胡小懿，湯愛玲，張?jiān)?，高燕，接艷青，葉磊，張容，許方蕾

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200065；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，上海 200060；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 血透室，上海 200003；4.上海市第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200080)

近年來(lái)，隨著外科快速康復(fù)理念的推廣，患者住院時(shí)間縮短成為一種趨勢(shì)。2013-2017年，我國(guó)綜合醫(yī)院的平均住院日由9.8 d縮減到9.3 d[1]。然而，許多老年術(shù)后伴尿失禁患者往往在原發(fā)疾病得到控制時(shí)即出院，忽略了對(duì)尿失禁的管理，且部分患者出院時(shí)攜帶導(dǎo)尿管，需要其居家進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理[2]。出院準(zhǔn)備度是指患者對(duì)其是否做好出院準(zhǔn)備的一種感知[3]。若出院時(shí)沒有做好準(zhǔn)備，出院后很可能不能有效地進(jìn)行自我管理，則會(huì)增加患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究旨在對(duì)老年術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估及影響因素分析，為提高該類患者的出院健康指導(dǎo)提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1-6月，便利抽樣法選取在某市三所三級(jí)甲等醫(yī)院術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者為研究對(duì)象。樣本量計(jì)算方法：出院準(zhǔn)備度量表的總體標(biāo)準(zhǔn)差約為25，出院指導(dǎo)質(zhì)量量表的總體標(biāo)準(zhǔn)差約為22，取較大的出院準(zhǔn)備度總體標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算樣本量，按照α=0.05，允許誤差的計(jì)算按照兩量表總分范圍的1%～3%。取允許誤差為2.2，根據(jù)公式估算出樣本量為215例，考慮20%樣本流失率，預(yù)計(jì)納入樣本量258例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表評(píng)分≥1分；(2)年齡≥60歲；(3)認(rèn)知水平正常，可以獨(dú)自或在協(xié)助下完成調(diào)查內(nèi)容；(4)知情同意，自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)理解溝通能力有障礙；(2)意識(shí)不清或有精神障礙；(3)短期內(nèi)因同種疾病反復(fù)入院。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表。包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否獨(dú)居、付費(fèi)方式、家庭人均月收入等人口社會(huì)學(xué)資料；尿失禁分型、尿失禁程度、住院天數(shù)、是否帶尿管出院等疾病相關(guān)資料。其中尿失禁分型采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表。由Busquets等[6]編制，中文版由陳澤波等[7]翻譯并再次有效化。問卷共有4項(xiàng)內(nèi)容，包括漏尿頻次、漏尿量、對(duì)患者的影響程度及發(fā)生漏尿的時(shí)間。前3項(xiàng)之和為最終評(píng)分，總分0～21分，根據(jù)得分將尿失禁嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)，輕度<7分，中度7～14分，重度>14分，分?jǐn)?shù)越高代表尿失禁程度越嚴(yán)重。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.81。(3)出院準(zhǔn)備度量表。由Weiss等[8]編制，本研究采用Zhao等[9]翻譯的漢化版共23個(gè)條目，第1個(gè)條目為是非題，不計(jì)入總分，其余22個(gè)條目分為自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得社會(huì)支持4個(gè)維度。每條目分別計(jì)0～10分，總分0～220分，得分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.893。(4)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表。由Weiss等[8]編制，本研究采用王冰花等[10]翻譯的漢化版。包含出院指導(dǎo)內(nèi)容(6個(gè)條目)和講授技巧(12個(gè)條目)2個(gè)維度。每條目分別計(jì)0～10分，總分0～180分，總分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.924。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)培訓(xùn)的2名調(diào)查員于患者出院前4 h發(fā)放問卷。一般資料調(diào)查表中疾病相關(guān)資料由調(diào)查者查閱病歷填寫。共發(fā)放問卷258份，回收有效問卷251份，問卷有效回收率為97.3%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 251例患者中，年齡60～69歲89例(35.5%)、70～79歲125例(49.8%)、≥80歲37例(14.7%)；男100例(39.8%)、女151例(60.2%)；大專及以上37例(14.7%)、高中/中專138例(55.0%)、初中及以下76例(30.3%)；已婚208例(82.9%)；獨(dú)居77例(30.7%)；以醫(yī)保方式支付177例(70.5%)；家庭月總收入≥5000元136例(54.2%)、2001～4999元62例(24.7%)、≤2000元53例(21.1%)；壓力性尿失禁25例(10.0%)、急迫性尿失禁77例(30.7%)、充溢性尿失禁62例(24.7%)、混合性尿失禁87例(34.7%)；輕度尿失禁189例(75.3%)、中度尿失禁62例(24.7%)、無(wú)重度尿失禁；住院天數(shù)<7 d 128例(60.0%)、7～14 d 74例(29.5%)、>14 d 49例(19.5%)；出院時(shí)帶尿管62例(24.7%)。

2.2 術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院指導(dǎo)質(zhì)量 出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(125.65±22.60)分，條目均分為(6.98±1.26)分。其中，出院指導(dǎo)內(nèi)容維度總分為(38.20±11.88)分，條目均分為(6.36±1.98)分；講授技巧維度總均分為(87.45±15.27)分，條目均分為(7.29±1.27)分，護(hù)士的講授技巧得分高于出院指導(dǎo)內(nèi)容得分。

2.3 術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)況 術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度總分為(150.83±26.37)分，得分最高的是疾病知識(shí)，最低的是出院后應(yīng)對(duì)能力，見表1。

表1 術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀分)

2.4 影響術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析 本研究顯示，不同年齡、住院天數(shù)、尿失禁分型及程度、出院指導(dǎo)質(zhì)量及是否帶尿管出院、獨(dú)居的術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者，其出院準(zhǔn)備度評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

表2 術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析分)

a:P<0.05，與第1層比較；b：P<0.05，與第2層比較；c：P<0.05，與第3層比較

2.5 影響術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度得分的多元回歸分析 本研究以術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度總分為因變量，以單因素分析中有意義的變量為自變量進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示，最終5個(gè)自變量，即年齡、帶尿管出院、是否獨(dú)居、尿失禁程度、出院指導(dǎo)質(zhì)量等對(duì)患者出院準(zhǔn)備度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3 術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度的多元回歸分析

3 討論

3.1 術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度不足 本研究顯示，老年患者的出院準(zhǔn)備度總分為(150.83±26.37)分，相對(duì)于滿分220分處于中等偏上水平，結(jié)果略低于國(guó)內(nèi)學(xué)者[11]的相關(guān)研究。分析原因可能與研究對(duì)象病種及治療周期不同有關(guān)。本研究中研究對(duì)象為術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者，疾病病程長(zhǎng)，患者心理上可能出現(xiàn)畏懼感，護(hù)士應(yīng)給予患者更多的理解和幫助，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

在4個(gè)維度中，自身狀況和出院后應(yīng)對(duì)能力得分較低。自身狀況分?jǐn)?shù)較低，分析原因可能為本研究納入對(duì)象為老年患者，在快速康復(fù)理念的影響下，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率快、患者術(shù)后在院康復(fù)時(shí)間較短，導(dǎo)致其出院時(shí)身心狀況未達(dá)到最佳水平。出院后應(yīng)對(duì)能力不足可能與術(shù)后康復(fù)技能不足等原因有關(guān)。提示護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估，尤其應(yīng)關(guān)注患者自身狀況和出院后應(yīng)對(duì)能力，并根據(jù)不同情況選擇有針對(duì)性的干預(yù)方式，提高其出院準(zhǔn)備度。

3.2 術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備度的影響因素分析

3.2.1 年齡 年齡越高的患者出院準(zhǔn)備度越低。可能因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，老年患者的各項(xiàng)生理機(jī)能有所下降，自我感受度降低；也可能與年齡增長(zhǎng)后引起的認(rèn)知功能逐漸下降有關(guān)。提示護(hù)士應(yīng)以整體觀來(lái)評(píng)估患者，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取合適的護(hù)理措施，比如對(duì)于認(rèn)知功能相對(duì)不足的老年患者，可通過模具、視頻、操作演示等方式進(jìn)行健康教育等。

3.2.2 帶尿管出院 本研究中，有62名患者在術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后無(wú)法自主控制排尿，經(jīng)醫(yī)生診斷為尿失禁，需要再次置入導(dǎo)尿管并攜帶出院。帶尿管出院患者的出院準(zhǔn)備度低于不帶尿管出院的患者，這可能與患者缺乏導(dǎo)尿管自我照護(hù)的相關(guān)知識(shí)與技能，擔(dān)心導(dǎo)尿管對(duì)居家生活、個(gè)人護(hù)理或后續(xù)治療的影響有關(guān)。對(duì)于帶尿管出院的患者，護(hù)士尤其要注意教會(huì)患者導(dǎo)尿管居家護(hù)理的維護(hù)，建議在出院前實(shí)施一次護(hù)患共同參與的、以患者實(shí)際操作為主要內(nèi)容的健康教育。

3.2.3 是否獨(dú)居 獨(dú)居患者的出院準(zhǔn)備度低于非獨(dú)居患者，與國(guó)內(nèi)外[8，12]研究結(jié)果一致。分析原因可能是目前我國(guó)以傳統(tǒng)的家庭照顧模式為主，獨(dú)居者缺乏家庭支持，患者出院時(shí)會(huì)擔(dān)心出院后遇到緊急狀況時(shí)能否得到及時(shí)救治，進(jìn)而影響對(duì)出院準(zhǔn)備的感知。對(duì)于這部分患者，建議通過“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)模式，加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，突出社區(qū)醫(yī)院的作用，以確?；颊哂舍t(yī)院到社區(qū)能夠得到連續(xù)性的健康照護(hù)。

3.2.4 尿失禁程度 尿失禁程度越嚴(yán)重，出院準(zhǔn)備度越低?？赡芘c患者當(dāng)下的感受，及擔(dān)心機(jī)體長(zhǎng)期受到尿失禁困擾有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，尿失禁越嚴(yán)重，則患者生活質(zhì)量越低。尿失禁患者在日常生活中常常采取限制性策略，如避免去找不到廁所的地方、減少社交活動(dòng)等，其生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響，因此對(duì)出院準(zhǔn)備的感知也更為消極。由于不同的手術(shù)方式可能影響到術(shù)后尿失禁的程度[13]，不同?？频淖o(hù)士可根據(jù)本專科手術(shù)特點(diǎn)，對(duì)老年患者的尿失禁程度進(jìn)行適當(dāng)預(yù)判，盡早采取護(hù)理措施，從而控制及減輕尿失禁程度。

3.2.5 出院指導(dǎo)質(zhì)量 出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，患者的出院準(zhǔn)備度越高，這與李玉蘭等[14]的研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)槌鲈褐笇?dǎo)質(zhì)量量表是一個(gè)以患者主觀感受為參考的調(diào)查工具，直接反映了患者在接受出院指導(dǎo)時(shí)的整體感受。即便是同一位護(hù)士用同樣的方法為不同患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，其結(jié)果可能也會(huì)不同。這也提示護(hù)士在進(jìn)行出院指導(dǎo)時(shí)，不能刻板不變，而是要從患者個(gè)人特征、確切需求入手，切實(shí)解決患者當(dāng)下最關(guān)注的問題。

3.3 迫切需要術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案 《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016年-2020年)》[15]要求推進(jìn)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭?；颊吡己玫木蛹易晕易o(hù)理能力是服務(wù)有效延伸的關(guān)鍵，患者的出院準(zhǔn)備度則是居家自我護(hù)理的首要保障。所以，護(hù)士應(yīng)關(guān)注老年術(shù)后伴尿失禁患者的出院準(zhǔn)備情況，針對(duì)不同的影響因素給予有針對(duì)性的出院指導(dǎo)，提升出院指導(dǎo)的質(zhì)量，促進(jìn)患者出院準(zhǔn)備度的提升，為實(shí)現(xiàn)更完善的居家護(hù)理提供基礎(chǔ)。雖然目前有關(guān)患者出院準(zhǔn)備度的相關(guān)研究已有不少，但尚缺乏科學(xué)、清晰、有實(shí)踐性的方案，用以指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)具體措施。所以建議相關(guān)機(jī)構(gòu)以出院準(zhǔn)備度的4個(gè)維度為主要切入點(diǎn)，構(gòu)建術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案，促進(jìn)患者或家屬出院后應(yīng)對(duì)能力的提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的良好過渡。

3.4 本研究的局限性 本研究通過對(duì)術(shù)后出院時(shí)伴尿失禁的老年患者進(jìn)行問卷調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后得出其出院準(zhǔn)備度的影響因素，為臨床老年護(hù)理工作提供了一定參考。但是，本研究仍存在一些不足，如未探討各年齡段患者職業(yè)、生活習(xí)慣、認(rèn)知能力等綜合因素對(duì)尿失禁患者出院準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的影響，也未深入探討不同尿失禁類型的患者在出院準(zhǔn)備方面的差異性。在后續(xù)研究中，還需不斷拓寬研究的廣度及深度。