奚志宇，于文君，陳 光

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林130031）

隨著人口老齡化發(fā)展，下肢動(dòng)脈缺血性疾病發(fā)生率大幅增加。據(jù)報(bào)道，4.3%的下肢動(dòng)脈缺血性疾病病人年齡超過(guò)40 歲，14.5%的病人年齡超過(guò)70 歲[1]。病人通常為高齡、全身情況差、合并較嚴(yán)重的心血管疾病的病人。經(jīng)股動(dòng)脈置管通過(guò)微量注射泵將溶栓及抗凝藥物經(jīng)溶栓導(dǎo)管末端近側(cè)孔均勻灌注到血栓部位進(jìn)行溶栓治療，是下肢動(dòng)脈缺血性疾病的有效治療方法之一[2]。由于病人年老體弱，經(jīng)股動(dòng)脈置入病變動(dòng)脈內(nèi)的溶栓導(dǎo)管影響病人活動(dòng)及生活，產(chǎn)生焦慮、抵制情緒，如得不到有效的護(hù)理，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、醫(yī)療器械性壓瘡、下肢深靜脈血栓形成；不當(dāng)?shù)臓坷瓡?huì)導(dǎo)致溶栓導(dǎo)管脫管及堵管；術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致穿刺處出血、血腫。輕者導(dǎo)致給藥部位不準(zhǔn)確、延誤治療，重者造成股動(dòng)脈出血、溶栓失敗、截肢，甚至危及生命[3]。通過(guò)對(duì)104 例老年病人的調(diào)查，分析置管后并發(fā)癥的相關(guān)因素，為今后制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016 年10 月—2017 年10 月我院收治的經(jīng)股動(dòng)脈置管溶栓病人104 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受置管術(shù)的病人；②從股動(dòng)脈置管；③有一定理解及配合能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙，嚴(yán)重肝、腎功能障礙，惡性腫瘤病人；②術(shù)后在院觀察達(dá)24 h 的病人。

1.2 資料收集 通過(guò)自行設(shè)計(jì)的表格錄入病人的相關(guān)資料。①病人人口學(xué)資料（年齡、性別、文化程度、婚姻情況）；②疾病相關(guān)資料（高血壓、糖尿病、高脂血癥等情況）；③手術(shù)相關(guān)資料（手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間）；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入病人年齡(68.9±7.4)歲；男72例，女32 例；文化程度：小學(xué)及以下63 例，中學(xué)31 例，大學(xué)及以上10 例；婚姻狀況：已婚97 例，喪偶3 例，離異4 例。

2.2 疾病相關(guān)資料 高血壓44 例，糖尿病32 例，高脂血癥32 例，心房顫動(dòng)病史28 例；踝肱指數(shù)（ABI）≤4.0；住院時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)21 d，平均11.5 d；吸煙病人59 例；置管時(shí)間1～3 d 56 例，≥4 d 48 例。

2.3 手術(shù)相關(guān)資料 54 例為急診手術(shù)，50 例為非急診手術(shù)；手術(shù)持續(xù)時(shí)間（61±16）min；手術(shù)方式均為股動(dòng)脈切口置管。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的104 例病人中，發(fā)生并發(fā)癥28 例，占26.92%。其中感染12 例（11.54%）[肺部感染6 例(5.77%）、尿路感染4 例（3.85%）、傷口感染2 例（1.92%）]；導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥13 例（12.50%）[脫管、意外拔管4 例（3.85%），穿刺區(qū)出血、血腫4 例（3.85%），器械性壓瘡、醫(yī)用黏膠對(duì)皮膚損害5 例（4.81%）]；下肢深靜脈血栓3 例（2.88%）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析（見(jiàn)表1）

表1 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析 單位：例

表1 顯示，兩組性別、年齡、婚姻狀況、急診手術(shù)以及是否吸煙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；高血壓、糖尿病、置管時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 溶栓術(shù)后并發(fā)癥 經(jīng)股動(dòng)脈置入病變動(dòng)脈內(nèi)的溶栓導(dǎo)管影響病人活動(dòng)及生活，易產(chǎn)生焦慮情緒，如得不到有效的護(hù)理，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、泌尿系感染、醫(yī)療器械性壓瘡、下肢深靜脈血栓形成；不當(dāng)?shù)臓坷瓡?huì)導(dǎo)致溶栓導(dǎo)管脫管及堵管；術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致穿刺處出血、血腫。輕者導(dǎo)致給藥部位不準(zhǔn)確、延誤治療，重者造成股動(dòng)脈出血、溶栓失敗、截肢，甚至危及生命[3]。

3.1.1 感染 老年病人經(jīng)股動(dòng)脈置管溶栓術(shù)后感染發(fā)生率為11.54%。其中肺部感染占5.77%，尿路感染占3.85%，傷口感染占1.92%。

3.1.1.1 肺部感染 肺部感染可能與老年病人免疫功能降低有關(guān)。有研究表明，老年人中性粒細(xì)胞趨化性及吞噬細(xì)胞功能明顯低于年輕人；肺小動(dòng)脈硬化、內(nèi)膜上皮纖維化、炎癥吸收延遲、肺泡間結(jié)締組織增多、肺彈性回縮力下降致咳痰無(wú)力或排痰不暢，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎[4]。李秀云等[5]報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)機(jī)械通氣和住院時(shí)間是下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組發(fā)生肺部感染的病人均年齡偏大，合并癥較多。臥床病人術(shù)后應(yīng)給予霧化吸入，翻身叩背，防止誤吸，及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)生化檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素，縮短住院時(shí)間。

3.1.1.2 尿路感染 尿路感染在醫(yī)源性感染中發(fā)病率較高，與留置尿管有密切關(guān)系。本研究中，4 例病人拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，重新留置導(dǎo)尿。留置尿管時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致尿路感染的概率增加[6]。留置尿管病人發(fā)生尿路感染的主要途徑是病原體通過(guò)導(dǎo)尿管和尿液收集系統(tǒng)逆行傳播或上行感染[7]。故應(yīng)加強(qiáng)老年病人留置尿管的護(hù)理。告知病人將尿袋置于恥骨聯(lián)合平面以下，使用抗反流尿袋，預(yù)防病人因更換體位或下床活動(dòng)時(shí)發(fā)生尿液反流，有效阻止尿路感染。宋美璇等[8]研究表明，尿路感染與更換引流袋的頻率、尿袋開(kāi)放頻率有關(guān)，建議每周更換尿袋1 次。有研究顯示，飲水依從組病人菌尿發(fā)生率明顯低于飲水不依從組[9]。因此，在病人留置尿管期間，鼓勵(lì)病人多飲水、多排尿，達(dá)到生理性膀胱沖洗的目的[7]。

3.1.1.3 傷口感染 老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況差、消瘦、低蛋白血癥影響傷口愈合。本組2 例病人出現(xiàn)傷口感染，病人均表現(xiàn)為平時(shí)進(jìn)食少，依從性差。

3.1.2 導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥 老年病人經(jīng)股動(dòng)脈置管溶栓術(shù)后溶栓導(dǎo)管產(chǎn)生的并發(fā)癥較高，占12.50%。其中溶栓導(dǎo)管脫管、拔管占3.85%；器械性壓瘡、醫(yī)用黏膠對(duì)皮膚損害占4.81%；置管處出血、血腫占3.85%。3.1.2.1 意外拔管、脫管 Leon 等[10]在觀察了21 個(gè)中心的358 例病人后發(fā)現(xiàn)，入路血管并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%。意外拔管的判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：導(dǎo)管意外脫落；未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將導(dǎo)管撥出；病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)致拔管。研究表明：術(shù)后疼痛、病人體位不適、睡眠障礙、固定方法是主要原因[12]。護(hù)士因素：①動(dòng)脈置管后常規(guī)采用無(wú)菌透明敷貼固定溶栓導(dǎo)管，然后用自粘彈力繃帶進(jìn)行外固定，該方法易致導(dǎo)管松脫或因牽拉導(dǎo)管而發(fā)生意外拔管。②責(zé)任護(hù)士未根據(jù)老年人對(duì)知識(shí)的理解、記憶、接受能力逐漸減退的特點(diǎn)，開(kāi)展個(gè)性化健康教育[13]，操作不當(dāng)導(dǎo)致脫管、螺旋帽破裂，藥物外滲、堵管。③責(zé)任護(hù)士未定時(shí)巡視病房，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管隱患；對(duì)置管部位、方向、深度沒(méi)能很好掌握，未給予耐心、仔細(xì)的體位指導(dǎo)。病人及家屬因素：病人及家屬對(duì)本病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，不了解看護(hù)的重要性。針對(duì)以上情況，科內(nèi)組織討論、培訓(xùn)，從細(xì)節(jié)入手，了解手術(shù)過(guò)程、置管部位、方向、深度及病人活動(dòng)度、體位。按時(shí)巡視病房，仔細(xì)觀察病人，選取最新的固定方式，防止意外拔管的發(fā)生。

3.1.2.2 器械相關(guān)性壓瘡 2014 版《壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》[14]對(duì)壓瘡分期進(jìn)行更新，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解器械相關(guān)性壓瘡知識(shí)。醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷是指去除醫(yī)用黏膠后，局部皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛、撕脫傷等[15]。醫(yī)院獲得性壓瘡中，應(yīng)用醫(yī)療器械的病人是未用醫(yī)療器械的2 倍。責(zé)任護(hù)士在巡視病房時(shí)，應(yīng)重視對(duì)醫(yī)療器械壓瘡的觀察及防護(hù)，采取新的固定方式，杜絕器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生。

3.1.2.3 置管處血腫、出血 本研究顯示，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后越容易出現(xiàn)穿刺處血腫；術(shù)中肝素的應(yīng)用，加大了出血的危險(xiǎn)性。這與譚宇峰等[16]的研究結(jié)果一致。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意術(shù)后包扎力度適宜；選擇合適的鞘管，減輕對(duì)血管壁的損傷[14]；認(rèn)真觀察術(shù)區(qū)情況，做好術(shù)后宣教。

3.1.3 下肢深靜脈血栓 本組病人中有3 例并發(fā)下肢深靜脈血栓，占2.88%。有文獻(xiàn)報(bào)道，80%的下肢深靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后3 d 內(nèi)[17]，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，年齡超過(guò)70 歲,是深靜脈血栓發(fā)生的高危因素。病房護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后預(yù)防工作，指導(dǎo)病人進(jìn)行足背屈伸運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)主動(dòng)和被動(dòng)下肢活動(dòng)，給予醫(yī)療彈力襪及氣壓泵等物理治療，以降低深靜脈血栓發(fā)生率[18]。

3.2 危險(xiǎn)因素 通過(guò)單因素分析方法從調(diào)查的8 種危險(xiǎn)因素中遴選出5 種相關(guān)性較高的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

3.2.1 糖尿病 糖尿病是臨床上常見(jiàn)的慢性代謝性疾病之一，其臨床特征以血糖水平異常增高為主，病人機(jī)體內(nèi)存在糖代謝紊亂，易損傷其血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血液黏稠度增高，血栓形成。糖尿病病人脂質(zhì)代謝紊亂可能造成脂質(zhì)沉積增加，導(dǎo)致多種因子活化，在動(dòng)脈硬化的進(jìn)展中起作用[19-21]。且大多數(shù)糖尿病病人下肢動(dòng)脈血管狹窄較重，遠(yuǎn)端血運(yùn)差、血流緩慢，更易導(dǎo)致血栓形成。

3.2.2 置管時(shí)間 置管時(shí)間決定病人臥床時(shí)間，臥床病人由于機(jī)體功能退化，易發(fā)生多種并發(fā)癥，尤以肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡多見(jiàn)[22]。本組研究中，置管時(shí)間越長(zhǎng)，病人危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生的并發(fā)癥越多。護(hù)士是并發(fā)癥防治的主力軍，規(guī)范的護(hù)理干預(yù)可有效降低臥床病人常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

3.2.3 高血壓 血壓升高可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變、血管壁損傷[24]，而血管壁損傷又是血栓的高發(fā)因素。股動(dòng)脈置管溶栓病人由于手術(shù)原因血管的完整性被破壞，持續(xù)升高的血壓加重血管損傷。長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致下肢動(dòng)脈硬化，使下肢血運(yùn)差，管腔不同程度的狹窄甚至閉塞導(dǎo)致溶栓失敗。血壓升高后導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，加重了出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.2.4 吸煙 經(jīng)嚴(yán)格的人群及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，吸煙對(duì)循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生明顯損害作用。具體表現(xiàn)為吸煙引起血液黏度和紅細(xì)胞壓積增高[26]；吸煙促使凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血時(shí)間縮短，血液處于高凝狀態(tài)，不僅影響置管后的抗凝溶栓效果，也加大了導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的可能性[27]。本研究可能因樣本數(shù)較小，且病人中吸煙者占比較大，不能完全反映吸煙與并發(fā)癥發(fā)生的直接相關(guān)性。

3.2.5 年齡 Sado 等[28]研究表明，年齡是動(dòng)脈置管術(shù)后發(fā)生皮下出血、血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在本研究中由于年齡因素導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，造成這一結(jié)果的原因可能與本研究病人年齡普遍偏大、分布較集中有關(guān)。

4 小結(jié)

隨著老齡化進(jìn)程的加快，下肢動(dòng)脈病變病人越來(lái)越多，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。本研究顯示，老年病人經(jīng)股動(dòng)脈置管溶栓可有效緩解病人缺血癥狀，減輕病痛。但置管同時(shí)會(huì)出現(xiàn)置管處出血、血腫、脫管、拔管、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。因此，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，給予危險(xiǎn)因素評(píng)估，向醫(yī)生提供信息，給予病人高效管理，保證病人安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以提高病人滿意度。