摘 ? 要：重大疾病保險(xiǎn)是中國(guó)健康保險(xiǎn)的主力軍，構(gòu)建好中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展的制度基礎(chǔ)對(duì)于促進(jìn)健康保險(xiǎn)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)目標(biāo)至關(guān)重要。本文追溯了重疾險(xiǎn)的制度起源，總結(jié)了中國(guó)重疾險(xiǎn)的發(fā)展及制度演進(jìn)，分析了我國(guó)關(guān)于重大疾病與重疾保險(xiǎn)定義的多重社會(huì)誤解、逆向選擇與銷售誤導(dǎo)之間的行業(yè)規(guī)制困境、“保死不保生”的根本性發(fā)展難題、產(chǎn)品類型創(chuàng)新的盈利性擠壓桎梏、重疾與輕癥賠付設(shè)置的本質(zhì)性權(quán)衡、調(diào)整緩慢的弱規(guī)范化經(jīng)營(yíng)環(huán)境六大問題，并借鑒國(guó)外重疾險(xiǎn)制度建設(shè)的模式與經(jīng)驗(yàn)，提出了相對(duì)應(yīng)的政策建議。

關(guān)鍵詞：重大疾病;健康保險(xiǎn);輕癥

DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2021.12.005

中圖分類號(hào)：F831.2 ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ?文章編號(hào)：1003-9031（2021）12-0032-10

重大疾病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“重疾險(xiǎn)”），是指當(dāng)由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的特定重大疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，如若被保人達(dá)到了保險(xiǎn)條款所約定的重大疾病狀態(tài)，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定直接給付保險(xiǎn)金的商業(yè)保險(xiǎn)類型。在2007年我國(guó)首部《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》問世13年之后，2020年6月由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)就《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》向社會(huì)公眾公開征求意見，其對(duì)重疾險(xiǎn)及重疾定義的適用范圍、使用原則、附則等條目進(jìn)行修訂和調(diào)整，引發(fā)了保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界、理論界、以至整個(gè)社會(huì)的極大關(guān)注①。重疾險(xiǎn)作為給付型保險(xiǎn)產(chǎn)品，在促進(jìn)我國(guó)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)的過程中起到了功能互補(bǔ)的作用。對(duì)于整個(gè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)而言，重疾險(xiǎn)一度占到了中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額的60%以上。在健康保險(xiǎn)下屬的疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)四大主險(xiǎn)之中，重疾險(xiǎn)是疾病保險(xiǎn)的核心，也是我國(guó)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)的主力軍，對(duì)于促進(jìn)中國(guó)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要。

一、我國(guó)重疾險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及制度建設(shè)分析

（一）制度起源的追溯

重疾險(xiǎn)制度起源于一位南非的心臟外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德博士（Dr. Marius Barnard）。他是1967年世界首例心臟移植的手術(shù)實(shí)施者，在此之后于1983年締造了重大疾病保險(xiǎn)制度。在一次問診一名離異女性患者的病例中，患者在馬里優(yōu)斯·巴納德醫(yī)生幫其成功完成肺部癌細(xì)胞切除手術(shù)之后，為了給孩子留下積蓄和教育金，不顧術(shù)后至少休養(yǎng)2年的醫(yī)囑，因提前上班而勞累去世。這一不幸的病例觸動(dòng)了馬里優(yōu)斯·巴納德醫(yī)生的神經(jīng)，他與南非當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)公司合作設(shè)計(jì)了一款保險(xiǎn)產(chǎn)品，以使得病人能夠在被確診重大疾病之后獲得一筆保險(xiǎn)金，該保險(xiǎn)旨在填補(bǔ)其治療、康復(fù)、收入損失三方面的費(fèi)用。而當(dāng)時(shí)馬里優(yōu)斯·巴納德醫(yī)生與南非當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司合作開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)還只能保障癌癥、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)4種疾病。

（二）中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展及制度演進(jìn)

1.發(fā)展之初的制度萌芽時(shí)期

在1995年，重大疾病保險(xiǎn)作為舶來品被引入到了我國(guó)，我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)最開始的病種設(shè)置一般只為10種左右，且發(fā)展模式極為粗放，市場(chǎng)上消費(fèi)者的接受程度也不高。各家險(xiǎn)企雖有增加其產(chǎn)品所附帶疾病種類的嘗試，但無(wú)奈各家險(xiǎn)企對(duì)于各類疾病的解釋不一、理賠標(biāo)準(zhǔn)各異，我國(guó)重疾險(xiǎn)市場(chǎng)也因此一直處于停滯不前的狀態(tài)。

2.逐漸發(fā)展壯大時(shí)期

2007年4月，中國(guó)行業(yè)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)同中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定并發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的定義使用規(guī)范》，我國(guó)的重大疾病保險(xiǎn)制度這才終于有了統(tǒng)一化、規(guī)范化的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和理賠準(zhǔn)則。其規(guī)定以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須包括6種標(biāo)準(zhǔn)化必保重疾。另外，其還規(guī)范化了25種標(biāo)準(zhǔn)化重疾的定義。根據(jù)《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)調(diào)研報(bào)告（2018）》統(tǒng)計(jì)顯示，這其中的6種標(biāo)準(zhǔn)化必保重疾可以占到實(shí)際重疾發(fā)生率的90%左右，而25種標(biāo)準(zhǔn)化重疾發(fā)生率占比高達(dá)95%以上。由于這25種標(biāo)準(zhǔn)化重疾較為嚴(yán)苛的賠付條件，使之基本都附帶了賠償部分保額的對(duì)應(yīng)輕癥責(zé)任。因此，如若將25種標(biāo)準(zhǔn)化重疾進(jìn)行再度拆分，重疾險(xiǎn)的規(guī)范化保障范圍可分為6種必保標(biāo)準(zhǔn)化重疾、19種非必保標(biāo)準(zhǔn)化重疾、25種標(biāo)準(zhǔn)化重疾對(duì)應(yīng)的23種輕癥責(zé)任（嚴(yán)重阿爾茨海默病、語(yǔ)言能力喪失無(wú)對(duì)應(yīng)的輕癥責(zé)任）三個(gè)層次（見表1）。自此，產(chǎn)品行業(yè)規(guī)范化準(zhǔn)則的出臺(tái)整肅了市場(chǎng)秩序，提供了我國(guó)廣大險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)重大疾病保險(xiǎn)的基本制度基礎(chǔ)，中國(guó)重疾險(xiǎn)步入逐漸發(fā)展壯大時(shí)期。

3.規(guī)范化調(diào)整的新時(shí)代

2020年3月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推出了第一版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》。2020年6月1日，在中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)同中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在官網(wǎng)發(fā)布了第二版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》，并開始正式向全社會(huì)公開征求意見。2020年11月5日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》。我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)制度建設(shè)正式進(jìn)入到規(guī)范化調(diào)整的新時(shí)代。

修訂的內(nèi)容涉及其保障程度上限的提升、部分疾病定義的文字優(yōu)化、賠付限定條件的放寬、疾病名稱表述的規(guī)范、術(shù)語(yǔ)釋義的調(diào)整、個(gè)別除外責(zé)任的完善等方面。最值得注意的“硬核”內(nèi)容在于以下五點(diǎn)。一是參考了英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持將較易治愈的原位癌不納入到“惡性腫瘤”的標(biāo)準(zhǔn)化重疾定義范圍。但險(xiǎn)企可以自行以附加責(zé)任的形式，將其納入到產(chǎn)品保障范圍進(jìn)行承保。二是將重疾所對(duì)應(yīng)的輕癥責(zé)任賠付上限設(shè)定為保險(xiǎn)金額的30%，并特別強(qiáng)調(diào)具有多次輕癥賠付責(zé)任的，也不得高于同一賠付次序的相應(yīng)重疾保額的30%。相較于原先規(guī)范修訂版本中不高于20%的設(shè)定，此舉已進(jìn)一步提高了輕癥的保障程度。三是擴(kuò)展了原先25種標(biāo)準(zhǔn)化重疾的定義范圍，優(yōu)化了其定義內(nèi)涵。該規(guī)范對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種標(biāo)準(zhǔn)化重疾進(jìn)行保障范圍擴(kuò)展，對(duì)嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種標(biāo)準(zhǔn)化重疾的疾病定義進(jìn)行完善與優(yōu)化。四是首次進(jìn)行了3種標(biāo)準(zhǔn)化重疾所對(duì)應(yīng)輕癥定義的標(biāo)準(zhǔn)化和強(qiáng)制性必保。將重疾險(xiǎn)定義的規(guī)范化領(lǐng)域與強(qiáng)制性必保范圍涉及到了其所附帶的輕癥責(zé)任，以引入重大疾病保險(xiǎn)的分級(jí)賠付體系，即在發(fā)生率占比達(dá)到90%以上的6大必保標(biāo)準(zhǔn)化重疾中，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病所對(duì)應(yīng)的輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥3類輕癥責(zé)任實(shí)施定義標(biāo)準(zhǔn)化與重疾險(xiǎn)強(qiáng)制性必保。而且，這3種也是輕癥中發(fā)生率最高的3類疾病。此次修訂使得行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)得以統(tǒng)一。另外，對(duì)于廣受關(guān)注的甲狀腺癌，因其低死亡率、高生存率、較低的治療費(fèi)用、越來越高的檢出率、大幅提升的發(fā)病率，一度被業(yè)內(nèi)戲稱為“喜癌”。所以，TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌被劃定到了輕度惡性腫瘤的輕癥責(zé)任范圍，賠付上限為對(duì)應(yīng)惡性腫瘤重疾保險(xiǎn)金額的30%，將根據(jù)罹患癌癥的嚴(yán)重程度實(shí)行分級(jí)賠付，以實(shí)現(xiàn)推進(jìn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)與激發(fā)險(xiǎn)企承保意愿的目的。五是增加了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種標(biāo)準(zhǔn)化必保重疾。這使得在該最新規(guī)范的框架內(nèi)，我國(guó)重疾險(xiǎn)的重大疾病涵蓋28種標(biāo)準(zhǔn)化重疾，而其中又包括了9種必保標(biāo)準(zhǔn)化重疾。按照賠付的限定標(biāo)準(zhǔn)，28種標(biāo)準(zhǔn)化重疾又可劃分為確診即賠的3種、實(shí)施某種治療手段后賠付的5種和達(dá)到某種疾病狀態(tài)后賠付的20種（見表2）。中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)保障責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)化范圍可再重新分為9種必保標(biāo)準(zhǔn)化重疾、19種非必保標(biāo)準(zhǔn)化重疾、3種必保標(biāo)準(zhǔn)化輕癥三個(gè)層次。

二、我國(guó)重疾險(xiǎn)發(fā)展及制度建設(shè)中存在的問題分析

（一）關(guān)于重大疾病與重疾險(xiǎn)定義的多重社會(huì)誤解

一是必保的標(biāo)準(zhǔn)化重疾其實(shí)發(fā)生率占比可達(dá)90%以上，僅“惡性腫瘤”一項(xiàng)就已經(jīng)占到總重疾發(fā)生率的七成以上，單純追求重疾數(shù)量的多寡并無(wú)意義。重疾的病種設(shè)置過多其實(shí)更多是營(yíng)銷手段和噱頭。目前，市面上的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品最多的已將病種設(shè)置到了120多種以上，很多重疾都是極為罕見的疾病，但廣大保險(xiǎn)消費(fèi)與全社會(huì)卻似乎都存在著追求重疾病種數(shù)量、認(rèn)為其多多益善的誤解。二是懂醫(yī)學(xué)而不懂保險(xiǎn)的消費(fèi)者會(huì)把關(guān)注的焦點(diǎn)集中到重大疾病定義嚴(yán)苛的出險(xiǎn)賠付要求之上，特別是對(duì)于重疾治療方式的要求，認(rèn)為其難以觸發(fā)和達(dá)到賠付條件，是騙錢的圈套，卻忽視了其重疾所對(duì)應(yīng)輕癥賠付責(zé)任的設(shè)置。更為嚴(yán)重的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與醫(yī)療手段發(fā)展迅速、日益更新，而中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的定義卻鮮為改變、調(diào)整。定義方式的滯后造就了理賠難題。另外，即使是知曉重疾之下還附帶有對(duì)應(yīng)的輕癥責(zé)任的保險(xiǎn)消費(fèi)者，也不可避免地懷有自己購(gòu)置的究竟是真正的重大疾病保險(xiǎn)還是輕癥保險(xiǎn)的疑問。三是對(duì)重大疾病保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)之間存在認(rèn)識(shí)上的混淆。重疾險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)在字面名稱上相似，但其實(shí)功能各異、定義迥然不同。重疾險(xiǎn)是給付型的、達(dá)到一定限定條件下自動(dòng)觸發(fā)賠付的商業(yè)疾病保險(xiǎn)類型;而大病保險(xiǎn)是消費(fèi)型的、實(shí)行大額醫(yī)療支出費(fèi)用報(bào)銷形式的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。保險(xiǎn)消費(fèi)者經(jīng)常認(rèn)為既然已經(jīng)有了全民福利型的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，再添置商業(yè)性質(zhì)的重大疾病保險(xiǎn)便等同于“雞肋”。

（二）逆向選擇與銷售誤導(dǎo)之間的行業(yè)規(guī)制困境

一方面，受制于大量非正規(guī)營(yíng)銷員所主導(dǎo)的“人海戰(zhàn)術(shù)”與較差的保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境，我國(guó)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品銷售誤導(dǎo)頻出。以添置更多的重疾險(xiǎn)險(xiǎn)種數(shù)量，換取核心非標(biāo)準(zhǔn)化重疾，定義弱化與綠色就醫(yī)通道等增值服務(wù)的減少，都是慣用的手段。另一方面，因?yàn)槭墙o付型的險(xiǎn)種又加上日益發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)、體檢技術(shù)、基因診斷與識(shí)別技術(shù)，其逆向選擇又不可避免。也就是說，實(shí)際上存在隱性的“帶病投保”行為，再加上在保險(xiǎn)業(yè)不佳的社會(huì)輿論評(píng)價(jià)下理賠糾紛更偏向于投保人的慣例，醞釀了重疾險(xiǎn)逆向選擇與銷售誤導(dǎo)之間的行業(yè)規(guī)制困境。

（三）“保死不保生”的根本性發(fā)展難題

罹患限定賠付標(biāo)準(zhǔn)極高的重大疾病實(shí)際上存活概率并不高，但重大疾病保險(xiǎn)為了區(qū)分于壽險(xiǎn)的死亡保險(xiǎn)金做了一個(gè)生存期的責(zé)任設(shè)置，以解決其“保死不保生”的根本性難題。生存期即要求被保險(xiǎn)人在被診斷確定為已經(jīng)罹患重大疾病之后，還需要再存活一段時(shí)間才能夠領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金。但實(shí)際上重疾存活率低、治療費(fèi)用高又急需保險(xiǎn)金救助，這使得被保險(xiǎn)人易于陷入困境，更加深了其對(duì)重疾險(xiǎn)的誤解。另外，按照重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中重大疾病給付責(zé)任與死亡責(zé)任之間的關(guān)系，我國(guó)重疾險(xiǎn)又可分為完全提前給付型、部分提前給付型、額外給付型3種。完全提前給付型即重大疾病給付責(zé)任保額與死亡責(zé)任保額形成完全的替代關(guān)系，重大疾病給付責(zé)任觸發(fā)后死亡責(zé)任也就隨之終止;部分提前給付型即重大疾病給付責(zé)任的保額大于死亡責(zé)任的保額，但仍有一部分的替代關(guān)系，重大疾病給付責(zé)任觸發(fā)后死亡責(zé)任繼續(xù)有效，但保額會(huì)發(fā)生一定程度的削減;額外給付型即重大疾病給付責(zé)任保額與死亡責(zé)任保額之間是一種互不影響的平行關(guān)系，重大疾病給付責(zé)任的觸發(fā)并不會(huì)影響到死亡責(zé)任。在重疾險(xiǎn)內(nèi)部，重大疾病給付責(zé)任與死亡責(zé)任之間的關(guān)系、生存期的設(shè)置需要厘清，以妥善解決其“保死不保生”的根本性發(fā)展難題。

（四）產(chǎn)品類型創(chuàng)新的盈利性擠壓桎梏

我國(guó)重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品類型創(chuàng)新無(wú)外乎防癌險(xiǎn)與“多倍?！眱煞N形式。防癌險(xiǎn)即專門針對(duì)重大疾病“第一高手”癌癥（惡性腫瘤），進(jìn)行保額針對(duì)性加強(qiáng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）統(tǒng)計(jì)，人一生罹患各類癌癥的概率超過30%，重疾防癌險(xiǎn)的設(shè)置即為了專門針對(duì)這一狀況。 “多倍?！奔磳?duì)重復(fù)罹患重疾的可以多次給付保險(xiǎn)金、進(jìn)行多次理賠，在一定程度上也是為了克服“保死不保生”根本性發(fā)展難題的一種舉措。但重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品類型創(chuàng)新對(duì)于承保的險(xiǎn)企造成了盈利性擠壓的桎梏?；蜃R(shí)別與診斷技術(shù)使得罹患癌癥存在某種先天性與可預(yù)測(cè)性，專門針對(duì)癌癥的防癌險(xiǎn)具有了一定的“帶病投?！币馕?。隨之醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，被保險(xiǎn)人治療后存活概率增加，“多倍保”的理賠次數(shù)超出預(yù)期。而保險(xiǎn)公司在盈利性擠占之下，采取了疾病分組、同一組內(nèi)限定只能賠付一次的產(chǎn)品給付責(zé)任設(shè)置。但這一賠付方式創(chuàng)新又給險(xiǎn)企留下了將最核心的幾類重大疾病、相關(guān)性并不高的幾類疾病放入一組的產(chǎn)品設(shè)計(jì)空間。從長(zhǎng)遠(yuǎn)上看會(huì)損害保險(xiǎn)業(yè)社會(huì)信任度、降低重疾險(xiǎn)產(chǎn)品美譽(yù)度并引發(fā)理賠糾紛。

（五）重疾與輕癥賠付設(shè)置的本質(zhì)性權(quán)衡

因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)本身“重大疾病+對(duì)應(yīng)輕癥”的賠付責(zé)任設(shè)置，我國(guó)現(xiàn)行的重大疾病保險(xiǎn)保障責(zé)任范圍其實(shí)提供的是一攬子重疾與輕癥的給付責(zé)任。這就使得在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品條款內(nèi)部，存在著重疾與輕癥賠付設(shè)置的本質(zhì)性權(quán)衡。重大疾病實(shí)際上的限定性賠付標(biāo)準(zhǔn)很高，極難以直接觸發(fā)，所以引入輕癥進(jìn)行責(zé)任補(bǔ)充。而輕癥的發(fā)生率高，將重疾險(xiǎn)的關(guān)注焦點(diǎn)集中在輕癥上似乎也更為實(shí)惠、實(shí)際。但這樣好像又偏離了重大疾病保險(xiǎn)的本質(zhì)，從而演化成為了一種“輕癥保險(xiǎn)”的實(shí)質(zhì)性形式。

（六）調(diào)整緩慢的弱規(guī)范化經(jīng)營(yíng)環(huán)境

重疾險(xiǎn)這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)的產(chǎn)品類型，再加上我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)較弱的社會(huì)信任度與不誠(chéng)信營(yíng)銷環(huán)境，亟待規(guī)范化經(jīng)營(yíng)。但我國(guó)的重大疾病保險(xiǎn)面臨的卻是一種調(diào)整緩慢的弱規(guī)范化經(jīng)營(yíng)環(huán)境，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》長(zhǎng)達(dá)十余年且非制度化的修訂中斷區(qū)間，給整個(gè)中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)留下了行業(yè)之殤。參照英國(guó)等重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展良好的國(guó)家，制度化、動(dòng)態(tài)、迅速地進(jìn)行重疾險(xiǎn)定義與經(jīng)營(yíng)規(guī)范的修訂、調(diào)整、完善其實(shí)早已經(jīng)成為了一種共識(shí)。配置一項(xiàng)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，參考通常重疾的醫(yī)療費(fèi)用水平，一般需要30萬(wàn)保額每人次，如果以家庭為單位，通常的三口之家則需要50萬(wàn)保額。分期繳納重疾險(xiǎn)保費(fèi)是一項(xiàng)不小的個(gè)人與家庭決策，逐年動(dòng)態(tài)調(diào)整的規(guī)范化經(jīng)營(yíng)環(huán)境對(duì)于我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的長(zhǎng)期、可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。

三、國(guó)外重疾險(xiǎn)發(fā)展及制度建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）國(guó)外的制度建設(shè)實(shí)踐

1.南非的組合型模式

南非作為重疾險(xiǎn)起源國(guó)，受困于本國(guó)居民不算高的收入水平，其采取的是組合型（Unitized）模式。2009年，由來自相關(guān)行業(yè)組織的醫(yī)生、核保人員、理賠人員、精算師等組成了南非重大疾病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展項(xiàng)目小組，牽頭制定并推出了南非的重疾定義行業(yè)規(guī)范。惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)這4大重疾是規(guī)范化定義之下的南非重大疾病保險(xiǎn)保障核心。而每種重大疾病都分為A、B、C、D四種嚴(yán)重程度，險(xiǎn)企對(duì)每種重疾的賠付范圍均設(shè)定在0～100%之間，其采取分層給付并借助保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人市場(chǎng)進(jìn)行銷售。市場(chǎng)上可供保障的重疾最多已經(jīng)可達(dá)20多種。但為了規(guī)避保費(fèi)的過多增加，被保險(xiǎn)可以自由地組合（Unitized）自己的綜合性重大疾病保險(xiǎn)保單。從而根據(jù)自身的保險(xiǎn)利益，針對(duì)性地獲得幾種重疾的保障，而不必增加繳納毫無(wú)必要的額外保險(xiǎn)費(fèi)。

2.英國(guó)、澳大利亞的前端投保動(dòng)態(tài)規(guī)范化、后端保單多功能靈活流通模式

英國(guó)、澳大利亞的重疾險(xiǎn)制度采取的都是一種前端投保規(guī)范化、后端保單多功能靈活流通模式。1999年，英國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)最佳操作指引》，并規(guī)定每三年修訂一次，還可以隨時(shí)、臨時(shí)進(jìn)行中期修訂。對(duì)于前端的投保環(huán)節(jié)，其定義規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)。澳大利亞早在1987年就引入了重大疾病保險(xiǎn)制度，對(duì)于前端投保環(huán)節(jié)的動(dòng)態(tài)規(guī)范化，還實(shí)行保證續(xù)保的自然保費(fèi)，這區(qū)別于大多數(shù)國(guó)家通常所實(shí)施的均衡保費(fèi)。英國(guó)、澳大利亞在重疾險(xiǎn)后端都很重視保單的靈活流通，貫通了保單抵押貸款的渠道，以發(fā)揮其家庭金融行為的多功能性。英國(guó)的重疾險(xiǎn)保單還與房屋按揭貸款直接掛鉤，一旦被保險(xiǎn)人因罹患重大疾病，無(wú)法正常工作以獲取持續(xù)性收入來償還房屋貸款，被保險(xiǎn)人能直接使用英國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的保額賠付額來償還房屋按揭貸款。大部分英國(guó)重疾險(xiǎn)的投保金額和保險(xiǎn)期都與房屋按揭貸款合同直接對(duì)應(yīng)，銀行風(fēng)控部分也將重疾險(xiǎn)作為住房按揭貸款授信的重要考量條件。所以，英國(guó)重疾險(xiǎn)的平均期限基本上為20～30年，而且創(chuàng)新了回購(gòu)式選擇型重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品類型。該產(chǎn)品的條款規(guī)定，在保險(xiǎn)人給付了重大疾病保險(xiǎn)金之后，如果被保險(xiǎn)人在某一特定時(shí)間后仍存活，可以按照某固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)總額的一定比例，使死亡保障有所增加;如果被保險(xiǎn)人再經(jīng)過一定的時(shí)間仍存活，可再次買回原保險(xiǎn)總額的一定比例，最終使死亡保障可以達(dá)到購(gòu)買之初的保額。

3.美國(guó)的壽險(xiǎn)附加險(xiǎn)模式

美國(guó)的重大疾病保險(xiǎn)制度采取的則是一種壽險(xiǎn)附加險(xiǎn)模式。首先，美國(guó)重疾險(xiǎn)對(duì)重大疾病的定義很講究，要么是會(huì)身故或留下終身傷殘的嚴(yán)重疾病，要么是需要長(zhǎng)期護(hù)理且難以治愈的慢性疾病，不然就是存活率極低的終末期疾病或絕癥，再就是會(huì)造成勞動(dòng)能力喪失的傷殘。其采用壽險(xiǎn)附加險(xiǎn)模式的根源在于，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“保大不保小”且理賠額不設(shè)上限的特點(diǎn)。因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面很廣，所以重疾險(xiǎn)只是起到提前賠付的壽險(xiǎn)附加險(xiǎn)功能性補(bǔ)充作用，主要是針對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)并不覆蓋的長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)與失能收入損失，如美國(guó)國(guó)際集團(tuán)（AIG）、國(guó)家人壽（National Life）等保險(xiǎn)公司的壽險(xiǎn)附加險(xiǎn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）經(jīng)驗(yàn)借鑒

一是前端投保實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整的規(guī)范化管理?？v觀各國(guó)的重大疾病保險(xiǎn)制度，因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的復(fù)雜性與高門檻，都加大了對(duì)前端投保環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理。規(guī)范的具體內(nèi)容在于，對(duì)重大疾病的定義、理賠條件與相關(guān)術(shù)語(yǔ)闡釋，協(xié)同醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)制定整齊劃一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。另外，對(duì)于規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，還隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而與時(shí)俱進(jìn)，必須制定靈活的、定期動(dòng)態(tài)調(diào)整的規(guī)范化管理框架。

二是后端拓寬保單的多功能靈活性流通。在重疾險(xiǎn)保單流通的后端，要暢通其靈活流動(dòng)和調(diào)整，實(shí)現(xiàn)其多功能性。如與按揭住房貸款掛鉤、提供保單抵押貸款的融資手段、實(shí)施回購(gòu)式選擇型重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品類型創(chuàng)新等，從而使得重疾險(xiǎn)不僅是人身標(biāo)的上“活的保險(xiǎn)”，還是資金流動(dòng)性意義上“活的保險(xiǎn)”，以提高投保人配置意愿。

三是因地制宜地建設(shè)重大疾病保險(xiǎn)制度。要注意重疾險(xiǎn)與其他制度的銜接，因地制宜地建設(shè)重大疾病保險(xiǎn)制度。如英國(guó)重疾險(xiǎn)直接掛鉤于一直景氣較高的英國(guó)房地產(chǎn)按揭貸款市場(chǎng)、美國(guó)高額醫(yī)療險(xiǎn)下重疾險(xiǎn)壽險(xiǎn)附加險(xiǎn)形式的功能性補(bǔ)充，以及南非盡量幫助投保人壓縮保費(fèi)負(fù)擔(dān)的綜合性重大疾病保險(xiǎn)組合型（Unitized）模式。

四、政策建議

（一）加大宣傳與相關(guān)知識(shí)普及

加大對(duì)重疾險(xiǎn)及重疾定義宣傳與相關(guān)知識(shí)普及。作為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上的主力軍，不同于其它相對(duì)冷門的商業(yè)性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，重大疾病保險(xiǎn)需求旺盛，廣大保險(xiǎn)消費(fèi)對(duì)其了解、投保的熱情都很高。但目前大多相關(guān)知識(shí)的普及都是借助于微信公眾號(hào)、抖音小視頻等私人自媒體，這樣極容易被出于盈利性動(dòng)機(jī)而形成以訛傳訛的銷售誤導(dǎo)，導(dǎo)致了最終的理賠糾紛與社會(huì)信任度下降。因此，通過中國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等非營(yíng)利性質(zhì)的行業(yè)組織開設(shè)官方的權(quán)威宣傳與相關(guān)知識(shí)普及渠道很有必要。

（二）標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化前端的險(xiǎn)企承保、被保險(xiǎn)人投保行為

對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)前端的險(xiǎn)企承保、被保險(xiǎn)人投保行為，還可以作進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。一是理賠限定條件與治療方式相掛鉤的設(shè)置并不合理，應(yīng)予以取消。二是對(duì)于必保標(biāo)準(zhǔn)化重疾所對(duì)應(yīng)的輕癥可優(yōu)先實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化與必保，以盡快構(gòu)建中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)賠付體系。三是對(duì)“多倍保”的疾病病種分組方式應(yīng)進(jìn)行政策指引，以防止險(xiǎn)企利用多次賠付與疾病分組之間的相互抵消作用，而將“多倍保”變?yōu)樾瓮撛O(shè)的噱頭，進(jìn)行銷售誤導(dǎo)。四是標(biāo)準(zhǔn)化重疾與必保標(biāo)準(zhǔn)化重疾的數(shù)量和范圍還可以再拓展，以提高我國(guó)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范性。

（三）構(gòu)建“保險(xiǎn)科技+重疾險(xiǎn)+健康管理”的全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)

利用大數(shù)據(jù)、基因識(shí)別與診斷等保險(xiǎn)科技手段作為突破口，構(gòu)建中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的“保險(xiǎn)科技+重疾險(xiǎn)+健康管理”全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)，以擺脫其盈利性擠占桎梏。借助運(yùn)動(dòng)手環(huán)等智能化設(shè)備，將重疾險(xiǎn)的保費(fèi)厘定進(jìn)行動(dòng)態(tài)的差異化管理。將高端體檢等健康管理服務(wù)引入到重疾險(xiǎn)的增值服務(wù)系列之中，以滿足高凈值客戶的多元化健康管理需求。深度挖掘重疾險(xiǎn)還未開拓的新盈利點(diǎn)，以遏制帶病投保的逆向選擇行為，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)之下的重疾險(xiǎn)健康管理、健康促進(jìn)功能。

（四）拓展產(chǎn)品的多樣性與保單的多功能性

通過回購(gòu)式選擇型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新類型的引入，來解決提前給付型重疾險(xiǎn)中重疾給付責(zé)任與死亡責(zé)任的替代問題。利用大數(shù)據(jù)、智能化設(shè)備、基因技術(shù)來推動(dòng)防癌型、“多倍保”產(chǎn)品類型創(chuàng)新的保費(fèi)差異化厘定，提高消費(fèi)者“獲得感”與參與的趣味性，甚至可以借鑒南非重大疾病保險(xiǎn)組合型（Unitized）模式，推出由消費(fèi)者自行搭配組合病種、險(xiǎn)企再給出對(duì)應(yīng)保費(fèi)的高靈活性形式，以構(gòu)建多樣的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品供給體系。對(duì)于保單而言，要實(shí)現(xiàn)其多功能性。一是打通保單抵押貸款渠道，以實(shí)現(xiàn)其家庭理財(cái)?shù)慕鹑趯傩?二是可借鑒英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行銀保合作，將重疾險(xiǎn)與銀行抵押貸款相掛鉤，作為銀行住房按揭貸款授信的重要考量條件。

（五）建立中國(guó)公民疾病數(shù)據(jù)庫(kù)

聯(lián)合醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)與阿里、騰訊等互聯(lián)網(wǎng)巨頭，建立各類重大疾病、輕癥發(fā)生率數(shù)據(jù)庫(kù)、重疾與輕癥相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)庫(kù)。理清各類疾病之間的發(fā)生率與相關(guān)關(guān)系，實(shí)行重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)率的科學(xué)化厘定，為其“重疾+輕癥”的保障責(zé)任設(shè)置提供依據(jù)。實(shí)現(xiàn)其給付責(zé)任安排的最大程度科學(xué)化，并定時(shí)將其部分內(nèi)容向社會(huì)公開，以消除保險(xiǎn)消費(fèi)者疑問。等到條件成熟時(shí)，重大疾病的定義與限定性賠付條件還可以適當(dāng)、適度地進(jìn)行放寬、放開。

（六）引入重疾險(xiǎn)規(guī)范化運(yùn)營(yíng)的第三方定期動(dòng)態(tài)調(diào)整、評(píng)估機(jī)制

參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，引入重疾險(xiǎn)規(guī)范化運(yùn)營(yíng)第三方定期動(dòng)態(tài)調(diào)整、評(píng)估機(jī)制勢(shì)在必行。我國(guó)的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》理應(yīng)在中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與指導(dǎo)下，聯(lián)合中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，實(shí)施定期修訂、動(dòng)態(tài)化調(diào)整。其修訂與調(diào)整的周期應(yīng)該在3～5年左右。如遇到極為特殊情況的，還應(yīng)提供相機(jī)抉擇的機(jī)會(huì)，可預(yù)留能夠進(jìn)行中期修訂的靈活性調(diào)整空間。修訂時(shí)，應(yīng)成立向全社會(huì)征求意見的重大疾病保險(xiǎn)專家小組。專家組成員應(yīng)適度、適量地引入大學(xué)醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)教授等行業(yè)第三方人員，以實(shí)現(xiàn)我國(guó)重疾險(xiǎn)規(guī)范化措施與準(zhǔn)則的客觀務(wù)實(shí)和與時(shí)俱進(jìn)。

（責(zé)任編輯：孟潔）

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收稿日期：2021-10-25

作者簡(jiǎn)介：曹斯蔚（1991-），男，湖南郴州人，中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院博士研究生。