徐震超，王錫陽，劉 政

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形、脊髓神經(jīng)損傷等[1]。脊柱結(jié)核治療的目的是根除感染、解除壓迫以及穩(wěn)定脊柱[2]。對于脊柱破壞嚴(yán)重的患者，在進行抗結(jié)核治療的同時往往需要手術(shù)干預(yù)，尤其是有脊髓神經(jīng)受損者，更需要積極進行外科干預(yù)。胸腰段(T11～L2)位于胸椎與腰椎交界處，是脊柱主要的負(fù)重節(jié)段，對于胸腰段結(jié)核目前應(yīng)用較多的手術(shù)方法是行一期后路手術(shù)，但常規(guī)減壓行全椎板切除會造成脊柱后柱廣泛破壞，引起術(shù)后頑固性背部疼痛、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥。2010年9月～2014年9月，我科采用一期后路有限減壓及異體骨椎板重建、病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定治療20例胸腰段脊柱結(jié)核患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 胸腰段結(jié)核病灶內(nèi)有死骨、膿腫或竇道形成；② 病灶局限在1或2個鄰近的椎體；③ 嚴(yán)重或進行性神經(jīng)功能損害；④ 脊柱不穩(wěn)，且有加重的趨勢。排除標(biāo)準(zhǔn):① 既往有先天性脊柱側(cè)畸形或胸腰段手術(shù)史；② 病變局限于前柱；③ 巨大椎旁膿腫或流柱膿腫。

1.2 病例資料本組20例，男12例，女8例，年齡29～70(50.3±12.1)歲。結(jié)核病灶位于T11～L2，癥狀持續(xù)時間3～9(5.4±1.7)個月?；颊咝g(shù)前診斷依靠結(jié)核抗體檢驗、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(T-SPOT TB)以及胸腰段X線、CT、MRI檢查?；颊呔胁煌潭鹊暮笸够?，病變節(jié)段后凸Cobb角為18°～41°(31.2°±6.6°)。術(shù)前ASIA神經(jīng)功能分級:B級1例，C級9例，D級8例，E級2例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。應(yīng)用異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺750 mg/d四聯(lián)抗結(jié)核方案治療2～4周。當(dāng)患者結(jié)核中毒癥狀減輕或消失，紅細(xì)胞沉降率(ESR)正常或明顯下降時可進行手術(shù)。對于急性截癱的患者，在進行足量抗結(jié)核治療后，若無絕對手術(shù)禁忌證，需盡早手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位。以病椎為中心做后正中切口，顯露至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣。在C臂機透視下，于病椎鄰近上、下側(cè)2個椎體置入椎弓根螺釘，如果病椎椎弓根骨質(zhì)無明顯破壞，亦可置入椎弓根螺釘。選擇病變較輕側(cè)安裝臨時固定棒，癥狀較重側(cè)行椎板開窗減壓:咬除病變區(qū)上位椎的椎板下1/3和下位椎的椎板上1/3及其下方的黃韌帶，再根據(jù)病椎破壞程度適當(dāng)行擴大減壓，向內(nèi)咬除棘突下部分骨質(zhì)，向外可擴大至橫突外側(cè)，如果病椎椎弓根骨質(zhì)已破壞，亦需咬除。在椎間隙水平處輕柔牽開硬脊膜，并保護相鄰上、下位神經(jīng)根，適當(dāng)撐開椎間隙，經(jīng)椎間隙逐步清除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)、死骨，用刮匙刮磨病椎硬化骨質(zhì)直到有鮮血滲出。再沿病灶清除入路，輕柔置入軟硅膠管至椎旁膿腫，吸出膿液，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗病灶。修整好植骨槽，病灶區(qū)域放置鏈霉素1 g及異煙肼0.3 g，取合適的自體髂骨或同種異體骨塊行椎間植骨，再于后方椎板間植入已修剪成合適形狀的同種異體骨板，然后安放減壓側(cè)鈦棒并鎖緊，同時夾緊植骨塊。對于有后凸畸形的患者適當(dāng)撐開矯正畸形。留置引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.5術(shù)后處理當(dāng)引流量<30 ml/d時拔除引流管。繼續(xù)術(shù)前抗結(jié)核方案，總療程為12～18個月，期間予以護肝、營養(yǎng)支持等對癥治療，防止臥床并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后4周開始帶外固定支具逐漸下床活動，總共時間為6個月。出院后每3個月門診復(fù)查。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評價記錄ESR及C-反應(yīng)蛋白(CRP)，評估結(jié)核病灶活動情況；行X線及CT檢查，評價植骨融合情況；記錄病變節(jié)段后凸Cobb角，評估畸形矯正程度；采用ASIA分級評價術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況；采用疼痛VAS評分評估疼痛緩解情況。

2 結(jié)果

術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，時間36～60(47.0±7.6)個月。ESR、CRP、后凸Cobb角和VAS評分術(shù)后3個月、末次隨訪時與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

末次隨訪時ASIA分級:1例術(shù)前B級恢復(fù)至D級；4例術(shù)前C級恢復(fù)至D級，5例術(shù)前C級恢復(fù)至E級；8例術(shù)前D級恢復(fù)至E級；2例術(shù)前E級仍為E級。神經(jīng)損傷者術(shù)后均得到不同程度的恢復(fù)。植骨融合時間9～15(11.6±2.2)個月。

典型病例見圖1、2。

3 討論

脊柱結(jié)核在胸腰段較為常見，其解剖結(jié)構(gòu)位于胸椎后凸和腰椎前凸的交界處，是相對穩(wěn)定的胸椎與活動度較大的腰椎過渡區(qū)，內(nèi)在穩(wěn)定性差。胸腰段對應(yīng)著脊髓圓錐，椎管內(nèi)緩沖間隙小，結(jié)核形成的死骨、肉芽腫、膿液等侵占椎管，或骨質(zhì)破壞形成椎體塌陷造成脊柱不穩(wěn)甚至后凸畸形，易造成脊髓受壓，產(chǎn)生神經(jīng)功能損傷，因此早期診治十分重要[3-6]。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時間點ESR、CRP、后凸Cobb角和VAS評分比較

與術(shù)前比較:**P<0.01

圖1 患者，女，38歲，T12～L1結(jié)核，行有限減壓及椎板重建、病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù) A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示T12和L1骨質(zhì)破壞，脊柱不穩(wěn)及明顯后凸畸形；C.術(shù)前MRI矢狀位和橫斷位，顯示椎旁及椎管內(nèi)膿腫形成，脊髓受壓；D、E.術(shù)后X線片、CT，顯示內(nèi)固定位置良好，無松動和斷裂，后凸畸形矯正，植骨塊位置良好；F、G.術(shù)后48個月X線片、CT，顯示植骨融合滿意 圖2 患者，男，58歲，T12～L1結(jié)核，行有限減壓及椎板重建、病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù) A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示T12和L1骨質(zhì)破壞；C.術(shù)前MRI矢狀位，顯示椎管內(nèi)膿腫形成，脊髓受壓；D、E.術(shù)后X線片、CT，顯示內(nèi)固定位置良好，植骨塊位置良好；F.術(shù)后42個月CT，顯示植骨融合滿意大部分患者可以通過全程規(guī)范化抗結(jié)核治療得到治愈[7]。但對于已有較大膿腫、死骨形成以及脊柱不穩(wěn)或?qū)ι窠?jīng)有壓迫者，需要手術(shù)治療[8-9]。

3.1 脊柱結(jié)核治療的手術(shù)方式胸腰段脊柱結(jié)核的手術(shù)治療目前有多種手術(shù)方式，以前路術(shù)式、聯(lián)合前后路術(shù)式、后路術(shù)式常見[10]。前路術(shù)式可以在直視條件下行病灶清除及植骨重建，但胸腰段前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)顯露難度大，可能發(fā)生重要血管、神經(jīng)、臟器損傷等并發(fā)癥，而且由于胸腰段的生物力學(xué)特點使得結(jié)核導(dǎo)致的后凸畸形難以完全矯正，甚至出現(xiàn)植骨塊被吸收或不能承受重力而發(fā)生壓縮、移位，引起后凸畸形加重[11]。因此，有學(xué)者[12]采用前后聯(lián)合入路術(shù)式治療胸腰段結(jié)核，但該術(shù)式有手術(shù)時間長、出血量多、創(chuàng)傷大等缺點。于是外科醫(yī)生開始應(yīng)用單純后路術(shù)式治療胸腰段結(jié)核。Zhang et al[13]通過5年以上的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，單純后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療成人胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核療效良好，能安全有效地完成病灶清除、矯形和維持脊柱穩(wěn)定性。采用一期后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核已逐漸成為共識，但此種術(shù)式常規(guī)行全椎板切除會導(dǎo)致后柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重缺損，極易引起醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，造成術(shù)后長期背部疼痛等并發(fā)癥[14]。因此，探尋一種對后柱結(jié)構(gòu)破壞小的后路手術(shù)方式，既能最大程度維持脊柱的穩(wěn)定性及減少并發(fā)癥，又能取得滿意的臨床療效，是非常有必要的。

3.2 本術(shù)式的特點在清除病灶和有限減壓的基礎(chǔ)上，可最大程度地保留脊柱后柱的骨性結(jié)構(gòu)，維持了脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整及穩(wěn)定性。本組采取單側(cè)部分椎板切除，咬除病變較重側(cè)的椎弓根和關(guān)節(jié)突到達椎間隙清除病灶，最后植入已修剪成合適形狀的同種異體骨板完成椎板重建，對后方結(jié)構(gòu)破壞極小，最大程度地維持了脊柱的穩(wěn)定性，后路椎弓根螺釘固定也達到了脊柱的生物力學(xué)要求。本組20例患者全部采用一期后路有限減壓及異體骨椎板重建、椎間病灶清除、植骨融合內(nèi)固定，病變節(jié)段后凸Cobb角術(shù)前為31.2°±6.6°，術(shù)后3個月為16.2°±4.2°，末次隨訪為18.2°±4.3°，術(shù)后3個月、末次隨訪時與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示畸形已獲得良好的矯正。

3.3 脊柱結(jié)核病灶清除的目的手術(shù)治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵是徹底清除病灶，但手術(shù)無法做到病灶部位絕對無菌，只要能有效清除病灶，達到治愈目的，即可視為徹底。病灶清除主要針對膿液、干酪樣壞死物質(zhì)、肉芽組織、死骨等，對病椎椎體用刮匙刮至滲出鮮血即可，過大范圍清除病灶會增加手術(shù)創(chuàng)傷，并且造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)[15]。手術(shù)基本上清除了病灶及病灶周圍阻止抗結(jié)核藥物進入的硬化骨，使抗結(jié)核藥物進入病灶殺滅結(jié)核桿菌[16]。本組患者在整個隨訪過程中，術(shù)后ESR、CRP明顯降低，VAS評分較術(shù)前得到明顯改善；患者均植骨融合，并沒有因病灶清除不足而導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)。

3.4 本術(shù)式的優(yōu)勢一期后路有限減壓及異體骨椎板重建、病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)有以下優(yōu)勢:① 保留了病椎對側(cè)附件，且減壓處通過植入合適形狀的同種異體骨板，最大程度地維持了脊柱穩(wěn)定性；② 有限椎板減壓對脊髓、神經(jīng)根影響小，減小了神經(jīng)損傷的風(fēng)險；③ 有效地減少了骨缺損區(qū)的組織粘連，避免了相關(guān)并發(fā)癥；④ 椎弓根螺釘能有效矯正后凸畸形，恢復(fù)胸腰段正常的生理曲度。

采用一期后路有限減壓及異體骨椎板重建、病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段結(jié)核，可以有效清除病灶、解除壓迫以及重塑脊柱的穩(wěn)定性，是一種具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)方法，能達到早期康復(fù)的目的。