史春璐，張文杰

（江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇212001）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧導致的心肌壞死[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能有效緩解AMI 病人的急性癥狀，但由于危險因素的持續(xù)存在，病人出院后仍面臨癥狀復發(fā)、心肌梗死后并發(fā)癥等諸多風險[2]。有研究指出，不同病人發(fā)生不良心血管事件的風險有所差異，而風險的識別與分層管理能夠有效改善病人的預后，節(jié)約成本，已經(jīng)成為AMI 管理的重要內(nèi)容[3-4]。全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分（Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE）能有效預測AMI 病人出院后發(fā)生心血管事件的風險，已被國內(nèi)外指南推薦作為AMI 風險評估的工具[5-6]，但以此為基礎開展的規(guī)范化分層隨訪尚處于探索階段。因此，制訂一套基于不同病情風險等級的AMI 隨訪方案具有重要的現(xiàn)實意義。臨床護理路徑是一種針對特定病人群體，將關鍵的治療、護理、檢查按時間順序合理安排，以達到最優(yōu)化的方法[7]。相關研究指出，路徑化方法可以促進標準化、規(guī)范化的護理流程，改善護理服務質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，提高病人的滿意度[8]。本研究旨在將臨床護理路徑應用于院外隨訪管理中，通過GRACE 評分分層，分別制定AMI 介入術后高危和中低危病人的標準化隨訪路徑，并采用德爾菲法對分層隨訪路徑的科學性、實用性進行判斷，為AMI 病人規(guī)范而精準的隨訪管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 德爾菲函詢專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上技術職稱；③具有江蘇省省級基層服務能力評估專家經(jīng)歷或者從事心血管臨床護理相關工作5 年及以上者；④熟悉AMI 診療護理及隨訪要點；⑤愿意參加本研究。根據(jù)德爾菲法的基本原則，一般建議選取15～50 名專家[9],且增加專家人數(shù)并不能提高預測精度[10]。因此，本研究從江蘇省各級醫(yī)院、社區(qū)服務中心、學校等單位，選取15 名從事心血管相關的臨床醫(yī)療、護理及隨訪工作的專家。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 小組由8 人組成，其中護理管理者1 人、心內(nèi)科醫(yī)師2 人、心血管?？谱o士2 人、社區(qū)護士1 人、營養(yǎng)師1 人、心血管方向研究生1 人。通過文獻查閱，初步構建AMI 病人介入術后分層隨訪路徑條目，選擇專家進行函詢，分析函詢結果，討論專家意見，調(diào)整并確定最終的分層隨訪路徑。

1.2.2 初步構建分層隨訪路徑 小組成員通過Cochrane 圖書館、MedLine、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索AMI 介入術后隨訪、心臟康復及二級預防相關的指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)綜述及原始研究。在選擇高質(zhì)量文獻的基礎上，結合AMI 病人出院后每個階段的隨訪要點[11]和《醫(yī)療機構臨床路徑的制定與實施》，采用GRACE 評分對AMI 介入術后的病人進行風險分層，分別形成高危病人（＞118分）和中低危病人（≤118 分）的隨訪路徑。兩個路徑表均以隨訪時間為橫軸，將為期6 個月的隨訪分為5 個階段，形成一級指標；二級指標具體描述各階段隨訪的方式、頻率和內(nèi)容。中低危病人主要包括綜合評估、生活方式、運動和用藥指導、心理支持，高危病人在此基礎上強化生存教育和照顧者支持。分層隨訪路徑初稿經(jīng)過小組討論，達成一致，形成專家函詢表。

1.2.3 第1 輪專家函詢 第1 輪問卷包括：①卷首語，介紹研究背景、目的、內(nèi)容、方法，以及問卷填寫說明。②正文，包括AMI 病人隨訪時間、中低危病人和高危病人的隨訪方式和內(nèi)容。③專家調(diào)查表,包括一般情況、對內(nèi)容的熟悉程度、判斷依據(jù)。采用電子郵件和紙質(zhì)問卷相結合的方式發(fā)放問卷，由專人負責問卷填寫的指導，請專家在2 周內(nèi)完成函詢，確保問卷填寫的有效性。第1 輪函詢結束后，整理專家意見，統(tǒng)計分析各條目指標，根據(jù)分析和小組討論結果，調(diào)整、增減條目，進行第2 輪專家函詢。

1.2.4 第2 輪專家函詢 兩輪函詢間隔時間為4 周，第2 輪函詢問卷包括:①卷首語，第2 輪函詢問卷的目的、內(nèi)容及填寫說明。②正文，第1 輪函詢后調(diào)整的條目、專家意見及修訂說明。第2 輪函詢結束后，再次分析條目指標，討論專家意見。本研究中兩輪函詢結束后專家意見趨于一致，可以停止函詢[12]。

1.2.5 評分及指標篩選標準 專家采用Likert 5 分法進行評分，包括很重要（5 分）、重要（4 分）、一般（3 分）、不太重要（2 分）、完全不重要（1 分），并設有意見修改欄。專家對條目的熟悉程度分為5 個等級：非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉，分別賦值1.0 分、0.8分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；專家對條目的判斷依據(jù)按常規(guī)分為理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外資料、直覺4類，影響程度按大、中、小分別賦值[13]。當條目同時滿足重要性得分均值＞3.5 分，滿分比＞0.2，變異系數(shù)＜0.25 時，保留該條目。

1.2.6 評價指標

1.2.6.1 專家積極程度 采用有效問卷回收率（回收問卷數(shù)/發(fā)放問卷數(shù)×100%）、專家提出意見百分比（提出意見的專家數(shù)/專家總數(shù)×100%）表示，這兩項指標值越大，說明專家積極程度越大，對本研究的關注度越高。

1.2.6.2 專家權威程度 采用權威系數(shù)（Cr）來衡量，Cr=（Ca+Cs）/2。其中Ca 為專家對條目的判斷依據(jù)，Cs 表示專家對條目的熟悉程度。Cr 越大，表示專家的權威程度越高，當Cr≥0.7 時專家的權威程度可接受，Cr＞0.8 時，專家對條目評分的可靠性較大[14]。

1.2.6.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）和變異系數(shù)（標準差/均數(shù)×100%）來表示。其中，協(xié)調(diào)系數(shù)的范圍為0～1，一般在0.5 內(nèi)波動。變異系數(shù)越小說明專家協(xié)調(diào)程度越高，意見趨于統(tǒng)一。

1.2.7 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1 進行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，分類資料采用例數(shù)（%）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家一般情況 參與函詢的15 名專家均為女性，包括心內(nèi)科醫(yī)療專家4 人、心內(nèi)科護理專家7 人、心血管方向的護理科研專家1 人、江蘇省省級基層服務能力評估專家2 人、社區(qū)護理專家1 人；年齡30～49（38.13±4.68）歲；學歷：本科12 人，碩士3 人；相關工作年限6～20（12.53±4.39）年；中級職稱7 人，高級職稱8 人。

2.2 專家積極程度 本研究共進行了兩輪專家函詢，每輪均發(fā)放15 份函詢問卷。第1 輪問卷的有效回收率為100%，有6 位專家提出6 條建議和意見，占專家總數(shù)的40%，經(jīng)過文獻回顧和小組討論，采納其中3 條建議。第2 輪問卷的有效回收率為100%，無修改意見。

2.3 專家權威程度 根據(jù)專家對條目的判斷依據(jù)自評得出Ca 為0.90，根據(jù)專家對條目的熟悉程度自評得到Cs 為0.79，按照公式計算得出本研究Cr 為0.85。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢中各條目重要性均數(shù)為4.20～4.87 分，變異系數(shù)為0.06～0.16，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.11（P＜0.05）。第2 輪中各條目重要性均數(shù)波動在4.07～4.87 分，變異系數(shù)波動范圍為0.06～0.18，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.21（P＜0.05）。

2.5 AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的形成 初稿包括5 個一級條目，中低危病人隨訪路徑包括27 個二級條目，高危病人在中低危病人隨訪路徑的基礎上增加16 個二級條目。經(jīng)過第1 輪專家函詢后，調(diào)整了2個條目(用藥情況的評估和明確戒煙限酒，設立鹽、油攝入量)；刪除1 個條目(出院前1 d 健康教育內(nèi)容)。第2 輪專家函詢后，意見較為統(tǒng)一，未進行內(nèi)容的調(diào)整。最終確定了5 個一級條目，中低危病人隨訪路徑26 個二級條目，高危病人在中低危病人的基礎上進行調(diào)整、補充，形成了16 個二級條目。建立的AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的基本框架見表1～表3。

表1 AMI 病人介入術后分層隨訪路徑一級條目

表2 AMI 介入術后中低危病人隨訪路徑二級條目

3 討論

3.1 建立AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的必要性 《中國心血管病報告2018》指出，AMI 的發(fā)病率呈快速增長趨勢[15]。隨著AMI 診療技術的發(fā)展，PCI 等治療雖然能夠迅速開通血管，恢復心肌血供，但是病人的臨床結局與危險因素的控制、生活方式的調(diào)整、癥狀的應對能力等相關[2]。調(diào)查顯示，AMI 病人出院后的遵醫(yī)行為不斷下降[16]，自我管理現(xiàn)狀不佳[17]，對延續(xù)性護理的需求較大[18]，發(fā)生心力衰竭、心絞痛、猝死等不良心血管事件逐漸增多[19]。因此，應當積極開展切實可行的隨訪，推動心臟康復在院外的延續(xù)。然而實際隨訪工作面臨人力資源緊缺、財力和物力有限的困境[20]。研究指出，臨床路徑通過程序化的護理流程可以節(jié)約成本，提高工作效率，防止由于隨訪人員能力不同帶來的不良影響[21]。與此同時，在當前AMI“診斷-風險分層-治療”模式下[22]，GRACE 評分作為風險評估的工具可用于指導區(qū)別化隨訪的實施[4,23]。因此，本研究根據(jù)GRACE 評分進行病情風險分層，將臨床路徑的理論和方法應用到隨訪中，為不同風險等級的病人制定出院后各階段相應的心臟康復計劃，以期保證醫(yī)療資源的合理利用，減少不良心血管事件的發(fā)生，促進病人的全面康復。

3.2 AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的科學性和可靠性 本研究采用德爾菲法進行分層隨訪路徑的確定，影響路徑科學性和可靠性的重要因素包括專家的積極性、代表性、權威性和意見的一致程度[24]。本研究中兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家對本研究的積極性和關注度較高，是確保函詢順利完成的基礎。參與函詢的15 名專家均為本科及以上學歷，具有中級及以上職稱，包含了從事心血管相關的臨床醫(yī)療、護理、科研及隨訪工作的專家，具備扎實的AMI 理論知識、心內(nèi)科?？谱o理能力和隨訪相關工作經(jīng)驗，表現(xiàn)出較好的代表性。本研究中專家Cr 為0.85，表明參與函詢的專家能為本研究提供較權威的意見和建議。另外，本研究兩輪專家函詢中各條目的重要性評分均＞3.5 分，變異系數(shù)均＜0.25，Kendall's W分別為0.11，0.21（P＜0.05），充分說明專家的協(xié)調(diào)性較高，對各條目的意見較為一致。綜上所述，通過兩輪專家函詢制定的分層隨訪路徑具有一定的科學性和可靠性，可用于實際隨訪中，并驗證其臨床效果。

3.3 AMI 病人介入術后分層隨訪路徑的構成情況

3.3.1 區(qū)分病人病情風險等級，實現(xiàn)精準隨訪 有效識別高危病人，提供更集中的治療和更密切的隨訪已成為AMI 管理的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究基于循證，運用GRACE 評分預測AMI 病人的院外風險，給予中低危病人心臟康復指導，高危病人在此基礎上，進一步提升病人的依從性，增加癥狀管理的指導，強化生存教育，同時加強對照顧者的支持，提升其急救技能和照顧技巧，以應對該人群較高的死亡和心血管事件的風險。在當前精準醫(yī)療背景下，此路徑化分層隨訪方案能夠在適當?shù)臅r間針對合適的病人進行準確的隨訪實踐[25]，推動精準護理在院外隨訪中的應用。吳冰等[26]為癌癥病人提供精準護理，顯著改善了病人的疼痛程度，提高了病人的自我效能和生存質(zhì)量。王新佳[27]也肯定了精準護理對急性腦梗死病人的效果。

3.3.2 實施動態(tài)評估策略，實現(xiàn)個性隨訪 評估是根據(jù)護理目的按計劃地收集病人資料的過程，是護理程序中最為關鍵的步驟。盧才菊等[28]指出，綜合評估是開展科學、可操作性的延續(xù)性護理的重要依據(jù)。心血管疾病二級預防指南中也明確提出系統(tǒng)評估是實施心臟康復的前提和基礎[29]。在本次制定的AMI 分層隨訪路徑中，每個階段都對病人進行全面的評估，動態(tài)了解病人的冠心病危險因素、身心狀況和隨訪需求，制定適應病人軀體功能、習慣愛好和生活環(huán)境的康復方案，提供針對性的健康教育。嚴紅琴[30]在評估AMI 病人疾病嚴重程度和輔助檢查結果后提供個體化健康教育，顯著增強了病人的健康知識，改善了病人的生存質(zhì)量。

3.3.3 構建心臟康復隨訪路徑，實現(xiàn)規(guī)范隨訪 《中國心臟康復與二級預防指南》中提出，心臟康復是預防再發(fā)心血管事件的重要手段，其療效已經(jīng)得到大量的臨床研究驗證[29]。本研究以出院時間為橫軸，以心臟康復的核心內(nèi)容為縱軸，制定分層隨訪路徑。在此路徑中采用電話、家訪、微信群等多種線上線下方式進行分階段康復管理。第一階段的重點為出院準備服務和用藥指導；第二階段重點進行癥狀自我管理、糾正負性認知行為；第三階段的重點是生活方式的改變、睡眠管理和不良性格改變；第四階段重點是按照運動處方進行鍛煉、調(diào)整生活方式以及情緒管理；最后一個階段的重點在于壓力應對、回歸社會和職業(yè)。王姍姍等[31]將AMI 病人的康復過程分成5 個階段展開家庭護理，取得較好的臨床效果。申萍等[32]在冠心病病人中實施階段性健康教育也取得預期效果。

4 小結

本研究通過檢索相關數(shù)據(jù)庫進行文獻回顧和分析，應用德爾菲專家函詢法構建了可靠實用的分層隨訪路徑，明確了AMI 介入術后各層級病人的隨訪時間、方式和內(nèi)容，為后續(xù)開展有效的院外心臟康復提供規(guī)范化的流程，從而優(yōu)化隨訪資源配置，提升病人院外心臟康復的能力，降低不良心血管事件發(fā)生率和再入院率。目前，本研究只完成分層隨訪路徑的構建，接下來將應用于實際隨訪中，進一步驗證其臨床效果。