馬麗 汪秀紅 葉青 向陽龍世榮

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽 550025;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

危急值(critical values)首先是由美國學(xué)者Lundberg于1972年提出，強(qiáng)調(diào)患者在危急值狀況下，如果不能立即進(jìn)行有效治療將危及生命[1-4]。護(hù)士應(yīng)掌握患者危急值所代表的臨床意義，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)的臨床指征及做好相關(guān)護(hù)理方案的制定，如不能很好地認(rèn)識到患者的病情進(jìn)展及面臨的危機(jī)感，則無法判定患者的狀態(tài)和制定針對性的護(hù)理方案。而外科系統(tǒng)的護(hù)理人員常常面臨手術(shù)、病情重、疾病變化快等因素，因此有必要對外科護(hù)士危急值的知曉度進(jìn)行調(diào)查分析，以進(jìn)一步優(yōu)化危急值知識培訓(xùn)及管理方案，切實(shí)保障患者生命安全。

1 資料與方法

1.1問卷編制 (1)確立函詢專家；(2)專家函詢問卷的發(fā)放;(3)專家函詢問卷的回收。本研究于2018年9月進(jìn)行為期1個(gè)月的專家函詢，通過郵件發(fā)送和回收電子版函詢問卷。第一輪專家函詢表回收后，立即統(tǒng)計(jì)結(jié)果。指標(biāo)篩選以專家的意見集中程度及協(xié)調(diào)程度為標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.25 兩項(xiàng)指標(biāo)為入選標(biāo)準(zhǔn)[5]。第一輪函詢結(jié)果所有條目均重要性賦值均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.25 ，協(xié)調(diào)程度好，函詢結(jié)果較為可靠。由于專家意見在第1輪函詢后基本一致，因此未進(jìn)行第2輪函詢。

1.2預(yù)調(diào)查 選取該院25名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外科臨床科室護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以了解該問卷被調(diào)查對象準(zhǔn)確理解的程度。預(yù)調(diào)查結(jié)束后分析問卷的信度。信度分析是一種測驗(yàn)工具是否具有一定穩(wěn)定性和可靠性的有效分析方法，反映被測特征真實(shí)程度的指標(biāo)[6]。

1.3正式調(diào)查 (1)對象與方法：選取某三級醫(yī)院外科片區(qū)臨床科室護(hù)士進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，涉及包括神經(jīng)外科62人、肝膽外科24人、心臟外科19人、骨科16人、泌尿外科14人、乳腺外科12人，其他外科科室38人等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員；②從事臨床護(hù)理工作1年以上；③對研究內(nèi)容知情同意并愿意配合調(diào)查的護(hù)理人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：非護(hù)理工作者、進(jìn)修、在校護(hù)生及不愿意配合調(diào)查的人員。(2)調(diào)查工具：本研究的調(diào)查工具為自行編制的經(jīng)過德爾菲論證及預(yù)調(diào)查的《外科護(hù)士對危急值相關(guān)知識知曉度的問卷調(diào)查》。問卷包含研究對象的基本情況；危急值執(zhí)行制度的相關(guān)調(diào)查；危急值相關(guān)知識的調(diào)查三個(gè)部分。(3)資料收集：采用問卷調(diào)查法。正式發(fā)放問卷前對問卷調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)講解問卷內(nèi)容、調(diào)查研究目的及方法，使調(diào)查員之間達(dá)成一致。調(diào)查表填寫完畢后，調(diào)查者認(rèn)真檢查問卷，及時(shí)修正、控制錯(cuò)誤和填補(bǔ)漏項(xiàng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)(均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比)分析護(hù)士的一般情況。應(yīng)用單因素方差分析比較不同人口學(xué)特征對護(hù)士執(zhí)行危急值報(bào)告制度過程中的認(rèn)知程度的影響。

2 結(jié) 果

2.1Delphi專家函詢結(jié)果

2.1.1專家一般情況分析 本研究邀請13名函詢專家，函詢專家年齡(40.85±11.87)歲，工作年限(17.58±11.32)年。專家的積極性系數(shù)是指專家對本項(xiàng)研究關(guān)心、合作的程度，一般以專家函詢表的有效回收率來表示。有效回收率=回收問卷數(shù)/發(fā)放問卷數(shù)。第一輪發(fā)放問卷13份，回收13份，有效回收率為100%。專家權(quán)威程度(Cr)由專家對問題進(jìn)行判斷的依據(jù)(Ca)和專家對問題的熟悉程度(Cs)兩個(gè)因素決定。這兩項(xiàng)指標(biāo)值的獲得以專家自我評價(jià)為主。一般認(rèn)為，專家函詢權(quán)威系數(shù)>0.70為可接受信度。經(jīng)統(tǒng)計(jì)第一輪專家權(quán)威程度為0.744。

2.1.2指標(biāo)函詢情況分析 專家意見的協(xié)調(diào)程度是指全部參與函詢專家對涉及的全部指標(biāo)給出的意見是否存在分歧，一般用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)來反映[7]。變異系數(shù)表示專家對某一條目評價(jià)意見的離散程度，變異系數(shù)越小，說明專家意見的離散程度越小，一般要求變異系數(shù)≤0.25，本研究第一輪的變異系數(shù)在0.00～0.20之間，平均值為0.09。第一輪專家函詢的問卷中，依據(jù)Likert等級劃分法，將危急值相關(guān)知識的重要性程度按其重要性分為5個(gè)等級：5=非常重要，4=比較重要，3=一般重要，2=不太重要，1=不重要，請專家評定并提出相應(yīng)修改意見。第一輪專家函詢結(jié)果中所有條目重要性均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤0.25，專家意見一致，無條目刪除或修改，不進(jìn)行第二輪函詢。

2.2預(yù)調(diào)查結(jié)果 預(yù)問卷編制好后，采用方便抽樣，抽取25名符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士作為預(yù)調(diào)查對象。本研究采用Cronbach's α測評本工具內(nèi)部所有條目之間的一致性程度。測評工具的信度越高，則越穩(wěn)定。一般認(rèn)為Cronbach’s α系數(shù)>0.7時(shí)說明本工具具有較好的內(nèi)在一致性。本次預(yù)調(diào)查問卷共發(fā)放25份，有效回收25份，有效回收率100%。采用SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫，分析問卷的Cronbach's α。經(jīng)過內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，本問卷需求總Cronbach's α系數(shù)為0.755，說明該問卷具有很好的內(nèi)部一致性。

2.3正式調(diào)查結(jié)果

2.3.1一般資料結(jié)果如下(見表1)。 本研究共調(diào)查了185名外科護(hù)士。其中參加過危急值報(bào)告流程相關(guān)培訓(xùn)181名，占97.8%。

表1 某三級醫(yī)院外科護(hù)士的一般資料情況分析(N=185)

2.3.2外科護(hù)士對危急值報(bào)告制度執(zhí)行過程的認(rèn)知情況 護(hù)士對危急值報(bào)告制度執(zhí)行過程知曉率較高，僅有3.2%護(hù)士不能及時(shí)打開電子病歷工作站接收到危急值的信息。所有科室均設(shè)立了危急值報(bào)告登記表；100%的護(hù)理人員會與檢驗(yàn)科工作人員復(fù)核相關(guān)危急值信息，并將其記錄在登記本中。100%的護(hù)理人員能做到接到檢驗(yàn)科危急值通報(bào)后立即通知管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。作為責(zé)任護(hù)士，能做到關(guān)注所管患者出現(xiàn)危急值后采取的相關(guān)處理并追蹤相關(guān)結(jié)果。

2.3.3危急值相關(guān)知識掌握情況的調(diào)查 本研究中護(hù)士對危急值相關(guān)知識認(rèn)知情況的總分為32分，護(hù)士的總體得分情況為(19.77±4.50)分。不同科室其危急值知識掌握情況有所差別，其中得分較高的前三個(gè)科室為泌尿外科、腦外科、小兒外科科室。不同特征護(hù)士其危急值相關(guān)知識得分情況見表2。

表2 不同特征護(hù)士危急值相關(guān)知識得分比較

3 討 論

外科護(hù)士對危急值報(bào)告制度知曉率高，但對危急值相關(guān)知識的知曉情況欠佳，調(diào)查結(jié)果下顯示護(hù)士對危急值報(bào)告制度執(zhí)行過程知曉率較高，對于危急值的報(bào)告、記錄、處理流程執(zhí)行程度較好。究其原因，調(diào)查顯示97.8%的護(hù)理人員接受過危急值流程培訓(xùn)，可見通過有效的培訓(xùn)可以加強(qiáng)并規(guī)范危急值報(bào)告制度的執(zhí)行。但在對危急值相關(guān)知識的調(diào)查中看到護(hù)士總體得分不高。不同職稱、是否參加危急值培訓(xùn)其危急值相關(guān)知識得分有所差異。職稱與工作年限、工作能力相關(guān)。高職稱的護(hù)士其得分較高，分析其原因隨著從事護(hù)理職業(yè)年限的增加，護(hù)士接受的教育和培訓(xùn)越發(fā)專業(yè)，中級及以上護(hù)理人員的工作經(jīng)歷、預(yù)見性護(hù)理能力和應(yīng)急能力較強(qiáng)，因此對于危急值的臨床意義掌握情況優(yōu)于初級護(hù)理人員，這一結(jié)論與國內(nèi)蔡秋妮等人的研究結(jié)果一致[8]。

強(qiáng)化危急值的意識，鼓勵(lì)護(hù)理人員自我學(xué)習(xí)。危急值的出現(xiàn)說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣[9]。此時(shí)如果不能給予有效的應(yīng)對措施和治療，將危險(xiǎn)患者生命，而護(hù)理人員往往在第一時(shí)間收到危急值結(jié)果，對危急值的認(rèn)識及報(bào)告流程的重要作用尤為突出[10]。而外科患者病情復(fù)雜，病情不穩(wěn)定，圍手術(shù)期面臨各種風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此外科每一位醫(yī)護(hù)人員都需加強(qiáng)危急值意識。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)護(hù)士往往認(rèn)為自己的角色只是將危急值告訴醫(yī)生，一方面對危急值報(bào)告重視程度不夠，另一方面對危急值的界定及臨床意義認(rèn)知不夠[12]，不能很好地認(rèn)識到患者的病情進(jìn)展及面臨的危機(jī)感，無法判定患者的狀態(tài)和制定針對性的護(hù)理方案，缺乏主動(dòng)精神。因此，在強(qiáng)化危急值意識的同時(shí)，更要培養(yǎng)主動(dòng)精神，通過自我不斷地學(xué)習(xí)，職業(yè)教育和繼續(xù)教育并重，掌握科室常用危急值的臨床意義及范圍，配合醫(yī)生采取預(yù)見性地診療，更重要的是制定科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃。

培訓(xùn)方式及內(nèi)容的改變。隨著對醫(yī)療安全核心制度地規(guī)范，制度要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握危急值的種類、范圍、所表示的意義以及報(bào)告流程。目前各個(gè)醫(yī)院建立了臨床危急值報(bào)告制度，并開展了相關(guān)危急值知識的培訓(xùn)。從調(diào)查結(jié)果來看，大部分外科護(hù)理人員能夠掌握危急值報(bào)告制度的流程，但對危急值的臨床意義及范圍掌握程度欠佳。因此應(yīng)不斷改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容及方式。建議護(hù)理部聯(lián)合檢驗(yàn)科室對不同層級護(hù)士開展培訓(xùn)，針對護(hù)理人員對危急值掌握情況有側(cè)重的進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)對危急值臨床意義、范圍的相關(guān)知識培訓(xùn)。同時(shí)危急值的準(zhǔn)確性與標(biāo)本的采集、處理、存放和運(yùn)送都有直接關(guān)系，因此還應(yīng)加強(qiáng)留取標(biāo)本規(guī)范性的培訓(xùn)?？剖易o(hù)士長的隨時(shí)監(jiān)督與抽查也是有效的監(jiān)控方式，各個(gè)外科臨床科室可以結(jié)合臨床實(shí)際和特點(diǎn)，合理選擇危急值項(xiàng)目，幫助科室各層級護(hù)理人員，包括進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)護(hù)生都應(yīng)充分掌握有關(guān)知識。

進(jìn)一步規(guī)范危急值管理制度與體系。從調(diào)查結(jié)果可見目前外科護(hù)理人員對危急值報(bào)告流程知曉度較高，但臨床具體執(zhí)行情況還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。醫(yī)院可以進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制，責(zé)任到人，使得危急值制度得以落實(shí)。而護(hù)理部可將危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況納入護(hù)理質(zhì)量考核系中，加強(qiáng)護(hù)理人員的危急值意識，培養(yǎng)工作中的主動(dòng)精神，護(hù)理記錄不僅要體現(xiàn)危急值的上報(bào)流程，同時(shí)要根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的具體情況采取積極有效的護(hù)理措施與應(yīng)對方式。各個(gè)科室可選擇較為典型的臨床案例，開展教學(xué)查房進(jìn)一步強(qiáng)化危急值知識。還可聯(lián)合各部門形成快速聯(lián)動(dòng)應(yīng)對機(jī)制，提升醫(yī)院整體管理水平，避免不良事件發(fā)生。