曾兆蘭，楊玉萍，汪曉月，崔秀秀，蔣巧利，張雅淑，郭秀靜

(四川大學華西第二醫(yī)院 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

分娩是非常強烈的身體和情感體驗，也是強烈的生理、心理應激過程。隨著產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的變化，加上女性脆弱敏感的個性特征以及產(chǎn)后角色的改變，易引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)失落、悲傷、孤僻等癥狀，即產(chǎn)后抑郁(postpartum depression,PPD)[1]。國外相關(guān)研究[2-4]顯示，PPD的發(fā)病率為10%～33.11%，國內(nèi)研究[5-7]提示，PPD的發(fā)病率為5.36%～34.71%；而且近年來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。PPD持續(xù)時間較長，不僅危害產(chǎn)婦身心健康和家庭和睦，還會影響嬰幼兒的情感、智力及行為發(fā)育，因此越來越受到臨床醫(yī)學及科研工作者的關(guān)注[8-9]。目前，隨著我國“二孩”政策的全面放開，二次生育經(jīng)產(chǎn)婦是否會面臨更高的PPD風險、PPD的相關(guān)因素與初產(chǎn)婦是否有所不同，成為我國育齡家庭所關(guān)心的重要問題，也是醫(yī)護人員所關(guān)注的焦點。因此，本研究旨在探索和比較二次生育經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦PPD現(xiàn)狀及影響因素，以期為廣大育齡家庭做出二孩生育決策提供參考意見，也為婦幼保健部門和政府機構(gòu)改進工作提供重要依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年7-11月，便利抽樣法選取在某市某三級甲等婦女兒童醫(yī)院進行產(chǎn)后復查的613例產(chǎn)婦為研究對象，包括二次生育經(jīng)產(chǎn)婦175例和初產(chǎn)婦438例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)產(chǎn)后6個月內(nèi)；(3)具有閱讀和理解能力，能獨立完成問卷填寫；(4)自愿參加本次研究。排除標準：(1)本次為生育家中第三個及以上孩子者；(2)合并有精神障礙性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查問卷。自行設計，包括社會人口學資料，如年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、婚姻狀況等；產(chǎn)科學資料，如妊娠計劃、分娩方式、產(chǎn)后情緒困擾、喂養(yǎng)方式、與主要照顧者之間關(guān)系等。(2)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)。該量表由Cox等[10]編制，其中文版經(jīng)Wang等[11]、郭秀靜等[12]修訂而成，在我國產(chǎn)婦的PPD篩查中具有良好的信效度，內(nèi)容效度為0.933，分半信度為0.74，Cronbach’s α系數(shù)為0.76～0.78。該量表包括10個條目，每個條目為0～3分四級評分，總分0～30分，得分越高，抑郁程度越重，總分≥10分說明存在PPD。

1.2.2 資料收集方法 由研究者向被調(diào)查者說明研究目的，取得被調(diào)查者配合并簽署知情同意書后現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷由被調(diào)查者獨立完成，30 min內(nèi)回收問卷并進行檢查，確保問卷填寫完整，發(fā)現(xiàn)遺漏時請被調(diào)查者當場填補。共發(fā)放問卷662份，收回有效問卷613份，包括二次生育經(jīng)產(chǎn)婦175例和初產(chǎn)婦438例，問卷的有效回收率為92.60%。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的社會人口學及產(chǎn)科學資料的比較 二次生育經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦在年齡、文化程度方面的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余社會人口學方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。二次生育經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦在妊娠計劃、分娩方式、是否分娩順利、有無產(chǎn)后情緒困擾、對嬰兒性別的態(tài)度方面差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余產(chǎn)科學資料方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的社會人口學及產(chǎn)科學資料的比較(N=613)

續(xù)表1

變 量初產(chǎn)婦(n=438)二次生育經(jīng)產(chǎn)婦(n=175)t或χ2P 居住地[n(%)]0.3510.554 城市399(91.1)162(92.6) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/農(nóng)村39(8.9)13(7.4) 與配偶同住[n(%)]3.0690.080 是381(87.0)161(92.0) 否57(13.0)14(8.0)產(chǎn)科學資料 妊娠計劃a[n(%)]40.096<0.001 計劃妊娠239(54.6)78(44.6) 意外妊娠50(11.4)47(26.8) 自然受孕83(18.9)45(25.7) 輔助受孕66(15.1)5(2.9) 分娩方式[n(%)]14.998<0.001 自然分娩205(46.8)52(29.7) 剖宮產(chǎn)233(53.2)123(70.3) 分娩順利[n(%)]18.935<0.001 是234(53.4)127(72.6) 否204(46.6)48(27.4) 產(chǎn)后情緒困擾[n(%)]8.2770.004 是54(12.3)8(4.6) 否384(87.7)167(95.4) 對嬰兒性別的態(tài)度[n(%)]11.9320.003 滿意359(82.0)129(73.7) 無所謂78(17.8)41(23.4) 不滿意1(0.2)5(2.9) 喂養(yǎng)方式[n(%)]3.3510.187 純母乳喂養(yǎng)289(66.0)102(58.3) 混合喂養(yǎng)135(30.8)65(37.1) 配方奶喂養(yǎng)14(3.2)8(4.6) 喂養(yǎng)困難[n(%)]5.9270.015 是80(18.3)18(10.3) 否358(81.7)157(89.7) 主要照顧者b[n(%)] 自己父母244(55.7)96(54.9)0.0370.848 配偶211(48.2)82(46.9)0.0870.768 配偶父母188(42.9)62(35.4)2.9080.088 其他169(38.6)60(34.3)0.9870.320 與主要照顧者之間關(guān)系[n(%)]5.3670.147 不好5(1.1)0(0.0) 一般46(10.5)11(6.3) 較好150(34.3)58(33.1) 良好237(54.1)106(60.6)

a：在妊娠計劃類別中，計劃妊娠是指做好受孕準備后懷孕；意外妊娠是指避孕措施失敗之后導致懷孕；自然受孕是指不進行人為的干預，順其自然懷孕；輔助受孕是指通過醫(yī)學技術(shù)幫助懷孕。b：主要照顧者是指每天照顧時間>8 h，該項目為多選，故每個選項為一個變量

2.2 兩組產(chǎn)婦PPD狀況的比較 初產(chǎn)婦組發(fā)生PPD 103例，發(fā)生率為23.52%，二次生育經(jīng)產(chǎn)婦組發(fā)生PPD 32例，發(fā)生率為18.29%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.992，P=0.158)。由于兩組產(chǎn)婦在部分社會人口學資料及產(chǎn)科學資料上差異有統(tǒng)計學意義，故不宜直接對其抑郁狀況進行比較，需對兩組間差異有統(tǒng)計學意義的指標進行校正，校正之后兩組間比較的結(jié)果見表2，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦抑郁風險的差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.912，95%CI(0.520，1.600)]，故尚不能認為二次生育經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦的PPD風險存在差別。

2.3 兩組產(chǎn)婦PPD的影響因素分析 對于初產(chǎn)婦來說，居住在城市、產(chǎn)后情緒困擾、配方奶喂養(yǎng)、喂養(yǎng)困難、自己父母為主要照顧者均為PPD的危險因素；配偶為主要照顧者、與配偶同住、與主要照顧者之間關(guān)系良好則是初產(chǎn)婦PPD的保護因素。對于二次生育經(jīng)產(chǎn)婦來說，相對于與主要照顧者之間關(guān)系一般，與主要照顧者之間關(guān)系“較好”或“良好”是其PPD的保護因素，本文僅列出有統(tǒng)計學意義的影響因素，詳細情況見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦PPD狀況對比分析(校正后)

表3 兩組產(chǎn)婦PPD的影響因素分析

a：二次生育經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后與主要照顧者間的關(guān)系無人選擇“不好”，故以“一般”為參照。

3 討論

3.1 兩組產(chǎn)婦PPD均處于較高水平 二次生育經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦的PPD發(fā)生率均較高，均在20%左右，這與Hartmann等[13]研究結(jié)果相一致。二次生育經(jīng)產(chǎn)婦具有一定的產(chǎn)后照護經(jīng)驗，但年齡偏大，身體機能下降，體力和精力均相對欠佳，產(chǎn)后容易感到疲乏等不適。初產(chǎn)婦精力相對較好，但缺乏妊娠分娩經(jīng)驗及育兒經(jīng)驗，不能較快適應家庭結(jié)構(gòu)的改變及母親角色的轉(zhuǎn)變。因此，無論二次生育經(jīng)產(chǎn)婦還是初產(chǎn)婦，PPD均比較普遍，醫(yī)護人員應根據(jù)產(chǎn)婦的特點，對其進行相應的指導，同時社區(qū)衛(wèi)生服務人員應做好產(chǎn)后訪視工作，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦存在的問題并協(xié)助解決，以幫助產(chǎn)婦順利度過產(chǎn)褥期。

兩組產(chǎn)婦PPD風險之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，尚不能認為二次生育經(jīng)產(chǎn)婦具有更高的PPD風險，此結(jié)果與Ayele等[14]研究結(jié)果相一致。二次生育經(jīng)產(chǎn)婦雖然面臨親子關(guān)系的調(diào)整等問題，但由于具有一定的生育經(jīng)驗，能較快適應家庭結(jié)構(gòu)的改變及產(chǎn)后角色的轉(zhuǎn)變，能更好地應對嬰幼兒照護、喂養(yǎng)、產(chǎn)后情緒等問題，所以并不會增加PPD的風險。因此，對于各方面條件均比較適宜的育齡家庭，可以考慮生育二孩，而不必過多地擔心PPD風險的增加。

3.2 兩組產(chǎn)婦PPD的影響因素不同

3.2.1 與照顧者之間的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，與照顧者之間關(guān)系融洽是兩組產(chǎn)婦PPD的保護因素。產(chǎn)婦與照顧者關(guān)系融洽，可以營造良好的家庭氛圍，減少家庭矛盾的產(chǎn)生，從而緩解產(chǎn)婦心理壓力，降低抑郁發(fā)生風險，這與杜巧霞等[15]研究結(jié)果一致。產(chǎn)褥期產(chǎn)婦在家休息，與照顧者一起照護新生兒，在此期間產(chǎn)婦生活圈縮小，與照顧者之間的關(guān)系成為其主要社會關(guān)系。因此，為降低PPD發(fā)生風險，促進母嬰身心健康，選擇照顧者時應充分尊重產(chǎn)婦的意見，并鼓勵產(chǎn)婦與照顧者之間相互理解。同時，為保證良好的人際關(guān)系，母嬰保健機構(gòu)或孕婦學?？煽紤]增設人際溝通相關(guān)課程，對產(chǎn)婦及時進行人際關(guān)系與溝通技巧方面的指導。

3.2.2 情緒困擾 本研究發(fā)現(xiàn)，存在產(chǎn)后情緒困擾的初產(chǎn)婦，其抑郁發(fā)生風險將增加4倍，說明產(chǎn)后情緒困擾是初產(chǎn)婦PPD發(fā)生的重要危險因素，也是PPD的表現(xiàn)之一。而二次生育經(jīng)產(chǎn)婦存在產(chǎn)后情緒困擾者較少，分析結(jié)果提示，情緒困擾并非二次生育經(jīng)產(chǎn)婦PPD的影響因素。因此，對于初產(chǎn)婦，醫(yī)護人員應鼓勵其多與家人和朋友進行溝通，保持樂觀積極的心態(tài)，對存在情緒困擾的產(chǎn)婦，要及時返院進行PPD篩查，必要時到心理專科門診就診，以便及早發(fā)現(xiàn)PPD，及早干預。

3.2.3 喂養(yǎng)方式及喂養(yǎng)困難 本研究發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)困難是初產(chǎn)婦PPD的危險因素，但不是二次生育經(jīng)產(chǎn)婦PPD的危險因素，即對二次生育經(jīng)產(chǎn)婦來說，喂養(yǎng)困難并不增加其PPD發(fā)生風險。可能因為二次生育經(jīng)產(chǎn)婦具有較豐富的嬰兒照護經(jīng)驗，喂養(yǎng)知識也較全面，面對喂養(yǎng)問題，能積極尋求專業(yè)機構(gòu)幫助，及時獲得喂養(yǎng)指導。而初產(chǎn)婦在喂養(yǎng)經(jīng)驗方面相對欠缺，缺乏對相關(guān)知識的認知，當母乳喂養(yǎng)失敗或存在母乳喂養(yǎng)禁忌時，容易引發(fā)煩躁、易怒等不良情緒，直接影響母乳的質(zhì)量和產(chǎn)量。因此，建議家人多鼓勵產(chǎn)婦，使其保持良好的心情，增強母乳喂養(yǎng)的信心，同時，臨床及社區(qū)婦幼保健人員應做好健康宣教和產(chǎn)后隨訪，全面評估產(chǎn)婦存在的各種問題，予以及時指導并協(xié)助解決。

3.2.4 同住者及產(chǎn)婦照顧者 本研究發(fā)現(xiàn)，與配偶同住、配偶為主要照顧者是初產(chǎn)婦PPD的保護因素，但對二次生育經(jīng)產(chǎn)婦并無影響，這與Biratu等[16]的研究結(jié)果相一致?？赡芤驗槌醍a(chǎn)婦沒有生育經(jīng)驗，產(chǎn)后容易發(fā)生應對困難，對配偶支持有著更強的依賴[17]。而二次生育經(jīng)產(chǎn)婦具有一定的產(chǎn)后護理經(jīng)驗，產(chǎn)后生活獨立性相對較強，對配偶的依賴相對較少。本研究還發(fā)現(xiàn)，自己父母照顧產(chǎn)婦會增加初產(chǎn)婦PPD發(fā)生風險，但不會增加二次生育經(jīng)產(chǎn)婦PPD發(fā)生風險。初產(chǎn)婦可能因為內(nèi)心脆弱、依賴性較強，更傾向于選擇自己父母照顧產(chǎn)婦，而自己父母在照顧產(chǎn)婦期間常按照傳統(tǒng)習慣對其進行嚴格限制，從而產(chǎn)生更多的不良情緒[18]。而對于二次生育經(jīng)產(chǎn)婦，無論與自己父母還是配偶父母，經(jīng)過長期相處，其關(guān)系已經(jīng)比較穩(wěn)定，不會因為照顧者而增加抑郁發(fā)生風險。因此，應鼓勵配偶充分利用好陪產(chǎn)假，積極參與產(chǎn)婦照顧，多關(guān)心產(chǎn)婦，予以足夠的物質(zhì)和情感支持。同時，建議各婦幼保健機構(gòu)將“科學產(chǎn)褥期照護”納入孕婦學校課程，對孕婦及其家屬進行相應指導，以減少產(chǎn)后的沖突。

3.2.5 居住地 本研究發(fā)現(xiàn)，居住在城市的初產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的風險更高，但不會增加二次生育經(jīng)產(chǎn)婦PPD發(fā)生風險?？赡芤驗槌鞘械某醍a(chǎn)婦承受著更大的工作壓力，擔心休產(chǎn)假而影響工作和社會關(guān)系，也可能與城市撫養(yǎng)成本高有關(guān)。而選擇生育二孩的城市居民多為經(jīng)濟條件許可者，一般不會因此產(chǎn)生過多的擔憂。

3.3 本研究的局限性 本研究僅針對某一家醫(yī)院的孕產(chǎn)婦進行抑郁現(xiàn)狀及其影響因素的研究，這使得研究結(jié)果的代表性和推廣性受到一定限制；同時，本研究的一些指標(如與照顧者之間的關(guān)系)是根據(jù)產(chǎn)婦的主觀感受確定的，而缺乏客觀的評價標準，建議在今后的研究中采用更加客觀的評價標準。

4 小結(jié)

PPD是生理、心理、社會等多方面因素綜合作用的結(jié)果，其在二次生育經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦中均較為普遍。而居住地、產(chǎn)后情緒困擾、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)困難、同住者、與照顧者之間的關(guān)系等都會影響PPD的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員應做好孕產(chǎn)期健康教育及產(chǎn)后隨訪，協(xié)助其獲得更多的產(chǎn)后應對技巧，取得更多的社會支持，相關(guān)部門也可以考慮通過增加帶薪陪產(chǎn)假，使更多的產(chǎn)婦能夠得到配偶的陪伴與支持，以降低PPD發(fā)生風險，促進母嬰身心健康。