李國(guó)熊，余坷坪，王 真，李 鵬，周 濤

（1. 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院，重慶 400013； 2. 重慶市第六人民醫(yī)院，重慶 400060）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于心室功能不全引起的臨床綜合征[1]。規(guī)范化的藥物治療能改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院次數(shù)，降低死亡率[2]。但至少20%的心衰患者藥物依從性差，應(yīng)重視提高其用藥管理水平[3]，臨床藥師在此方面可發(fā)揮重要作用。本研究中擬評(píng)價(jià)臨床藥師在心衰中心規(guī)范化治療用藥中所起的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)；有腫瘤病史，現(xiàn)患腫瘤，或病理檢查證實(shí)有癌前病變；近期參加過任何藥物的臨床試驗(yàn)。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：失訪；研究過程中死亡。

病例選擇：納入中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院2018年10月至2019年9月收治的心衰患者117 例，其中男68 例，女49 例；年齡46 ～94 歲；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜60%；NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2 分組及干預(yù)措施

患者入院后按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（75 例）和對(duì)照組（42 例）。干預(yù)組中，臨床藥師按照心衰中心建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，參與醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科查房，急性心衰患者待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，臨床藥師根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、血壓、心律、肝腎功能等綜合因素，與臨床醫(yī)師討論，制訂個(gè)體化的心衰用藥方案，臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注規(guī)范化的藥物治療方案，涉及藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、利尿劑、強(qiáng)心劑（地高辛）等。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化用藥教育，詳細(xì)講解用藥信息，包括藥名、劑量、時(shí)間、頻次、用藥目的、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，為患者制訂個(gè)人專屬出院用藥卡片，培養(yǎng)其用藥管理能力。對(duì)照組則按心內(nèi)科常規(guī)臨床路徑進(jìn)行管理。

1.3 數(shù)據(jù)收集

記錄入組病例的人口學(xué)數(shù)據(jù)、生活史、心衰誘因和病因、血壓心率及檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，住院期間心衰藥物治療方案，電話隨訪兩組患者出院3個(gè)月后治療心衰藥物的使用率，評(píng)估出院后的用藥依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者出院后心衰藥物使用及依從情況比較[例（%）]

3 討論

心衰藥物治療的目標(biāo)，從過去的“血流動(dòng)力學(xué)改善”到現(xiàn)在的“神經(jīng)內(nèi)分泌抑制”，改變衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，從而改善預(yù)后。目前，臨床應(yīng)用的藥物主要包括ACEI、ARB、ARNI、β 受體阻滯劑、MRA 等，均已證實(shí)能降低心衰患者的住院率和死亡率，改善預(yù)后，是治療心衰的基石[5]。但當(dāng)前心衰治療與指南差距較大，用藥欠規(guī)范等情況較普遍[6]。本研究中發(fā)現(xiàn)，該院的ACEI 和ARB 使用率和其他心力衰竭治療現(xiàn)狀調(diào)查[7-8]有較大差距，主要體現(xiàn)在ACEI 和ARB 使用率較低，而ARNI 使用率較高。ARNI 作為一種全新作用機(jī)制的心衰治療藥物，能同時(shí)拮抗血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，能更好地對(duì)抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活導(dǎo)致的血管收縮、鈉潴留和心肌重構(gòu)，表現(xiàn)更優(yōu)的心衰治療作用[9]。基于臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)際使用研究的循證證據(jù)，近兩年指南均積極推薦使用ARNI[10-12]。但目前國(guó)內(nèi)少有ARNI 臨床實(shí)際使用率等數(shù)據(jù)。

表3 兩組患者住院期間心衰藥物使用情況比較[例（%）]

本研究中臨床藥師干預(yù)組鈣通道阻滯劑（CCB）使用率低于對(duì)照組。主要原因是在入組病例中少量患者伴有嚴(yán)重的高血壓及心絞痛，對(duì)照組維持原來CCB 的降壓方案，而干預(yù)組在臨床藥師的建議下通過增加ACEI，ARB，ARNI 的劑量來降低血壓，盡量避免使用CCB，僅對(duì)伴有頑固性高血壓患者保留使用CCB。

盡管心衰藥物能有效延緩心衰的進(jìn)展，但要求患者有良好的依從性和自我藥物管理能力[13]。心衰患者藥物使用依從性欠佳的原因主要是藥品不良反應(yīng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及認(rèn)知功能障礙[14-15]。對(duì)此，本研究中臨床藥師在患者住院期間給予了更多的藥學(xué)服務(wù)，包括強(qiáng)化用藥教育，尤其強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期規(guī)范用藥的重要性，強(qiáng)調(diào)隨訪和及時(shí)調(diào)整藥物的重要性，淺顯易懂地解釋藥物潛在的不良反應(yīng)及處理措施。同時(shí)，在為經(jīng)濟(jì)狀況不佳的患者制訂藥物治療方案時(shí)推薦選用通過一致性評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)藥品。此外，臨床藥師推薦盡量選擇緩釋控釋制劑減少患者服藥次數(shù)，為患者制作每日服藥清單等措施來保證其用藥依從性。從隨訪數(shù)據(jù)可看出，干預(yù)組MRA 的用藥依從性高于對(duì)照組，體現(xiàn)了藥學(xué)干預(yù)在心衰藥物治療中所起的作用。

本研究中采用藥物使用率和依從性來間接評(píng)價(jià)抗心衰藥物的治療水平，而沒有采用藥物合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。一方面是因?yàn)樯婕八幬锏捻?xiàng)目眾多，有品種選擇、劑型、劑量、給藥頻次、藥物相互作用等；另一方面是涉及患者的因素眾多，包括個(gè)體差異、對(duì)藥物耐受程度、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)因素、教育等，臨床難以兼顧。因此，參考了《中國(guó)心衰中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[16]中的質(zhì)控指標(biāo)“藥物的使用率”來進(jìn)行評(píng)價(jià)。

《中國(guó)心衰中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[16]基本條件與資質(zhì)中明確規(guī)定，臨床藥師的職責(zé)是協(xié)助?？漆t(yī)師制訂心衰患者的用藥方案，指導(dǎo)患者用藥。本研究結(jié)果顯示，臨床藥師在心衰中心發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)的積極作用，特別是在為患者選擇更合適的藥物、提高用藥依從性、增強(qiáng)患者自我管理藥物的能力等方面。但本研究仍存在不足，如樣本量小、觀察周期短、未對(duì)合理用藥情況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)、缺少臨床療效方面的數(shù)據(jù)等。后續(xù)用藥監(jiān)護(hù)和隨訪中將進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)驗(yàn)證。