楊建偉，富靈杰，張 蒲

傳統(tǒng)后正中入路術(shù)中剝離、牽拉椎旁肌,易產(chǎn)生局部肌肉壞死和失神經(jīng)支配，導(dǎo)致腰背痛和僵硬。Wiltse入路能有效保護(hù)多裂肌和最長肌，減少肌肉損傷,促進(jìn)患者康復(fù)。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折在臨床上廣泛應(yīng)用，但由于跨傷椎固定，仍存在復(fù)位欠佳、后凸矯形不足、椎體高度丟失以及釘棒斷裂等問題，同時產(chǎn)生放射曝露量增加等不良影響[1]。2016年1月～2017年12月，我科采用Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定治療87例胸腰椎骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線、CT、MRI檢查確診為單節(jié)段T11～L2骨折；② 年齡≤65 歲；③ 手術(shù)時間為傷后1周以內(nèi)；④ 骨折AO分型為A型；⑤ ASIA分級為D、E級，不需要減壓；⑥ 隨訪時間≥12個月。本組納入87例，男50例，女37例，年齡25～64(40.1±9.6)歲。受傷原因:交通事故傷20例，高處墜落傷25例,摔傷39例，其他傷3例。傷椎分布情況:T1116例，T1226例，L129例，L216例。骨折AO分型:A1型36例，A2型31例，A3型20例。神經(jīng)功能ASIA分級:D級4例，E級83例。入院后所有患者行胸腰段X線、CT及MRI檢查，觀察傷椎椎體、椎管以及后方韌帶復(fù)合體的損傷情況。傷后至手術(shù)時間1～6(3.4±1.2)d。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位，腹部懸空，體位墊固定。C臂機透視定位骨折節(jié)段，后正中縱向切開8～10 cm，切開皮膚、皮下組織，到達(dá)腰背筋膜，以棘突旁開約2 cm分別將兩側(cè)腰背筋膜切開，鈍性分離多裂肌和最長肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突和橫突。以腰椎人字嵴頂點及胸椎上關(guān)節(jié)突與橫突交界處作為進(jìn)釘點。在傷椎上端鄰椎兩側(cè)置入2枚型號適當(dāng)?shù)膯屋S椎弓根螺釘，在傷椎下端鄰椎兩側(cè)分別置入2枚型號適當(dāng)?shù)亩噍S椎弓根螺釘，在傷椎兩側(cè)分別置入2枚多軸椎弓根螺釘。行縱向撐開后置入連接棒，C臂機透視確定骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定裝置的位置，沖洗并皮內(nèi)縫合切口。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h。術(shù)后3～5 d佩帶腰圍下床活動。

1.4觀察指標(biāo)① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院天數(shù)，神經(jīng)功能；② 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1、6、12個月傷椎壓縮程度[(傷椎上、下鄰椎前緣高度之和的平均值-傷椎前緣高度)/傷椎上、下鄰椎前緣高度之和的平均值×100%]，傷椎Cobb角，疼痛VAS評分；③ 術(shù)后1、6、12個月ODI；④ 并發(fā)癥以及神經(jīng)功能變化。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。手術(shù)時間45～60(50.5±6.5)min，術(shù)中出血量50～70(60.2±5.6) ml，住院時間5～9(6.5±1.3)d。術(shù)前ASIA 分級為D級的4例患者于術(shù)后 1個月神經(jīng)功能均恢復(fù)至E級。無感染、硬膜損傷或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，無內(nèi)固定失敗，骨折均愈合良好。傷椎壓縮程度、Cobb角、VAS評分術(shù)后及術(shù)后1、6、12個月均較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、6、12個月與術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ODI術(shù)后6、12個月均較術(shù)后1個月明顯減少(P<0.05)；術(shù)后6個月與術(shù)后12個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 胸腰椎骨折治療方式胸腰椎是脊柱承受載荷的重要結(jié)合部位，也是脊柱活動應(yīng)力的集中點。胸腰椎骨折在脊柱損傷中較為常見，可采取非手術(shù)或手術(shù)治療。非手術(shù)治療需長期臥床，復(fù)位效果差，易導(dǎo)致后凸畸形，誘發(fā)頑固性腰痛[2]；而手術(shù)治療通過減壓、恢復(fù)脊柱正常解剖形態(tài)、重建穩(wěn)定性，能夠預(yù)防畸形、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)。手術(shù)治療主要包括前路、后路、前后聯(lián)合入路以及微創(chuàng)手術(shù)[3-5]。手術(shù)入路的選擇主要取決于脊柱損傷部位、神經(jīng)功能情況、脊柱的穩(wěn)定性及其他技術(shù)條件等[5-8]。本組入選患者AO分型均為A型，ASIA評分為D或E級，無或輕度神經(jīng)功能障礙，故手術(shù)選擇Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定。筆者總結(jié)傷椎椎弓根螺釘?shù)氖褂眠m應(yīng)證為單節(jié)段胸腰椎骨折AO分型的A型骨折，ASIA分型為D或E型，傷椎雙側(cè)或一側(cè)椎弓根完整。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時段傷椎壓縮程度、Cobb角、VAS評分、ODI比較

與術(shù)前比較:*P<0.05；與術(shù)后1個月比較:△P<0.05

圖1 患者，男，60歲，L1椎體爆裂骨折(AO分型A3型，ASIA分級D級)，采用Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定治療 A～C.術(shù)前X線片、MRI、CT，顯示L1椎體爆裂骨折，椎管占位明顯；D、E.術(shù)后X線片、CT，顯示傷椎高度及椎管占位明顯改善；F.術(shù)后12個月X線片，顯示傷椎高度無明顯丟失

3.2 采用Wiltse入路的優(yōu)勢傳統(tǒng)入路對椎旁肌剝離嚴(yán)重，術(shù)中出血量多，手術(shù)時間長，易導(dǎo)致脊神經(jīng)后支以及腰背筋膜損傷，造成住院時間延長、術(shù)后康復(fù)延緩，遠(yuǎn)期頑固性腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高。1968年Wiltse 首次提出通過椎旁肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)，后又將原雙側(cè)切口改進(jìn)為后正中單側(cè)切口向兩側(cè)分離顯露，形成目前的Wiltse入路。Wiltse 間隙位于脊柱椎旁最長肌與深層多裂肌間,易于鈍性分離，Wiltse入路可減小多裂肌的損傷，更好地恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性與活動能力[8]。Ntilikina et al[9]用定量MRI比較Wiltse入路和開放入路術(shù)后1年多裂肌變化，發(fā)現(xiàn)前者多裂肌的脂肪化明顯少于后者，而前者多裂肌的橫截面積明顯大于后者。Chang et al[10]比較了Wiltse入路與傳統(tǒng)后路治療36例胸腰椎骨折的療效，發(fā)現(xiàn)前者在臨床療效和功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于后者。Wiltse入路主要優(yōu)勢:① 顯露便捷，置釘點暴露清晰，置釘準(zhǔn)確性高，顯著縮短手術(shù)時間；② 術(shù)后肌間隙肌肉自然閉合，避免因積血導(dǎo)致切口愈合不良以及感染；③ 椎弓根釘棒位于肌間隙，有效避免了對肌肉組織的牽拉、壓迫，減少了缺血壞死發(fā)生，避免術(shù)后腰背疼痛、僵硬；④ 保護(hù)了椎旁肌止點的完整性，維護(hù)了脊柱后部的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。本組手術(shù)時間45～60(50.5±6.5)min，術(shù)中出血量50～70 (60.2±5.6) ml，住院時間5～9(6.5±1.3)d。無置釘錯誤以及硬膜損傷等并發(fā)癥，無切口感染發(fā)生，無內(nèi)固定失敗，骨折均愈合良好。VAS評分術(shù)后和術(shù)后1、6、12個月較術(shù)前均明顯減小，ODI術(shù)后6、12個月較術(shù)后1個月均顯著改善。

3.3 經(jīng)傷椎固定的優(yōu)勢傳統(tǒng)后路跨傷椎固定易導(dǎo)致骨折復(fù)位作用減小，后縱韌帶牽張力量減弱也限制了骨折塊的復(fù)位；跨傷椎雙平面固定在生物力學(xué)方面也相對較弱，易產(chǎn)生內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)。因此，跨傷椎固定治療胸腰椎骨折易出現(xiàn)后凸畸形、復(fù)位不佳以及脊柱不穩(wěn)、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。近年來經(jīng)皮微創(chuàng)跨傷椎內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于臨床，同樣存在生物力學(xué)強度弱，復(fù)位力度弱以及內(nèi)固定失敗率高等并發(fā)癥。有學(xué)者[11]隨訪分析了781例經(jīng)皮微創(chuàng)跨傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折病例, 44例出現(xiàn)并發(fā)癥，約占5.9%，其中有14例實行了二次翻修手術(shù)。有學(xué)者[12]對胸腰椎骨折單節(jié)段傷椎固定的生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定能有效提高椎弓根內(nèi)固定的穩(wěn)定性。有學(xué)者[13]在應(yīng)用經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折時，總結(jié)其優(yōu)勢如下:① 3點固定，降低內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)；② 減少平行四邊形效應(yīng)，增加整體穩(wěn)定性；③ 通過牽張、推壓作用實現(xiàn)復(fù)位；④ 分散應(yīng)力，降低內(nèi)固定失敗發(fā)生率。 Saglam et al[14]回顧分析36例胸腰椎骨折手術(shù)病例，長期隨訪發(fā)現(xiàn)短節(jié)段經(jīng)傷椎固定治療者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性等同于長節(jié)段固定組，其臨床療效與長節(jié)段固定組相當(dāng)。有學(xué)者[15]報道經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折也取得了較好的臨床效果。本組患者術(shù)后1、6、12個月隨訪椎體壓縮程度及Cobb角均較術(shù)前有顯著改善。術(shù)后12個月與術(shù)后1個月比較無明顯改變，提示復(fù)位未丟失，且隨訪過程中未發(fā)生內(nèi)固定失敗，證實經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折能使骨折達(dá)到有效復(fù)位，并維持脊柱穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。

3.4傷椎固定的注意事項① 傷椎椎弓根置入方向應(yīng)略偏向未骨折部分椎體，以利于復(fù)位。② 傷椎椎弓根螺釘應(yīng)選擇短、細(xì)的萬向螺釘，直徑應(yīng)比CT測量規(guī)格小一號，長度以不超過椎體1/2為宜，以利于上終板復(fù)位但不影響椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位。 ③ 傷椎上端鄰椎椎弓根螺釘選用固定釘以增強生物力學(xué)強度，傷椎下端鄰椎椎弓根螺釘選用萬向螺釘以減少應(yīng)力集中。④ 安裝連接棒時首先連接傷椎與傷椎下端鄰椎椎弓根螺釘，然后撐開傷椎與傷椎上端鄰椎椎弓根螺釘，以保護(hù)下方椎間盤。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，Wiltse入路傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折創(chuàng)傷小，能有效降低前柱壓縮、矯正后凸畸形，維持脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)患者快速康復(fù)，且能較好地維持矯正效果。