陳 蕾，姚 毅

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院藥學部，江蘇 南京 210029）

近年來，中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃已升級為國家戰(zhàn)略，中醫(yī)醫(yī)療機構的診療活動也受到國家的支持而迅速發(fā)展。藥學部門的管理水平直接影響中醫(yī)診療效果及患者的用藥安全。《江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃（2016-2030年）》指出，江蘇是中醫(yī)藥大省，中醫(yī)藥綜合發(fā)展實力較強，特色優(yōu)勢突出。為進一步了解全省三級中醫(yī)及中西醫(yī)結合醫(yī)療機構中藥藥事管理現(xiàn)狀，同時針對中醫(yī)醫(yī)療機構抗菌藥物管理的薄弱項，江蘇省中醫(yī)藥管理局委托江蘇省中藥藥事質量控制中心（我院為其掛靠醫(yī)院）對全省40 家三級中醫(yī)及中西醫(yī)結合醫(yī)療機構開展全覆蓋調研，整合相關數(shù)據(jù)，以便制訂更科學、更合理的全省質控指標，從而進一步提高我省中醫(yī)院的藥事管理質量?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調研對象

江蘇省內40 家三級中醫(yī)及中西醫(yī)結合醫(yī)療機構，其中省級中醫(yī)醫(yī)院2 家，中西醫(yī)結合醫(yī)院1 家；市級中醫(yī)醫(yī)院13 家，中西醫(yī)結合醫(yī)院5 家；縣（市、區(qū)）級中醫(yī)醫(yī)院19 家。

1.2 方法

組織省內較大規(guī)模的三級中醫(yī)醫(yī)院及中西醫(yī)結合醫(yī)院相關藥學專家（分成7個小組），采取聽取匯報、實地查看、查閱病歷和相關資料等方式，參照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，圍繞藥事管理組織、部門設置、設備配備、規(guī)章制度、人員資質、中藥飲片管理、抗菌藥物管理、合理用藥監(jiān)管等重點內容進行調研，將調查結果進行整理、匯總，并上報省中藥藥事質控中心。

根據(jù)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，三級醫(yī)院應設置藥學部，并可根據(jù)實際情況設置二級科室。本次調查主要關注與本類醫(yī)療機構業(yè)務功能及工作量相適應的中、西藥庫，中、西藥房，臨床藥學室，實驗室，藥學信息資料室，靜脈用藥調配中心，煎藥室，制劑室等部門設置情況。

2 結果

2.1 藥事管理組織

本次調研的40 家醫(yī)療機構均能遵照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》建立藥事管理與藥物治療學委員會（以下簡稱藥事委員會），下設工作小組，負責全院藥事管理工作。4 家醫(yī)院（10.00%）藥事委員會人員配備與職務不符合規(guī)定，藥學部主任與醫(yī)務處處長均不是藥事委員會的副主任委員；2 家醫(yī)院（5.00%）的醫(yī)務處處長不是藥事委員會的副主任委員；1 家醫(yī)院（2.50%）崗位設置不全，缺少藥品質量監(jiān)督、藥品采購管理和合理用藥監(jiān)督管理小組；7 家醫(yī)院（17.50%）雖工作小組健全但全年會議較少，沒有很好地發(fā)揮作用。

2.2 部門設置與設施配備

部分醫(yī)療機構部門設置不合理，甚至缺失。3 家醫(yī)院（7.50%）藥學部門為二級科室，未納入院部直屬管理；18 家醫(yī)院（45.00%）無靜脈用藥調配中心，7 家醫(yī)院（17.50%）無制劑室，3 家醫(yī)院（7.50%）無中藥飲片庫房。經(jīng)現(xiàn)場查看，飲片庫房面積基本不達標，部分中藥房、周轉庫、庫房、煎藥室等設施設備配置不到位，硬件條件還不能很好地滿足中藥飲片倉儲、養(yǎng)護、煎煮等的要求。一些醫(yī)院中藥房、周轉庫、庫房、煎藥室區(qū)域面積狹小，條件簡陋，功能布局不合理，區(qū)域混雜，中藥飲片倉庫未設置陰涼庫、冷藏庫，對易吸濕、串味、蟲蛀、霉變的藥材無特殊保管措施。中藥飲片調配、煎藥等設施設備陳舊或配備不全。

2.3 規(guī)章制度

40 家醫(yī)院藥學部均建立了完善的規(guī)章制度，有與醫(yī)療機構規(guī)模相適應的相關工作制度，建立健全了崗位職責和標準操作規(guī)程。這也是《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》中的基本要求，與等級醫(yī)院評審的促進作用密不可分。

2.4 人員資質

藥學人員配置基本合理，比例大部分達標。按要求，三級醫(yī)院藥學部門負責人應由具有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科及以上學歷并具有本專業(yè)高級職稱者擔任，5 家醫(yī)院（12.50%）藥學部門負責人資格或專業(yè)不符。參照《醫(yī)院中藥房基本標準》中中醫(yī)醫(yī)院中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員比例不得低于60%的要求，有10 家醫(yī)院（25.00%）中藥技術人員占比不夠，大部分為地縣級中醫(yī)院。根據(jù)規(guī)定，三級醫(yī)院臨床藥師應不少于5 名，本次調查中13 家醫(yī)院（32.50%）臨床藥師人員不足，且缺乏專職持證臨床藥師。

2.5 中藥飲片質控管理

大部分醫(yī)院注重加強對中藥飲片采購、驗收、保管、調劑、煎煮等環(huán)節(jié)的質控管理，成立了中藥飲片質量控制小組，定期對中藥庫、中藥房、煎藥室等進行質量檢查，確保了臨床用藥的質量和患者的用藥安全。3 家醫(yī)院（7.50%）建立了飛行檢查機制和供應商資格動態(tài)淘汰管理機制，質控體系完善，評估記錄完整。5 家醫(yī)院（12.50%）煎藥流程信息化管理，全程可追溯。但調研發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機構中藥飲片采購入庫環(huán)節(jié)的質量評估、煎藥質量控制和監(jiān)測評估工作開展不完全，如對供應商資質備案不全、審查不嚴、未做到動態(tài)評估管理，未落實中藥飲片煎前、煎中、煎后的質量控制。9 家醫(yī)院（22.50%）供貨商的相關資質材料存在不全、過期等現(xiàn)象；9 家醫(yī)院（22.50%）中藥飲片驗收記錄不全；8 家醫(yī)院（20.00%）的養(yǎng)護記錄不全或流于形式；大部分醫(yī)療機構采用傳統(tǒng)的散裝中藥飲片調配模式，主要以人工抽檢管控分劑量準確度，手段較單一；9 家醫(yī)院（22.50%）委托第三方煎藥或租用第三方場地，質控環(huán)節(jié)存在隱患；8 家醫(yī)院（20.00%）煎藥條件不足。相關問題詳見表1。

表1 中藥飲片質控環(huán)節(jié)中存在的問題

2.6 抗菌藥物管理

細菌耐藥已成為全球嚴重的公共問題，合理使用抗菌藥物除需嚴格執(zhí)行國家出臺的相應政策法規(guī)外，還要重視醫(yī)院院內抗菌藥物使用情況的監(jiān)測[1]。本次調研的40 家三級醫(yī)院均建有抗菌藥物臨床應用管理辦公室，醫(yī)院負責人與科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任書。執(zhí)行抗菌藥物分級管理，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測、臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測制度，定期分析，并向臨床通報。但部分醫(yī)院在抗菌藥物管理中存在一定問題，如在抗菌藥物使用指標的監(jiān)管中尚未細化和深入，缺乏有效的信息技術支持及獎懲措施。18 家醫(yī)院與臨床科室簽訂的抗菌藥物管理責任書，指標要求缺乏個體化，流于形式；7 家醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則未及時更新，臨時用藥制度不健全，培訓不及時；15 家醫(yī)院的信息系統(tǒng)對抗菌藥物的分級管理及兒科用藥限制不足；20 家醫(yī)院對特殊使用級抗菌藥物會診制度落實不到位；均未實施信息化的動態(tài)監(jiān)測和管控；對于Ⅰ類切口圍術期的抗菌藥物使用，大部分醫(yī)院均超標，有些醫(yī)院甚至100.00%使用，同時存在用藥品種、用藥時間、用藥療程不符的情況；部分醫(yī)院急診患者抗菌藥物使用率超標；多數(shù)醫(yī)院抗菌藥物使用強度超標。對照《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》中抗菌藥物基本數(shù)字化指標，結果顯示，1 家醫(yī)院（2.50%）門診患者抗菌藥物使用率≤20%；12 家醫(yī)院（30.00%）急診患者抗菌藥物處方比例≤40%；1 家醫(yī)院（2.50%）住院患者抗菌藥物使用率≤60%；26 家醫(yī)院（65.00%）Ⅰ類切口手術患者預防性抗菌藥物使用率≤30%；20 家醫(yī)院（50.00%）Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防性使用率≤5%；23 家醫(yī)院（57.50%）抗菌藥物使用強度（R×100／S）≤40。

2.7 合理用藥監(jiān)管

40 家醫(yī)院均開展了處方點評，內容涵蓋中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、抗菌藥物處方等。每月分析總結處方點評結果，將點評結果納入績效考核。5 家醫(yī)院設有前置審方系統(tǒng)；5 家醫(yī)院已實現(xiàn)病區(qū)前置審方；2 家醫(yī)院另開展了抗腫瘤藥物專項點評；1 家醫(yī)院對金額大于500 元的處方全部點評，對每個月每科藥占比前2 名醫(yī)師的處方全部點評；1 家醫(yī)院于2018年6月開始試行臨床醫(yī)師合理用藥積分管理制度，對全院具有處方權的醫(yī)師實行ABC 等級積分制管理，每位醫(yī)師每年可獲12 分合理用藥積分，對經(jīng)查實不合理用藥的，按不同情形進行扣分，對于扣滿12 分的醫(yī)師，對其處方權限進行降級處理。多數(shù)醫(yī)院僅對單純中成藥使用情況進行點評，而未對中西醫(yī)結合治療患者西藥與中成藥聯(lián)用的合理性進行分析[2]，干預措施不足；專項點評力度不夠，大多無前置審方系統(tǒng)；醫(yī)務處、藥學部及醫(yī)院相關部門未能完全做到聯(lián)合監(jiān)管，藥學部匯總數(shù)據(jù)后大多提交醫(yī)務處等部門，但未就干預措施及獎懲力度進行細化；大多數(shù)醫(yī)院在處方管理中并未設置藥學人員對醫(yī)囑預先審核及預警的環(huán)節(jié)。

3 討論

本次被調研單位均為省內三級醫(yī)療機構，對照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中的相關規(guī)定，存在較多待改進之處。調研中所發(fā)現(xiàn)的問題，建議從以下幾個方面進行改進和提高。

完善中藥藥事管理組織架構：醫(yī)院領導層首先應重視中藥藥事管理，應讓其與醫(yī)療管理齊頭并進，相互促進。藥事委員會是醫(yī)院藥事管理的最高機構及核心，通過定期召開委員會議，按醫(yī)院整體發(fā)展的規(guī)劃及方針，實現(xiàn)院內藥事工作的監(jiān)測、分析、決策、追責等[3]。明確責任，尤其是藥事管理與治療學委員會下設的各個工作小組，必須直接監(jiān)控醫(yī)院藥品流通的各個環(huán)節(jié)[4]，會議記錄完整，參與成員簽字，并能及時落實會議紀要。藥學部是醫(yī)院藥事管理的關鍵部門，更要嚴格要求。藥學部組織體系要清晰，各級班組長均需由中級及以上職稱人員擔任，并定期進行班組長培訓，實行年度考核制度，不合格者撤銷職務。

增加中藥用房面積：面對日益增長的中醫(yī)治療患者群體，中醫(yī)院醫(yī)療用房普遍緊張。醫(yī)院領導常重視臨床科室的建設資源，忽視了中藥部門用房。本次調研對象雖均為三級醫(yī)院，但中藥用房面積大部分與醫(yī)院業(yè)務規(guī)模不符，甚至缺失相關二級科室。中藥飲片庫和周轉庫面積狹小，造成飲片混合堆放，養(yǎng)護不達標，直接影響中藥飲片的質量，尤其是在梅雨季節(jié)等特殊月份[4]；中藥飲片調劑室較簡陋，無與之相適應的儲存設施條件，導致飲片品種不全，患者候藥時間延長[5]。故建議增加中藥部門用房面積，滿足中藥用房按功能合理分區(qū)的服務需求。

完善外包煎藥環(huán)節(jié)質控管理：近年來，隨著社會節(jié)奏的加快，患者對中藥代煎的需求增長迅猛，本次調研的40 家醫(yī)院均能提供中藥代煎服務。但調研發(fā)現(xiàn)，由于場地及人力、物力投入的局限，多家醫(yī)院將該業(yè)務外包，其中部分醫(yī)院未制訂明確完整的煎藥質控標準，難以保證煎藥質量。目前國家及省市層面缺少明確的主管單位，還未出臺直接針對醫(yī)療機構外包煎藥業(yè)務的具體規(guī)定[6-7]，煎藥環(huán)節(jié)中出現(xiàn)質量問題時常責任不明。建議醫(yī)院在選擇委托煎藥的企業(yè)時嚴格審核資質，簽訂協(xié)議，選派專人對煎藥人員進行培訓；并可參考其他醫(yī)院使用煎藥信息系統(tǒng)，設定各個環(huán)節(jié)的質控指標，建立可供追溯的質控體系。同時，建議國家中醫(yī)藥管理局及衛(wèi)健委修訂現(xiàn)有《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》，增加針對醫(yī)療機構中藥煎藥外包的相關管理規(guī)定。

重視臨床藥師培養(yǎng)：在新醫(yī)改形勢下，藥師服務被賦予新內涵，藥師逐漸走出藥房，走進臨床，走近病患，參與會診。本調研結果顯示，各三級醫(yī)院臨床藥師，尤其是中藥臨床藥師的人員缺口很大。調查表明，各醫(yī)院中藥臨床藥學工作剛起步，從事臨床藥學的人員僅占4%，甚至低于2012年江蘇省92 家醫(yī)院5%的比例[8]。醫(yī)院可采取轉崗培訓的方式，考核選拔優(yōu)秀的普通藥房專業(yè)技術人員，到上級醫(yī)療機構或臨床藥師培訓基地接受培訓，并與臨床科室聯(lián)合教學，綜合藥學角度和醫(yī)學思維[9]，共同參與到醫(yī)院合理用藥管控工作。這也是中醫(yī)院藥事工作持續(xù)發(fā)展的關鍵。

加強藥事管理信息化建設：藥品供應與保障是醫(yī)院藥房的基礎工作，藥房藥品管理直接體現(xiàn)醫(yī)院藥事管理水平[10]。而利用信息化手段優(yōu)化藥品管理，能提高醫(yī)療服務質量，提升患者滿意度。藥品信息查詢、臨床藥學服務、中藥飲片流通環(huán)節(jié)的質控及合理用藥監(jiān)管等具體的藥事工作都需強大的信息系統(tǒng)支持。加強中醫(yī)院信息化建設，不僅可實時、全面、連續(xù)地監(jiān)控藥品使用數(shù)據(jù)，及時、準確地發(fā)現(xiàn)藥品使用中存在的問題[11]，進一步規(guī)范合理用藥行為，還能實現(xiàn)藥品質量，尤其是中藥飲片質量的全程可追溯，將藥師從繁雜的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中解脫出來，全身心地投入到臨床工作中。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部辦公廳2018年7月印發(fā)的《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》第二章第四條提出，“所有處方均應當經(jīng)審核后方可進入劃價收費和調配環(huán)節(jié)”，被調研的大部分中醫(yī)院均未實現(xiàn)處方前置審核。建議省內主管部門可通過招標形式，聯(lián)合藥學專家與信息專家，選擇適合醫(yī)院業(yè)務實際的處方前置系統(tǒng)，統(tǒng)一安裝管理，信息共享。

我省中藥藥事質控中心已于2018年正式成立，本次調研是中心成立以來首次大型檢查活動，目的在于為了解每家醫(yī)療機構中藥藥事及抗菌藥事管理的實際情況，整合全省中醫(yī)醫(yī)療機構相關數(shù)據(jù)，以便制訂更科學、更合理的全省質控指標。下一步待省質控中心各成員單位收集整理指標數(shù)據(jù)后，可對我省所有三級中醫(yī)中西醫(yī)結合醫(yī)療機構的藥事監(jiān)管工作進行全面、系統(tǒng)評估。