季 康,陳 剛,潘界恩,徐紅偉,李 金,范國(guó)明

巨大肩袖撕裂常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和外展、前屈、外旋功能障礙并發(fā)展為肩袖關(guān)節(jié)病[1]。Warner et al(2001年)報(bào)道巨大后上肩袖撕裂占肩袖修補(bǔ)者的40%。Gerber et al(1988年)最早描述了將背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位用于治療巨大后上肩袖撕裂。該方法在重建肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度上提供了良好的臨床效果[2-5]。早期研究多為開(kāi)放手術(shù)，后來(lái)關(guān)節(jié)鏡輔助下的背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移技術(shù)逐步發(fā)展[2,6],但肌腱轉(zhuǎn)位后的固定方法一直存在爭(zhēng)議[7-8]。2016年3月～2018年8月，我科采用關(guān)節(jié)鏡輔助背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位三角固定法聯(lián)合肩袖部分修補(bǔ)治療11例巨大后上肩袖撕裂患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)6個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效；② Hamada分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；③ MRI檢查顯示肩袖回縮Patte分級(jí)Ⅲ度，肌肉萎縮Thomazeau分級(jí)Ⅱ、Ⅲ度；④ 查體肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展均<90°，落臂試驗(yàn)陽(yáng)性，外旋遲滯試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；② 炎性關(guān)節(jié)??；③ 肩胛下肌功能障礙；④ 腋神經(jīng)損傷。本組11例，男4例，女7例，年齡42～76歲。病程9～21個(gè)月。右肩9例，左肩2例。手術(shù)均由同一名肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師主刀。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合局部頸叢阻滯麻醉。患者健側(cè)臥位?；贾褂脿恳茏鐾庹?5°、前屈15°牽引。行肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)后方、前方及外側(cè)入路。將關(guān)節(jié)鏡沿后入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下間隙，鏡下見(jiàn)岡上肌、岡下肌全層撕裂，回縮到關(guān)節(jié)盂邊緣或內(nèi)側(cè)，組織易碎或有瘢痕。肩外展≤60°時(shí)，肩袖經(jīng)過(guò)充分松解不能移動(dòng)到足印區(qū)。做肩峰下、三角肌下滑囊清理，不做前肩峰成形。2例肩胛下肌Lafosse分型Ⅰ度損傷患者，在小結(jié)節(jié)足印區(qū)予以1枚? 4.5 mm錨釘單排修補(bǔ)；其余9例患者肩胛下肌未見(jiàn)損傷。清理大結(jié)節(jié)足印區(qū)，打磨去除骨贅，予以表面新鮮化。所有患者后上方肩袖在充分松解后無(wú)法完全修補(bǔ)，在大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)靠近軟骨偏后處置入1枚? 4.5 mm錨釘，縫合修補(bǔ)部分岡下肌肌腱。松開(kāi)牽引，患肢上舉，以腋窩前后壁連線中點(diǎn)向遠(yuǎn)端做5～6 cm縱向直切口，切開(kāi)深筋膜后，緊貼背闊肌表面鈍性分離至肱骨止點(diǎn)處，注意保護(hù)前方血管神經(jīng)。仔細(xì)分離出背闊肌與大圓肌肌腱間隙。于肱骨止點(diǎn)處銳性切斷背闊肌肌腱，肌腱末端予以2根FiberWire編織縫合。維持縫線牽引張力，充分松解背闊肌肌腹，將肌腱在體外比對(duì)下可拉至大結(jié)節(jié)位置。分離出肱三頭肌長(zhǎng)頭肌腱與三角肌間隙，將背闊肌肌腱通過(guò)間隙拉入肩峰下。再將患肢恢復(fù)牽引，使用1枚Pushlock外排錨釘引入肌腱牽引線，將肌腱末端固定于大結(jié)節(jié)前部緊貼肩胛下肌肌腱處，使肌腱覆蓋大結(jié)節(jié)肩袖足印區(qū)。使用內(nèi)側(cè)后方錨釘上另一根縫線縫合固定肌腱內(nèi)側(cè)后角，再于大結(jié)節(jié)外側(cè)偏后處置入1枚? 4.5 mm錨釘，縫合固定肌腱外側(cè)后角，形成三角固定。不放置引流，沖洗后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理患者術(shù)后即開(kāi)始使用外展15°抱枕6周，以保護(hù)轉(zhuǎn)位的肌腱組織，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，維持附屬關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。6周內(nèi)每天取下支具活動(dòng)如下：① 肩關(guān)節(jié)鐘擺樣畫(huà)圈和十字訓(xùn)練各20次；② <90°的被動(dòng)外展15次；③ 被動(dòng)外旋活動(dòng)10次。6周后每天活動(dòng)如下：① 爬墻主動(dòng)活動(dòng)鍛煉30次；② 盂肱關(guān)節(jié)的全范圍被動(dòng)活動(dòng)，包括桌面滑行30次，訓(xùn)練棍輔助下外展120° 20次;③ 肩關(guān)節(jié)前屈和外旋活動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈和外展90°主動(dòng)外旋各15次。3個(gè)月后開(kāi)始肌肉力量訓(xùn)練，使用彈力繩每天做肘關(guān)節(jié)屈伸30次，聳肩20次，內(nèi)、外旋各20次；并開(kāi)始逐步通過(guò)日?；顒?dòng)來(lái)增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)外展、前屈力量和肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饽土Α?/p>

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)① Constant-Murley評(píng)分(CMS)評(píng)估日?；顒?dòng)；② 美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(UCLA)評(píng)估主動(dòng)前屈活動(dòng)度和前屈肌力；③ 美國(guó)肩肘外科評(píng)分(ASES)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能和疼痛改善效果；④ VAS評(píng)分評(píng)估疼痛情況；⑤ 肩袖生活質(zhì)量評(píng)分(RC-QOL)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量；⑥ 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展和體側(cè)外旋角度評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間9～21個(gè)月。未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷、肌腱固定失效等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，CMS、UCLA、ASES、RC-QOL評(píng)分均較術(shù)前增加，VAS評(píng)分較術(shù)前降低，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展、體側(cè)外旋角度均較術(shù)前增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

表1 術(shù)前和末次隨訪時(shí)臨床療效比較

3討論

3.1 巨大后上肩袖撕裂術(shù)式的選擇巨大后上肩袖撕裂的手術(shù)治療難度高，文獻(xiàn)顯示其修補(bǔ)失敗率為44%～91%[9-10]，翻修失敗率更高[11]。常見(jiàn)手術(shù)方案包括關(guān)節(jié)鏡清理、部分修補(bǔ)、肌腱轉(zhuǎn)位、反肩置換等[12-14]。肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)中背闊肌肌腱應(yīng)用最為廣泛，因?yàn)楸抽熂〖‰焖山夂蟠嬖?3 cm的潛在轉(zhuǎn)位距離，肌腱牽拉方向接近岡下肌，轉(zhuǎn)位后血管神經(jīng)蒂移位距離短，對(duì)血供和神經(jīng)支配無(wú)影響。本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位三角固定法聯(lián)合肩袖部分修補(bǔ)治療巨大后上肩袖撕裂，術(shù)后患者疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)功能改善，肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，生活質(zhì)量得到改善。其他臨床研究也證實(shí)背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位是治療巨大后上肩袖撕裂的有效方法。Namdari et al[15]系統(tǒng)性回顧分析了1992～2010年采用背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位治療不可修補(bǔ)肩袖撕裂的10項(xiàng)研究，頻率加權(quán)CMS評(píng)分從術(shù)前45.9分上升到末次隨訪的73.2分，前屈角度從術(shù)前101.9°增加到末次隨訪的137.4°，外旋角度從術(shù)前16.8°增加到末次隨訪的26.7°。

圖1 患者，女，70歲，右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限12個(gè)月，Hamada分級(jí)Ⅰ級(jí)，Patte分級(jí)Ⅲ度,Thomazeau分級(jí)Ⅱ度，主動(dòng)前屈48°、外展41°，行關(guān)節(jié)鏡輔助背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位三角固定法聯(lián)合肩袖部分修補(bǔ)治療 A.術(shù)前正位、軸位X線片，顯示肩關(guān)節(jié)輕度退變，肱骨頭向上移位； B.術(shù)前MRI，顯示岡上肌、岡下肌肌腱撕裂，斷端回縮到關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)；C.術(shù)中所見(jiàn)，編織好的背闊肌肌腱拉入肩峰下間隙并固定于肱骨大結(jié)節(jié)上; D.術(shù)后X線片，顯示肱骨頭-肩峰距離增加；E.術(shù)后5個(gè)月MRI，顯示轉(zhuǎn)位后走向改變的背闊肌及固定在大結(jié)節(jié)處的背闊肌肌腱

3.2 背闊肌轉(zhuǎn)位效應(yīng)的生物力學(xué)機(jī)制① 肌腱轉(zhuǎn)位到大結(jié)節(jié)后產(chǎn)生類(lèi)似間隔器效果；② 肌腱轉(zhuǎn)位固定后重建前后肩袖力偶平衡，肌腱自身張力產(chǎn)生被動(dòng)下壓肱骨頭的作用，使外展、前屈時(shí)三角肌的力量更有效；③ 背闊肌的主動(dòng)收縮動(dòng)力效果。肌電圖研究記錄到轉(zhuǎn)位后的背闊肌在肩關(guān)節(jié)外旋、外展和內(nèi)收中都存在協(xié)同收縮[16]。Ling et al(2009年)的生物力學(xué)研究提示，轉(zhuǎn)位肌腱自身張力主要對(duì)肩關(guān)節(jié)外展起作用，而其主動(dòng)收縮功能改善了肩關(guān)節(jié)前屈和外旋活動(dòng)。

3.3 背闊肌轉(zhuǎn)位的固定方法背闊肌肌腱厚度只有1 mm[17]，轉(zhuǎn)位后在肱骨大結(jié)節(jié)處的固定方法有多種，可將肌腱完全展開(kāi)平鋪在大結(jié)節(jié)表面，甚至覆蓋部分外側(cè)骨面[7]，也可將肌腱編織成束，使用懸吊鋼板固定在骨隧道中[8]。我們使用的三角固定方法是將背闊肌肌腱從寬而扁的形狀卷攏成條狀，更適合大結(jié)節(jié)足印區(qū)大小，增加了肌腱厚度，間隔器機(jī)制效應(yīng)更強(qiáng)，利于肱骨頭下移。另同時(shí)采用內(nèi)后側(cè)的錨釘縫線行肩袖部分修補(bǔ)，兩種手術(shù)效果疊加，臨床效果更好。這與Valenti et al[8]的研究結(jié)果一致。

3.4 關(guān)節(jié)鏡輔助的優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)開(kāi)放背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)使用雙切口，上方切口需要?jiǎng)冸x部分三角肌止點(diǎn)或者行肩峰截骨[18]以顯露大結(jié)節(jié)并固定肌腱，創(chuàng)傷較大。本研究手術(shù)使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)完成滑囊清理、肩袖部分修補(bǔ)以及轉(zhuǎn)位肌腱固定等操作，創(chuàng)傷較小。其他研究顯示關(guān)節(jié)鏡輔助下背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)同樣獲得良好療效[2,6,19]。

圖2 患者，女，46歲，右肩疼痛伴活動(dòng)受限14個(gè)月，Hamada分級(jí)Ⅰ級(jí)，Patte分級(jí)Ⅲ度， Thomazeau分級(jí)Ⅱ度，主動(dòng)前屈78°、外展63°，行關(guān)節(jié)鏡輔助背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位三角固定法聯(lián)合肩袖部分修補(bǔ)治療 A.術(shù)前正位X線片，顯示肱骨頭輕度上移； B.術(shù)前MRI，顯示岡上肌、岡下肌肌腱撕裂，肩胛下肌肌腱完整，關(guān)節(jié)腔積液；C.術(shù)中所見(jiàn)，腋窩切口取下的背闊肌腱; D.關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)引入肩峰下間隙的背闊肌肌腱；E.術(shù)后X線片，顯示肱骨頭-肩峰距離增加；F.術(shù)后8個(gè)月MRI，顯示轉(zhuǎn)位后的背闊肌肌腱 圖3 患者，男，57歲，右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限10個(gè)月，Hamada分級(jí)Ⅰ級(jí)，Patte分級(jí)Ⅲ度，Thomazeau分級(jí)Ⅱ度，主動(dòng)前屈77°、外展64°，行關(guān)節(jié)鏡輔助背闊肌肌腱轉(zhuǎn)位三角固定法聯(lián)合肩袖部分修補(bǔ)治療 A.術(shù)前正位X線片，顯示肱骨大結(jié)節(jié)輕度骨贅增生；B.術(shù)前MRI，顯示岡上肌、岡下肌肌腱撕裂，回縮至關(guān)節(jié)盂處，肱骨頭上移；C.術(shù)中所見(jiàn)，腋窩切口取下的背闊肌腱; D.關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)固定于肱骨大結(jié)節(jié)處的背闊肌肌腱； E.術(shù)后1 d X線片，顯示肱骨頭-肩峰距離增加；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示肱骨頭-肩峰距離與術(shù)后1 d X線片比較未減小，關(guān)節(jié)未見(jiàn)退變

3.5 手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中獲取肌腱步驟風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)楸抽熂‰殴侵裹c(diǎn)難以顯露且鄰近血管神經(jīng)。① 橈神經(jīng)距背闊肌肱骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè)上緣平均2.9 cm、下緣平均2.7 cm，尺神經(jīng)、肱動(dòng)靜脈等也都位于附近，取腱時(shí)易損傷。② 胸背神經(jīng)在距背闊肌肱骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè)平均13.1 cm處，前方進(jìn)入肌腹松解肌肉時(shí)易損傷。③ 肌腱緊鄰腋神經(jīng)后支，在轉(zhuǎn)位過(guò)程中易損傷腋神經(jīng)后支。

本研究不足之處：納入研究的病例較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚；手術(shù)前后力量的對(duì)比如使用上肢可舉起重物重量的計(jì)量指標(biāo)可能更為精確。