王海峰,東 淳 ,李春夢(mèng)

1.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院(西安 710054)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(西安 712046)；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

高血壓是一種常見的、嚴(yán)重危威脅人類健康的心血管疾病，根據(jù)國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《全國(guó)高血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查》顯示：目前我國(guó)高血壓患病率已達(dá)23.2%，但其知曉率不及50%，治療率為40%，控制率僅15.3%，我國(guó)高血壓患者達(dá)5.17億，預(yù)計(jì)2025年全球?qū)⒂?0.5億高血壓患者。高血壓病變可累及心、腦、腎等重要器官，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，其中高血壓腎損傷是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不及時(shí)治療，及時(shí)控制血壓，錯(cuò)過(guò)早期治療階段，腎損傷發(fā)展到不可逆狀態(tài)，最終發(fā)展為腎衰竭，其結(jié)局或依靠腎透析或腎移植，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。為了早期發(fā)現(xiàn)高血壓引起的腎損傷，本研究旨在聯(lián)合檢測(cè)血β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、尿微量白蛋白(Microalbuminiria,MAU)、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-glucosaminidase,NAG)，為早期診斷、治療、預(yù)防、療效判斷提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2018年3月至2019年5月心血管內(nèi)科住院已確診為原發(fā)性高血壓患者90例，臨床資料進(jìn)行回顧性分析，此為試驗(yàn)組。男62例，年齡42～76歲，女28例，年齡46～78歲，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照WHO和《中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版》制定標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除既往腎病史、糖尿病病史及1周內(nèi)使用腎毒性藥物等。試驗(yàn)組中單純性高血壓60例，為單純組，男42例，年齡42～62歲，女18例，年齡46～58歲；高血壓腎損傷30例，為腎損傷組，男20例，年齡46～76歲，女10例，年齡48～78歲，高血壓腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》和《臨床腎病學(xué)》診斷[2]。另選擇50例健康體檢人群為對(duì)照組，男30例，女20例，年齡26～38歲，收縮壓及舒張壓分別為(102.4±13.2)mmHg、(69.2±7.6)mmHg，除外腎病史、糖尿病史、高血壓及近期服用腎毒性藥物等。試驗(yàn)組與對(duì)照組、單純組與腎損傷組的性別和年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 血清β2-MG標(biāo)本：要求空腹8～12 h靜脈采血3～4 ml于真空干燥試管中，3000 r/min離心10 min,取血清測(cè)定，血清標(biāo)本淡黃色、澄清，滿足了實(shí)驗(yàn)標(biāo)本要求。

2.2 MAU與尿NAG標(biāo)本處理：所有參與者留取晨尿8～10 ml于干燥試管中，離心機(jī)3000 r/min離心10 min,靜置后取上層尿液測(cè)定。

2.3 實(shí)驗(yàn)要求的測(cè)定：項(xiàng)目均嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程(SOP)操作，4 h內(nèi)完成測(cè)定，并進(jìn)行當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控測(cè)定，室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)在控，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，重復(fù)性好。

2.4 血清β2-MG測(cè)定：采用免疫比濁法，試劑由山東淄博科技生物產(chǎn)品有限公司提供，儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀，以 血β2-MG≥2.9 mg/L為判斷統(tǒng)計(jì)閾值。

2.5 MAU測(cè)定：實(shí)驗(yàn)儀器SLEMENS BN-Ⅱ全自動(dòng)特蛋儀，所用試劑由德國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供，實(shí)驗(yàn)原理散射免疫比濁法，以 MAU≥31 mg/L為實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)閾值。

2.6 尿NAG測(cè)定：采用速率法，試劑由寧波美康生物科技產(chǎn)品有限公司提供，儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀，以 尿NAG≥12.6 U/L為陽(yáng)性閾值。

結(jié) 果

1 試驗(yàn)組與健康對(duì)照組血清β2-MG、MAU、尿NAG檢測(cè)比較 見表1。試驗(yàn)組血β2-MG、MAU、尿NAG水平非常顯著高于對(duì)照組，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組血β2-MG、MAU、尿NAG檢測(cè)比較

2 腎損傷組與單純組清β2-MG、MAU、尿NAG檢測(cè)比較 見表2。腎損傷組血β2-MG、MAU、尿NAG水平顯著高于單純組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 腎損傷組與單純組血清β2-MG、MAU、尿NAG檢測(cè)比較

討 論

高血壓腎損傷是由于長(zhǎng)期的高血壓所致腎功能損傷。高血壓使得血管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致蛋白、血細(xì)胞漏出，對(duì)腎臟濾網(wǎng)系統(tǒng)造成破壞，如不及時(shí)控制血壓，造成濾網(wǎng)系統(tǒng)破壞難以逆轉(zhuǎn)，是導(dǎo)致不可逆腎損傷甚至腎衰竭的原因[3]。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，腎小球的血管也隨之動(dòng)脈硬化，則會(huì)引起腎功能障礙，臨床上高血壓很多年不出現(xiàn)腎功能障礙是因?yàn)槟I臟有代償功能，失代償之后，疾病晚期由于病變腎單位越來(lái)越多，腎血流量越來(lái)越少，腎小球的濾過(guò)率(Glomerular filtration rate,GFR)逐漸減少，患者就會(huì)出現(xiàn)高血壓腎病。腎病是高血壓最為常見的并發(fā)癥[4]。高血壓腎損傷最終導(dǎo)致尿毒癥或腎衰竭，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎病研究所對(duì)13519例腎活檢病例分析發(fā)現(xiàn)：良性/惡性高血壓腎硬化占0.46%，隨著疾病譜的變化，高血壓腎硬化發(fā)生率逐漸上升，其發(fā)生率為5%～10%，死于腎功能衰竭的發(fā)生率為1%～2.5%[5]。然而腎臟具備超強(qiáng)的代償功能，在腎小球受損早期或輕度損傷時(shí)，腎功能70%失去功能，還有30%正常的時(shí)候，血中BUN、肌酐(Creatinine，CR)仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重的腎小球損害，一般腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低50%以下時(shí)，血中BUN、CR水平才明顯升高，從而在客觀上易于掩蓋早期腎損傷，而腎損傷早期發(fā)現(xiàn)對(duì)高血壓腎損傷診斷、早期治療及預(yù)后腎功能恢復(fù)又有十分重要意義。

β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)由99個(gè)氨基酸構(gòu)成的多肽，分子量11.8 KD,PI 5.7。它存在于有核細(xì)胞的細(xì)胞膜上，尤其是富含于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。是細(xì)胞中完整組織相容性抗原(HLA)分子的一部分。正常條件下，血中含量極微，生成量較恒定，其主要生理作用為參與識(shí)別異己物質(zhì)和提供殺傷細(xì)胞受體的作用。正常人每日產(chǎn)生100～200 mg，β2-MG在血中濃度相當(dāng)穩(wěn)定，約為2 mg/L,由于分子量小，且不與血漿蛋白結(jié)合，故可自由通過(guò)腎小球，但原尿中的β2-MG約99.9%在近端腎小管被重吸收并降解，僅有微量約0.1%隨尿液排出體外。β2-MG不受年齡、性別、肌肉等因素影響，在正常人血液和尿液中是極微量的[6]。

沈茜等[7]研究發(fā)現(xiàn)：32例高血壓患者中，血BUN、CR在生理參考區(qū)間時(shí)，血、尿β2-MG均高于正常對(duì)照組，說(shuō)明已有了早期腎功能損傷，只不過(guò)損傷的部位不同而已，有的損傷腎小球，有的損傷腎小管，有的兩者兼之，血、尿β2-MG與腎功能損傷程度相關(guān)，治療血壓可得到有效控制，血、尿β2-MG明顯下降。Vibert的研究發(fā)現(xiàn)，血CR出現(xiàn)異常時(shí)，GFR已<50 ml/min，而GFR<80 ml/min時(shí)，血β2-MG開始出現(xiàn)異常，血β2-MG可作為腎小球早期損傷的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組90例標(biāo)本中血β2-MG濃度(8.9±5.8)mg/L，對(duì)照組50例標(biāo)本中血β2-MG濃度(1.6±0.9)mg/L，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組；腎損傷組30例血β2-MG水平(20.3±9.2)mg/L，單純組60例血β2-MG水平(5.0±1.2)mg/L，試驗(yàn)組與對(duì)照組、腎損傷與單純高血壓組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與以上文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致。

正常人尿中約有200多種蛋白，主要有：①小分子相對(duì)分子質(zhì)量蛋白：如相對(duì)分子質(zhì)量26 KD α1-微球蛋白(α1-microglobulin,α1-MG)、11.8 KD β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、14.5 KD溶菌酶(Lysozyme,LZM)、核糖核酸酶及免疫球蛋白(Ig)的Fc片段等；②中相對(duì)分子質(zhì)量蛋白：包含相對(duì)分子質(zhì)量為66 KD的白蛋白(Albumin,Alb)、76.5 KD尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrinuria,TRU)；③大相對(duì)分子質(zhì)量蛋白：包括相對(duì)分子質(zhì)量為7000 KD的T-H糖蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP)、400 KD的分泌型免疫球蛋白A(Secretory immunoglobulin A,SIgA)、190 KD的免疫球蛋白M(ImmunoglobulinM,IgM)、150 KD的免疫球蛋白G(ImmunoglobulinG,IgG)等。尿中蛋白分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿，前者以4～9萬(wàn)性對(duì)分子質(zhì)量的白蛋白為主，可伴隨抗凝血酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白和少量β2-MG、Fc片段等，后者以中相對(duì)分子質(zhì)量蛋白和大相對(duì)分子質(zhì)量蛋白為主，如分泌型IgA、IgM、IgG和T-H糖蛋白等。MAU是指尿中蛋白排出量在30～300 mg/24 h范圍內(nèi)，已超出正常上限(30 mg/24 h)但尚未達(dá)到臨床蛋白尿水平的診斷灰區(qū)。郭學(xué)清等[8]研究發(fā)現(xiàn)：MAU的檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)高血壓早期腎損傷有重要意義；周小紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)：109例原發(fā)性高血壓患者M(jìn)AU顯著高于100例正常體檢者(P<0.01)；馬學(xué)俠[10]研究顯示：39例高血壓Ⅰ級(jí)、52例高血壓Ⅱ級(jí)、29例高血壓Ⅲ級(jí)與83例健康對(duì)照組相比較，尿β2-MG、MAU水平顯著升高(P<0.01)；蔣小偉[11]研究顯示：原發(fā)性高血壓腎損傷組與對(duì)照組比較，尿微量白蛋白顯著升高(P<0.01)。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組90例尿液標(biāo)本MAU水平(70.8±14.2)mg/L，對(duì)照組50例尿液標(biāo)本MAU水平(15.1±10.2)mg/L；腎損傷組30例尿液標(biāo)本MAU含量(192.9±86.7)mg/L，單純組60例尿液標(biāo)本MAU含量46.6±15.2mg/L，試驗(yàn)組與對(duì)照組、腎損傷與單純組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與以上研究結(jié)果基本相吻合。

尿NAG是溶酶體酶之一，分子量130～140 KD，人體內(nèi)含量豐富，主要存在于腎臟，腎皮質(zhì)含量最高，腎髓質(zhì)次之，在腎單位近曲小管細(xì)胞內(nèi)含量最豐富。NAG不通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，尿中酶的含量不受血中同一種NAG酶來(lái)源的影響，正常人尿液含量很低[12]。高血壓發(fā)生時(shí)，腎臟血流速度改變引起腎小球缺血、缺氧、溶酶體膜通透性增加，同時(shí)，腎小球率過(guò)的蛋白質(zhì)被近曲小管重吸收時(shí)，促進(jìn)了溶酶體的釋放，引起尿液NAG含量進(jìn)一步升高。多項(xiàng)研究表明，高血壓早期腎損傷尿NAG顯著高于對(duì)照組。本研究結(jié)果表明：試驗(yàn)組90例尿NAG濃度(30.6±12.3)U/L，對(duì)照組50例尿NAG濃度8.9±3.2；腎損傷組30例尿NAG水平(50.2±20.3)U/L，單純組30例尿NAG水平(15.8±2.6)U/L，試驗(yàn)組與對(duì)照組、腎損傷與單純高血壓組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述，高血壓患者應(yīng)定期聯(lián)合檢測(cè)血清β2-MG、MAU、尿NAG，以早期發(fā)現(xiàn)、診斷治療高血壓造成的腎損傷，提高治愈率，延緩或避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。