鄭文博，侯 萌

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(咸陽(yáng) 712000);2.西安惠安醫(yī)院(西安 710302)

手足口病是一種常見傳染性疾病，嬰幼兒為多發(fā)人群，主要由多種腸道病毒感染所致，患病率較高[1]。多數(shù)手足口病患兒癥狀輕微，預(yù)后良好，但仍有部分手足口病患兒患病后病情發(fā)展快，可進(jìn)展為重癥手足口病，極易導(dǎo)致出現(xiàn)循環(huán)功能障礙、神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥，影響預(yù)后，病死率較高[2-3]。因此，臨床采取積極措施，加強(qiáng)重癥手足口病患兒早期檢查、診斷，以擬定有效治療方案，改善預(yù)后。目前認(rèn)為，臨床診斷中結(jié)合一些特異性、敏感性較高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，可早期判斷手足口病發(fā)展趨勢(shì)，在診斷、救治重癥手足口病中具有重要作用[4]。血清乳酸(Lactic acid，LAC)為糖代謝中間產(chǎn)物，主要源自紅細(xì)胞、骨骼、骨髓質(zhì)等，其水平變化可對(duì)組織缺氧、血流灌注不足進(jìn)行反映，且LAC水平、持續(xù)時(shí)間與部分危重疾病患者預(yù)后密切相關(guān)[5-6]。B型腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)為人體心功能紊亂特異性指標(biāo)之一，具有降低周圍血管阻力、擴(kuò)張外周血管、促利尿、促排鈉等作用，且在人體血壓、血容量、水鹽平衡調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，手足口病患兒血清中BNP水平異常升高，且水平變化與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[7]。但目前臨床就重癥手足口病患兒診斷中血清LAC與BNP聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值研究仍較少。本研究選取115例手足口病患兒及50例健康體檢兒童，分析血清LAC與BNP檢測(cè)在診斷重癥手足口病中的價(jià)值，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月本院115例手足口病患兒的臨床資料，作為研究組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《手足口病診療指南》[8]中手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕癥：僅手、足、口、臀部存在皮疹癥狀，伴或不伴發(fā)熱癥狀。重癥：①重型：存在神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；②危重型：存在以下現(xiàn)象之一：紫紺、呼吸困難、肺啰音等；昏迷、頻繁抽搐、腦疝；循環(huán)功能不全表現(xiàn)，如休克等；(2)《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》[9]分期為Ⅰ-Ⅲ期。Ⅰ期為輕癥，即手足口出疹期；Ⅱ期為重癥重型，即神經(jīng)系統(tǒng)受累期；Ⅲ期為重癥危重型，即心肺功能衰竭前期；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他病毒所致腦膜炎或腦炎；②合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病；③合并先天性疾??；④伴其他出疹性疾病；⑤臨床資料不完整。選取同期到本院體檢的50例健康兒童，作為對(duì)照組，體檢均顯示無(wú)異常，既往無(wú)手足口病史。研究組中，男67例，女48例；年齡3個(gè)月至7歲，平均(3.69±1.28)歲；輕癥78例，重癥重型30例，重癥危重型7例；分期：Ⅰ期78例，Ⅱ期30例，Ⅲ期7例。對(duì)照組中，男29例，女21例；年齡4個(gè)月至7歲，平均(3.71±1.30)歲。兩組年齡、性別等基線資料保持同質(zhì)性(P>0.05)，具有可比性。

2 檢查方法 研究組入院確診時(shí)、對(duì)照組體檢時(shí)均分別檢測(cè)血清LAC、BNP。步驟：抽取所有受檢者 3 ml清晨空腹肘靜脈血，置入EDTA促凝管，3000 r/min離心，分離血清。采用羅氏公司生產(chǎn)的ECL1010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)血清LAC、BNP，方法為直接化學(xué)發(fā)光法，LAC、BNP陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)分別為≥2.2 mmol/L、≥28.9 pmol/L。

3 觀察指標(biāo) ①比較研究組與對(duì)照組、研究組輕癥與重癥患兒血清LAC檢測(cè)結(jié)果；②比較研究組與對(duì)照組、研究組輕癥與重癥患兒血清BNP檢測(cè)結(jié)果；③采用Pearson相關(guān)分析法分析血清LAC、BNP水平相關(guān)性；④繪制血清LAC、BNP單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用時(shí)ROC曲線，評(píng)估其對(duì)重癥手足口病預(yù)測(cè)價(jià)值。

結(jié) 果

1 兩組血清LAC水平比較 研究組血清LAC水平高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組中，重癥重型、重癥危重型患兒血清LAC水平均高于輕癥患兒，且重癥危重型高于重癥重型，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清LAC水平比較(mmol/L)

注：與對(duì)照組相比，t=30.275，*P<0.05；三組間相比，F(xiàn)=15.353，#P<0.05

2 兩組血清BNP水平比較 研究組血清BNP水平高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組中，重癥重型、重癥危重型患兒血清BNP水平高于輕癥患兒，且重癥危重型高于重癥重型，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清BNP水平比較(pmol/L)

注：與對(duì)照組相比,t=42.834，*P<0.05；三組間相比,F=873.028，#P<0.05

3 血清LAC、BNP水平相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，對(duì)照組血清LAC、BNP水平無(wú)相關(guān)性(r=0.284，P=0.094)，輕癥手足口病患兒血清LAC、BNP水平無(wú)相關(guān)性(r=0.262，P=0.098)，重癥重型手足口病患兒血清LAC、BNP水平呈正相關(guān)(r=0.762，P=0.003)，重癥危重型手足口病患兒血清LAC、BNP水平呈正相關(guān)(r=0.924，P=0.000)。

4 預(yù)測(cè)模型的早期預(yù)警價(jià)值分析 研究組中，血清LAC、BNP單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，ROC曲線下面積分別0.802、0.835，最佳閾值分別為2.40 mmol/L、7.09 pmol/L，敏感度分別為89.57%、63.48%，特異度分別為58.26%、89.57%，準(zhǔn)確度分別為81.74%、84.35%。血清LAC、BNP聯(lián)合應(yīng)用診斷重癥手足口病時(shí)，ROC曲線下面積0.912，敏感度為81.74%，特異度為97.39%，準(zhǔn)確度為87.83%。

討 論

手足口病為臨床常見急性傳染病之一，主要由腸道病毒感染所致，常見致病血清型包括柯薩奇病毒A組16型、腸道病毒71型等[10]。手足口病具有較高隱性感染率，傳播途包括咽喉分泌物、糞便、唾液等，5歲以下兒童為主要易感人群[11-12]。多數(shù)輕癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)以皮疹、發(fā)熱等為主，預(yù)后比較良好，而重癥手足口病患兒則可能出現(xiàn)腦干腦炎，甚至引發(fā)循環(huán)功能衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥，預(yù)后較差[13-14]。因此，臨床采取積極措施，加強(qiáng)重癥手足口病患兒早期檢查、診斷，以指導(dǎo)治療方案制定，改善預(yù)后，具有重要臨床意義。但目前臨床在重癥手足口病患兒病情早期評(píng)估、診斷中仍缺乏簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)。既往多采用小兒危重病例評(píng)分評(píng)估病情，進(jìn)行診斷，且可判斷病情變化，但該評(píng)分法也具有較強(qiáng)主觀性，客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)少，應(yīng)用受限。近年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病患兒臨床診斷中結(jié)合一些特異性、敏感性較高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，在疾病診斷、預(yù)后評(píng)估等方面具有重要的臨床作用[15]。

1 血清LAC在重癥手足口病診斷中的作用 LAC為人體內(nèi)無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物之一，機(jī)體處于正常生理狀態(tài)時(shí)，其血清中LAC水平較低。近年來，隨臨床研究不斷深入，較多學(xué)者證實(shí)LAC在判斷疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后中具有重要作用。何海燕等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病患兒存在血清LAC水平異常升高現(xiàn)象，且6 h LAC清除率低(<10%)者病情更為嚴(yán)重。鄧紅菊等[17]也證實(shí)這一點(diǎn)，認(rèn)為臨床可經(jīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清LAC水平、觀察早期LAC清除率，判斷重癥手足口病患兒病情危重程度。目前認(rèn)為，危重癥患者血清LAC升高中，組織缺氧低灌注發(fā)揮重要作用。一旦組織器官血流灌注減少，可引發(fā)組織缺氧缺血，激活無(wú)氧糖酵解途徑，導(dǎo)致LAC大量合成。此外，LAC代謝清除主要器官為肝、腎，部分危重癥患者存在肝腎功能不全現(xiàn)象，可能引發(fā)LAC蓄積，導(dǎo)致LAC升高。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，研究組血清LAC水平異常升高。而且，研究組中，隨病情嚴(yán)重程度增加，血清LAC水平呈逐漸增高趨勢(shì)，說明臨床檢測(cè)血清LAC水平在診斷手足口病及病情嚴(yán)重程度評(píng)估中具有重要作用。分析是因?yàn)?，重癥患兒早期存在心率加快、出冷汗、四肢肢端涼等交感神經(jīng)興奮癥狀體征，這種狀態(tài)下，機(jī)體全身血管收縮，血壓異常增高，可引發(fā)局部微循環(huán)障礙，致使血清LAC合成量增加。而且，重癥危重型手足口病患兒腦干部位受損，可引發(fā)循環(huán)功能衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥，加重缺氧狀態(tài)，致使血清LAC含量更高。

2 血清BNP在重癥手足口病診斷中的作用 BNP為心臟利鈉肽類激素家族成員之一，在人體心功能紊亂評(píng)估中具有較高敏感度、特異度，且具有減輕心臟負(fù)荷、抑制交感神經(jīng)活性、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用，在肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、小兒先天性心臟病等疾病中水平異常升高。但重癥手足口病患兒中血清BNP有無(wú)增高、臨床意義仍需進(jìn)一步探討。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組血清BNP水平明顯較對(duì)照組高。而且，隨著研究組患兒病情嚴(yán)重程度的增加，其血清BNP水平呈逐漸增高趨勢(shì)，說明臨床檢測(cè)血清BNP水平在診斷手足口病及評(píng)估病情嚴(yán)重程度中也具有重要作用。分析是因?yàn)?，相較于健康兒童、輕癥手足口病患兒，重癥手足口病可累及腦干，對(duì)交感神經(jīng)抑制中樞進(jìn)行破壞，引發(fā)顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列生理應(yīng)激反應(yīng)，造成交感神經(jīng)亢奮，血液循環(huán)負(fù)荷增高，且可提高對(duì)心肌細(xì)胞牽拉作用，促使心肌細(xì)胞分泌BNP含量進(jìn)一步增多。楊珊等[18]證實(shí)，隨著手足口病患兒臨床分期的增加，其血清BNP水平不同程度增高，且Ⅲ期患兒增高程度較Ⅰ期、Ⅱ期更為顯著。重癥手足口病患兒發(fā)病后，腸道病毒感染可引發(fā)心肌損害、呼吸循環(huán)功能損害或肺水腫等表現(xiàn)，且可增加呼吸衰竭、心力衰竭等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，心臟負(fù)荷短時(shí)間內(nèi)快速增高，血清BNP含量也迅速提升，且血清BNP水平越高，患兒病情越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。

3 血清LAC、BNP聯(lián)合檢測(cè)在重癥手足口病診斷中的作用 本研究還進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與輕癥手足口病患兒的血清LAC、BNP水平無(wú)相關(guān)性，但重癥重型、重癥危重型手足口病患兒的血清LAC、BNP水平呈正相關(guān)，這說明重癥手足口病患兒診斷中血清LAC、BNP水平檢測(cè)價(jià)值較高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血清LAC、BNP單獨(dú)檢測(cè)診斷重癥手足口病時(shí)，ROC曲線下面積分別0.802、0.835，而聯(lián)合應(yīng)用診斷重癥手足口病時(shí)ROC曲線下面積0.912，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.74%、97.39%、87.83%，均處于較高水平，這說明血清LAC、BNP聯(lián)合檢測(cè)在重癥手足口病患兒診斷中具有較高價(jià)值。因此，在重癥手足口病患兒臨床診斷中，可嘗試聯(lián)合檢測(cè)血清LAC、BNP，以評(píng)估重癥手足口病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，重癥手足口病患兒疾病診斷中采用血清LAC、BNP聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值較高，值得進(jìn)一步行深入研究。