姚子平,楊 敏,宋 莉,鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

股總動脈起自腹股溝韌帶中點(diǎn)后方，是髂外動脈的直接延續(xù)，分支為股深動脈和股淺動脈。股總動脈是介入治療最常用血管入路。下肢動脈硬化閉塞癥累及股總動脈者雖不多，但治療十分困難[1]。2019全球血管指南(Global Vascular Guidelines， GVG)推薦以股總動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為治療股總動脈病變的首選方案[2]，可獲得良好的遠(yuǎn)期通暢率，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者住院時間較長[3]。介入治療股總動脈病變具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短及可同時治療多處病變等優(yōu)勢[4]，但單純球囊擴(kuò)張后遠(yuǎn)期通暢率難以令人滿意；且受髖關(guān)節(jié)運(yùn)動影響，在此部位植入支架亦存在支架斷裂和再狹窄風(fēng)險。藥物涂層球囊(drug-coated balloon， DCB)是近年來出現(xiàn)的介入治療下肢動脈病變新技術(shù)，與傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張相比能夠改善股腘動脈病變通暢率[5]，且與減容技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可減少支架植入數(shù)量[6]，但目前關(guān)于DCB治療股總動脈病變的報道尚少。本研究觀察DCB治療股總動脈病變的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月—2018年9月11例于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受DCB治療的股總動脈病變(均為單側(cè))患者，男8例，女3例，年齡59～84歲，平均(70.1±8.7)歲；Rutherford分級：2級2例，3級5例，4級2例，6級2例；11例均合并高血壓病，糖尿病6例，冠心病/陳舊性心肌梗死4例，高脂血癥7例，腎功能不全3例，腦卒中2例，吸煙史6例；見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②Rutherford分級≥2級；③股總動脈狹窄≥70%；④接受Acotec DCB治療；⑤患者簽署知情同意書。排除孕婦或備孕者。

1.2 儀器與方法 采用GE INNOVA 4100 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。首選穿刺病變對側(cè)股總動脈，行腹主動脈及下肢動脈造影，以明確腹主動脈、髂動脈、股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈及膝下動脈情況。以導(dǎo)管配合導(dǎo)絲翻山成功后，交換7F或8F長鞘，以0.018in或0.014in導(dǎo)絲配合導(dǎo)管開通股總動脈病變段，直至遠(yuǎn)端股淺動脈正常段；合并股淺動脈病變時，同期開通股淺動脈病變。如順行導(dǎo)絲無法順利通過病變或進(jìn)入夾層無法返回真腔，則于透視下逆向穿刺遠(yuǎn)端動脈，而后使用相應(yīng)技術(shù)開通閉塞段血管。對于同意接受減容治療的原發(fā)病變患者，以0.014in導(dǎo)絲通過病變后，首先采用TurboHawk對病變進(jìn)行定向旋切，而后常規(guī)以直徑為4 mm或5 mm普通球囊對股總動脈病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。血管準(zhǔn)備滿意(殘余狹窄<30%且無血流限制性夾層)后，以直徑5.5 mm或6.0 mm DCB對股總動脈病變進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張時間180 s，壓力10 atm (1.013 MPa)。如DCB擴(kuò)張后仍存在血流限制性夾層或殘余狹窄>30%，則以普通球囊行后擴(kuò)張，或植入直徑為 6 mm的自膨式支架。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計技術(shù)成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后30天死亡率、截肢率。于術(shù)前、術(shù)后48 h及隨訪12月時評估Rutherford分級和踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)。技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為治療結(jié)束時目標(biāo)病變殘余狹窄<30%，且無血流限制性夾層。統(tǒng)計術(shù)后12個月累積一期通暢率，一期通暢指靶血管在隨訪期內(nèi)保持通暢或再狹窄<50%。統(tǒng)計術(shù)后12個月免于靶病變重建率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。Rutherford分級和ABI以±s表示，3個時間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；以Kaplan-Meier法計算累積一期通暢率和免于靶病變重建率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 患者男，59歲，股總動脈病變 A.CTA示股總動脈處閉塞性病變(圈)； B、C.以Turbohawk對病變進(jìn)行定向旋切并減容； D.以直徑為 5.0 mm普通球囊對股總動脈病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張； E.血管準(zhǔn)備滿意后，以直徑為6.0 mm DCB對股總動脈病變進(jìn)行擴(kuò)張

表1 患者臨床資料

注：—：未行此檢查

2 結(jié)果

11例中，股總動脈閉塞7例，重度狹窄4例；其中原發(fā)性病變9例，支架內(nèi)再狹窄2例。股總動脈累及股淺動脈5例，單純累及股總動脈6例；病變長度 30～380 mm，平均(136±117)mm。以外周動脈鈣化評分系統(tǒng)(peripheral artery calcium scoring system， PACSS)評價病變部位血管鈣化程度，0級4例，3級3例，4級4例。

介入治療過程中，5例采用DCB聯(lián)合減容治療，6例行單純DCB治療。7例使用1個DCB，3例2個，1例3個。8例DCB擴(kuò)張后未出現(xiàn)夾層；2例出現(xiàn)非血流限制性夾層，1例出現(xiàn)血流限制性夾層。2例應(yīng)用補(bǔ)救支架。11例術(shù)后均未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后30天內(nèi)無死亡病例。

10例患者獲得有效隨訪(11號患者失訪)，中位隨訪時間12個月。隨訪期間1例(5號患者)出現(xiàn)病變再狹窄，但因無明顯癥狀而未行再次介入治療。術(shù)后隨訪12個月累積一期通暢率為85.75%，均未行靶病變重建，2例患者(9號和11號患者)截肢，免于截肢率為81.82%(9/11)。1例(3號患者)隨訪中發(fā)現(xiàn)股總動脈動脈瘤形成。隨訪12個月時Rutherford分級較術(shù)前降低(P<0.05)，而患側(cè)ABI較術(shù)前升高(P<0.05)，見表2。

3 討論

股總動脈病變在下肢動脈硬化閉塞癥中相對少見，指南推薦以股總動脈內(nèi)膜剝除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]，但需在全身麻醉下手術(shù)，且創(chuàng)傷較大、患者住院時間較長[7]?；仡櫧诠煽倓用}內(nèi)膜剝脫術(shù)的臨床研究[2-4,8]，發(fā)現(xiàn)股總動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率超過15%，其中切口感染發(fā)生率超過8%，且術(shù)后30天死亡率達(dá)1.5%，安全性存在不足。

表2 3個時間點(diǎn)間Rutherford分級及患側(cè)ABI比較(±s)

表2 3個時間點(diǎn)間Rutherford分級及患側(cè)ABI比較(±s)

時間點(diǎn)Rutherford分級患側(cè)ABI術(shù)前3.55±1.25(n=11)0.51±0.30(n=9)術(shù)后48h2.27±1.83(n=11)0.96±0.24?(n=8)隨訪12個月1.67±1.11?&(n=10)1.05±0.24#(n=8)F值9.53310.617P值0.0010.001

注：*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與術(shù)前比較，P<0.001；&：與術(shù)后48 h比較，P<0.05

近年來血管介入治療發(fā)展迅速，新技術(shù)、新方法的出現(xiàn)為治療股總動脈病變提供了更多選擇[4]。單純球囊擴(kuò)張是介入治療股總動脈的傳統(tǒng)方式，其通暢率低于股總動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[9]。BONVINI等[9]分析360例接受介入治療的股總動脈疾病患者，術(shù)后1年再狹窄率為27.6%，靶病變血運(yùn)重建率為19.9%。一項納入20項研究、包括836例股總動脈病變患者、897條患肢的Meta分析[10]結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24個月一期通暢率分別為87%、77%和73%。

股總動脈位于髖關(guān)節(jié)運(yùn)動部位，支架植入后存在斷裂風(fēng)險，使再狹窄風(fēng)險升高[11]，故對應(yīng)否于股總動脈植入支架存在爭議。SIRACUSE等[12]報道1 014例接受介入治療的孤立股總動脈病變患者，術(shù)后1年無截肢生存率、免于再狹窄/死亡率、免于再次血管重建治療率分別為93.5%、83.0%和87.5%；多因素分析結(jié)果顯示，支架植入是導(dǎo)致病變需再次干預(yù)和截肢的獨(dú)立危險因素。但近期有研究[4,13-14]表明，股總動脈植入支架的斷裂率為1.8%～8.9%，支架斷裂并未造成再狹窄或臨床癥狀惡化；且與單純球囊擴(kuò)張相比，植入支架可提高技術(shù)成功率、一期通暢率及免于靶病變重建率[9]，常規(guī)支架植入后12、24個月的一期通暢率均高于選擇性支架植入[13]。近期一項隨機(jī)對照試驗[4]顯示，傳統(tǒng)股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架植入術(shù)后24個月患者生存率、一期通暢率及靶病變重建率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但支架植入術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均明顯降低。本研究對2例患者采用補(bǔ)救支架治療，但受限于樣本量，未能分析支架植入與通暢率的關(guān)系。

KUO等[15]的回顧性研究結(jié)果顯示，DCB治療股總動脈后12、24個月時一期通暢率均低于股動脈內(nèi)膜剝脫(12個月：75.0% vs 96.7%，P=0.003；24個月57.1% vs 94.1%，P=0.001)，但二期通暢率無明顯差別(12個月：97.5% vs 98.3%，P=1.000；24個月：90.5% vs 97.1%，P=1.000)。減容治療可減少腔內(nèi)成形術(shù)中發(fā)生夾層及再狹窄的風(fēng)險，破壞鈣化屏障，提高DCB藥物轉(zhuǎn)運(yùn)效率；理論上聯(lián)合DCB治療可獲得良好臨床效果[16]。談洪統(tǒng)等[17]以紫杉醇DCB行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥，并與普通球囊治療組對比，發(fā)現(xiàn)藥物球囊干預(yù)能降低再狹窄率，且近期療效優(yōu)于普通球囊。STAVROULAKIS等[18]對比單純DCB(DCB組)與定向斑塊切除術(shù)+DCB(DAART組)治療股總動脈病變的效果，術(shù)后12個月DAART組一期通暢率高于DCB組(88% vs 68%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而DAART組二期通暢率明顯高于DCB組(100% vs 81%，P=0.03)。本研究中隨訪12個月時累積一期通暢率為85.75%，免于靶病變重建率為100%，均高于文獻(xiàn)[18]報道，可能與本組部分患者接受減容治療有關(guān)，但由于樣本量少所限，無法評價其對通暢率是否存在影響。

綜上所述，DCB治療股總動脈病變的效果較好，安全性高，是治療股總動脈病變的有效方式。但本研究為單中心研究，且樣本量小，使結(jié)論的外推性受到一定影響，且未設(shè)置股動脈內(nèi)膜剝脫、單純球囊擴(kuò)張、支架植入等治療方式作為對照，尚需進(jìn)一步完善。