度、重度、嚴(yán)重劃分跟腱功能受限程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。AOFAS-AH 得分、ATRS 得分均服從正態(tài)分布，采用(±s)表示。采用Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)分析兩種得分相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)用ρ表示，ρ＜0.25，相關(guān)性差；ρ=0.25～＜0.5，相關(guān)性一般；ρ=0.5～＜0.75，相關(guān)性較好；ρ≥0.75，相關(guān)性顯著[22]。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及失訪情況

在術(shù)后第6 個(gè)月時(shí)失訪1 例；在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)失訪2例。最終入組病例47例。

2.2 AOFAS-AH得分和ATRS得分趨勢

AOFAS-AH 得分和ATRS 得分均隨時(shí)間遞增，且逐漸趨于平緩。見圖1。

2.3 相關(guān)性分析

隨訪第1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，兩組得分相關(guān)性較好或一般，第3 個(gè)月時(shí)相關(guān)性顯著。兩組總體得分相關(guān)性更為顯著。見表2。

3 討論

評分系統(tǒng)可以方便臨床醫(yī)生將患者術(shù)后功能評估指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的定性與定量轉(zhuǎn)化和管理，術(shù)后進(jìn)行準(zhǔn)確、完善的功能康復(fù)情況評估對臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞接兄匾饬x[23]。目前，評價(jià)跟腱治療效果應(yīng)用較多的指標(biāo)主要有Hannover 評分[24-25]、AOFAS-AH[18,25]和ATRS[15,26-27]等。各種評分體系尚缺乏統(tǒng)一的應(yīng)用指南，也存在各自的優(yōu)勢和不足。AOFAS-AH 評價(jià)相對客觀，而ATRS 在評價(jià)跟腱疾病康復(fù)效果中，由患者自評，有一定主觀性，二者均是用來評價(jià)足踝及跟腱功能較為常用的評分系統(tǒng)[28-29]。

圖1 AOFAS-AH得分和ATRS得分趨勢圖

本研究通過系統(tǒng)翻譯、整理ATRS，獲得ATRS共識版，結(jié)合AOFAS-AH同時(shí)評價(jià)跟腱修復(fù)后的功能恢復(fù)情況，分析ATRS 的效標(biāo)效度。結(jié)果顯示，跟腱愈合早期，兩種得分增長較快；跟腱愈合后期，兩種得分增長較慢。兩種評價(jià)方式的得分增長趨勢相似。兩量表總體相關(guān)性較單一月份更顯著。這可能與全部月份進(jìn)行綜合分析時(shí)，樣本數(shù)據(jù)量較大有關(guān)。兩種評價(jià)方式能夠協(xié)同評價(jià)跟腱的康復(fù)效果，使評價(jià)結(jié)果更全面、更準(zhǔn)確。

本研究中也存在一些不足及局限性。第一，本研究中兩種量表在翻譯和評價(jià)過程中，很難完全消除由于種族、文化不同而造成的翻譯及心理誤差，可能形成評分系統(tǒng)效價(jià)有所不同。第二，為保證研究病例的質(zhì)量，選取樣本量較小，并且有個(gè)別病例失訪，也未能進(jìn)行更為長期的隨訪，故研究過程有所局限；第三，本研究所選用的量表雖為國際通用，但評分過程尚存在一定主觀性，結(jié)果只能在本研究內(nèi)進(jìn)行量的比較。還有待于進(jìn)行大樣本量、多中心研究，延長隨訪周期，才能為臨床治療提供更為可靠的依據(jù)。

綜上所述，ATRS 和AOFAS-AH 在評價(jià)跟腱修復(fù)后的功能恢復(fù)情況時(shí)具有較好的相關(guān)性，二者具有相似的評價(jià)效果。聯(lián)合使用量表的評價(jià)方法將患者主觀感受和研究者的客觀評價(jià)進(jìn)行有效結(jié)合，為臨床進(jìn)行跟腱疾病恢復(fù)情況的評價(jià)提供新思路。建議在今后臨床康復(fù)評價(jià)中應(yīng)用ATRS 結(jié)合AOFAS-AH 的評價(jià)方式評估跟腱損傷的術(shù)后康復(fù)情況。

表2 ATRS得分和AOFAS-AH得分相關(guān)性分析