劉霞，王永勝，李軍，邱健釗

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 511400）

隨著交通運(yùn)輸以及工業(yè)的快速發(fā)展，高能量事故致小腿及足踝部損傷臨床較為常見(jiàn)[1-3]。2015年10月-2019年9月，我們采用游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣移植修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損15例，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，其中男14例，女1例；年齡16～52歲，平均35.3歲；致傷原因：交通傷11例，工業(yè)傷3例，熱壓傷1例。其中6例為開(kāi)放性脛腓骨中下段骨折和（/或）踝關(guān)節(jié)脫位；6例為開(kāi)放性多發(fā)足骨骨折和（/或）脫位，急診清創(chuàng)去除壞死皮膚軟組織，骨折處行外支架結(jié)合克氏針固定，創(chuàng)面處行負(fù)壓封閉吸引治療；1例為足踝部皮膚套脫傷，行原位回植后部分皮膚軟組織壞死；1例為開(kāi)放性骨折延遲愈合，改外支架固定為植骨結(jié)合鋼板內(nèi)固定后局部皮膚壞死，鋼板外露；1例為熱金屬壓傷外踝，致皮膚軟組織壞死，踝關(guān)節(jié)開(kāi)放外露。軟組織缺損均位于小腿中下2/3段和足踝部，創(chuàng)面面積：7 cm×11 cm～18 cm×32 cm，均采用游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣移植修復(fù)，12例為皮瓣完全修復(fù)；3例巨大創(chuàng)面為皮瓣結(jié)合游離植皮修復(fù)，皮瓣面積8cm×12cm～10cm×25cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均行創(chuàng)面清創(chuàng)加負(fù)壓封閉吸引治療，生理鹽水持續(xù)沖洗l～2次，及對(duì)癥支持治療，待全身病情相對(duì)平穩(wěn)，創(chuàng)面清潔再行皮瓣修復(fù)。術(shù)前均行彩超多普勒確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支各穿支的穿出點(diǎn)位置并標(biāo)記。對(duì)合并主要?jiǎng)用}損傷患者，行下肢動(dòng)脈造影或CTA檢查明確肢體血供情況。

皮瓣設(shè)計(jì)和切?。喝樵俅吻鍎?chuàng)，并探查準(zhǔn)備好受區(qū)動(dòng)靜脈。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)制布樣，注意在擬血管吻合處設(shè)計(jì)三角皮瓣嵌插，減少血管蒂受壓風(fēng)險(xiǎn)。以髂前上棘與髕骨外上緣連線為軸線、其中點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面放大1 cm左右。先切開(kāi)皮瓣的外側(cè)緣，在闊筋膜淺層分離。血管穿支進(jìn)入筋膜處要注意保護(hù)，避免損傷。確認(rèn)穿支準(zhǔn)確后于穿支旁約5 mm處切開(kāi)闊筋膜，在顯微鏡下沿穿支血管逆行解剖。在股直肌與股外側(cè)肌之間分開(kāi)，暴露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，并將其與皮穿支會(huì)合。確定會(huì)合后切開(kāi)皮瓣四周，向近端逆行解剖，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長(zhǎng)度分離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，注意分離并保護(hù)股前外側(cè)皮神經(jīng)。對(duì)于足跟部等負(fù)重區(qū)創(chuàng)面，可一并攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)以備神經(jīng)重建。確定皮瓣緣滲血良好后，在顯微鏡下觀察并保護(hù)穿支血管走行，適當(dāng)修剪皮瓣四周筋膜及脂肪組織，對(duì)皮瓣進(jìn)行顯微修薄，減少臃腫，增加美觀。觀察皮瓣血供良好后切斷血管蒂，血管蒂近斷端注意有效縫扎。

血管吻合和皮瓣移植：將皮瓣移至受區(qū)，與受區(qū)創(chuàng)緣縫合數(shù)針臨時(shí)固定，再對(duì)皮瓣血管蒂動(dòng)靜脈與已選擇好的受區(qū)動(dòng)脈及伴行靜脈進(jìn)行吻合。本組中5例選擇脛前動(dòng)靜脈為受區(qū)血管，6例選擇脛后動(dòng)靜脈為受區(qū)血管，4例選擇足背動(dòng)靜脈為受區(qū)血管。吻合方式：10例動(dòng)脈吻合采用端-端吻合，3例動(dòng)脈吻合采用端-側(cè)吻合，2例合并兩條主要血管損傷，在皮瓣切取時(shí)保留穿支動(dòng)脈上一級(jí)動(dòng)脈足夠長(zhǎng)的兩側(cè)斷端，分別與受區(qū)動(dòng)脈的遠(yuǎn)斷端按照Flow-through原則進(jìn)行動(dòng)脈吻合，靜脈吻合方式均采用端-端吻合。3例足跟部創(chuàng)面，皮瓣攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)與足跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)進(jìn)行接合。血管與神經(jīng)接合結(jié)束后，再縫合皮瓣與創(chuàng)緣，皮瓣下置硅膠半管引流，敷料松弛包扎，皮瓣處敷料開(kāi)窗，便于術(shù)后觀察血運(yùn)。針對(duì)足跟處創(chuàng)面行皮瓣移植病例，術(shù)中同時(shí)行下肢外支架固定，便于術(shù)后患肢懸吊，避免皮瓣受壓。

供區(qū)處理：較小面積的皮瓣供區(qū)可直接縫合，較大面積的皮瓣供區(qū)部分縫合后，剩余創(chuàng)面取同側(cè)或?qū)?cè)大腿植皮修復(fù)，打包固定。

術(shù)后處理：患者術(shù)后臥床1周，患肢適當(dāng)抬高，常規(guī)予以“三抗”治療，并補(bǔ)充血容量及白蛋白。皮瓣處可見(jiàn)光持續(xù)照射，根據(jù)皮瓣比色卡定期觀察皮瓣血運(yùn)。發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理，必要時(shí)手術(shù)探查。

隨訪：術(shù)后均門(mén)診隨訪6～24個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括皮瓣外觀、色澤、肢體血運(yùn)、局部感覺(jué)等，根據(jù)患肢狀況及時(shí)調(diào)整外固定支架或改鋼板內(nèi)固定，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

14例皮瓣成活良好，1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)門(mén)診換藥完全愈合。15例均隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。14例皮瓣外形良好，厚薄適中，質(zhì)地柔軟，患肢外觀、功能恢復(fù)滿意；3例接合神經(jīng)病例部分淺感覺(jué)恢復(fù)；1例出現(xiàn)慢性骨髓炎，后期行病灶骨截除及骨搬移修復(fù)骨缺損，效果良好。

典型病例：患者1男，16歲，因車(chē)禍傷致右脛腓骨下段開(kāi)放性骨折、右小腿下段皮膚軟組織撕脫傷入院。入院后急診行清創(chuàng)加VSD治療，骨折處行外支架固定，傷后15 d行旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣修復(fù)右小腿下段軟組織缺損，皮瓣面積為8 cm×12 cm。術(shù)中再次擴(kuò)創(chuàng)，皮瓣顯微修薄，選擇脛前動(dòng)脈及兩條伴行靜脈為受區(qū)血管，供區(qū)Ⅰ期縫合。術(shù)后皮瓣成活，未發(fā)生血管危象，創(chuàng)面及供區(qū)創(chuàng)面均愈合良好。術(shù)后12個(gè)月隨訪，皮瓣顏色質(zhì)地良好（圖1-4）。

圖1 皮瓣移植術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后12個(gè)月外觀

患者2男，25歲，因機(jī)器軋傷致右脛腓骨下段開(kāi)放性骨折、右小腿大片皮膚軟組織撕脫傷入院。入院后急診行清創(chuàng)，撕脫皮膚部分回植加VSD治療，骨折處腓骨行克氏針固定，脛骨行外支架結(jié)合克氏針固定，術(shù)后回植皮膚大部分壞死，多次手術(shù)清創(chuàng)，并以隱神經(jīng)皮瓣修復(fù)小腿近端骨外露創(chuàng)面，殘余右小腿中下段大段骨外露創(chuàng)面，于傷后16 d行旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣修復(fù)。皮瓣面積為11 cm×20 cm，行Flow-through吻合脛前動(dòng)脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干，同時(shí)吻合兩條伴行靜脈。術(shù)后皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后6個(gè)月，因骨髓炎再次行骨病灶截除及骨搬移，16個(gè)月后搬移完成，骨折端愈合（圖 5-8）。

圖5 術(shù)前創(chuàng)面

圖6 皮瓣修復(fù)

圖7 術(shù)后6個(gè)月骨髓炎術(shù)中截骨

圖8 術(shù)后16個(gè)月隨訪

3 討論

3.1 小腿及足踝部損傷特點(diǎn)

臨床上，小腿及足踝部高能量損傷較為常見(jiàn)，多由交通事故、工業(yè)事故等造成。這類(lèi)創(chuàng)傷多引起受力部位骨折及軟組織撕脫性缺損，尤其是脛前、內(nèi)外踝、足背等處，因軟組織少，高能量損傷極易引起皮膚撕脫、缺損、壞死，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)、肌腱外露等，需要皮瓣移植修復(fù)。臨床既往多遵循“能就近、不遠(yuǎn)離”原則，多采用鄰近皮瓣修復(fù)。如采用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟、脛前創(chuàng)面，采用脛前、脛后及腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)內(nèi)外踝及足背創(chuàng)面等。但這類(lèi)皮瓣因旋轉(zhuǎn)幅度較大，易發(fā)生血管蒂部受壓，導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端供血不足或者回流障礙引起壞死。其次，根據(jù)既往臨床總結(jié)，這類(lèi)皮瓣僅寬度小于5 cm者能直接縫合供區(qū)，面積較大的皮瓣供區(qū)均需再次植皮修復(fù)，外觀欠佳，同時(shí)瘢痕粘連亦影響功能。本組病例均采用游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，該皮瓣設(shè)計(jì)相對(duì)靈活，術(shù)后皮瓣不臃腫，質(zhì)地良好，外觀富有美感，供區(qū)愈合后瘢痕較隱蔽，只需順行吻合l組血管，避免了蒂部旋轉(zhuǎn)受壓的風(fēng)險(xiǎn)，且管徑較粗，便于吻合，能有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高受區(qū)創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，減少供區(qū)創(chuàng)傷。

3.2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

1984年徐達(dá)傳等[4]首先報(bào)道股前外側(cè)部皮瓣，其血管蒂為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，走行于股外側(cè)肌和股直肌肌間隙中，在其下降途中發(fā)出2～5條肌間隙穿支或肌皮支，營(yíng)養(yǎng)大腿前外側(cè)皮膚。該皮瓣攜帶闊筋膜，具有血管蒂長(zhǎng)、可切取面積大、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，在臨床可廣泛使用。Koshima等進(jìn)一步探討股前外側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用，提出“穿支技術(shù)”，即不切取闊筋膜和肌肉，不損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，供區(qū)可直接縫合，進(jìn)一步改善受區(qū)外形，減少了供區(qū)的損害。2001年提出“一級(jí)源動(dòng)脈+穿支皮瓣”的命名法，對(duì)傳統(tǒng)的股前外側(cè)穿支皮瓣建議命名為“旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣”[5]。而對(duì)于皮瓣穿支血管的研究，Kim等[6]通過(guò)對(duì)100例患者139側(cè)下肢CTA的觀測(cè)，發(fā)現(xiàn)單側(cè)股部股前外側(cè)平均有2.28個(gè)皮瓣穿支，江奕恒等[7]通過(guò)血管三維重建可視化發(fā)現(xiàn)，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支有2～4條較為粗大的皮穿支進(jìn)入皮膚，營(yíng)養(yǎng)股前外側(cè)區(qū)皮膚，為該皮瓣的進(jìn)一步細(xì)化提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。本組病例在術(shù)前運(yùn)用多普勒彩超定位時(shí)，均能在髂髕線及其附近探測(cè)到2～3個(gè)穿支點(diǎn)。為提高手術(shù)成功率，均選取髂髕線中點(diǎn)附近第一穿支為血管蒂，未發(fā)生供血不足。

3.3 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴術(shù)中術(shù)者操作時(shí)體位方便，術(shù)區(qū)易于顯露。本組病例均選擇同側(cè)肢體為供區(qū)，只需要在同一肢體切取皮瓣。術(shù)中僅需吻合1組血管，有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)療效，降低治療費(fèi)用；⑵實(shí)現(xiàn)了旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣與肌瓣的自由組合，形成嵌合穿支皮瓣[8]，對(duì)于合并死腔的創(chuàng)面，可利用肌瓣填塞死腔，皮瓣覆蓋創(chuàng)面。本組病例中3例皮瓣攜帶肌瓣，修復(fù)創(chuàng)面同時(shí)，對(duì)足背及跟后死腔采用帶血管蒂的肌瓣實(shí)現(xiàn)有效填塞；⑶利用穿支技術(shù)，可保留闊筋膜，減輕供區(qū)縫合張力，減少肌疝和皮膚粘連風(fēng)險(xiǎn)，部分供瓣區(qū)可Ⅰ期直接閉合，對(duì)供區(qū)功能無(wú)影響。本組病例中2例皮瓣寬度為8 cm的供區(qū)可直接縫合，僅留線性瘢痕。

缺點(diǎn)：⑴該皮瓣皮穿支的源血管、數(shù)目、穿出位置及粗細(xì)有一定變異性[9-10]，需要術(shù)前采用彩超多普勒和CTA檢查進(jìn)行綜合評(píng)估[11]，近年亦有學(xué)者提出運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)，即采用數(shù)字減影血管造影(DSA)結(jié)合CT血管造影技術(shù)(CTA)獲取單側(cè)下肢的二維斷層圖像數(shù)據(jù)，應(yīng)用軟件對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其分支進(jìn)行三維可視化重建，系統(tǒng)評(píng)估其血管解剖、管徑及走行，并在此基礎(chǔ)進(jìn)行了虛擬模擬設(shè)計(jì)用于指導(dǎo)術(shù)中穿支皮瓣的切取[12-13]；⑵部分肌支穿肌距離長(zhǎng)，走形迂曲，解剖難度較大，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至需破壞部分股外側(cè)肌的連續(xù)性；⑶該皮瓣無(wú)法攜帶骨瓣，對(duì)于骨缺損不能進(jìn)行重建。對(duì)于有骨缺損的病例，需選擇其他供區(qū)[14]，或待皮瓣完全成活、創(chuàng)面愈合良好2～3個(gè)月后再進(jìn)行骨移植修復(fù)。

3.4 本術(shù)式的注意事項(xiàng)

⑴創(chuàng)面需徹底清創(chuàng)，去除失活、壞死組織，對(duì)于骨外露創(chuàng)面，活性欠佳的骨皮質(zhì)需一并鑿除；⑵設(shè)計(jì)布樣時(shí)注意在擬血管吻合處設(shè)計(jì)三角皮瓣嵌插，避免血管蒂?gòu)埩^(guò)大受壓。因外側(cè)闊筋膜較為致密，切取時(shí)宜先切開(kāi)外側(cè)皮瓣緣，易于顯露穿支點(diǎn)，同時(shí)便于術(shù)者操作。待確認(rèn)有效穿支后再切開(kāi)其余皮瓣緣，顯露、分離源血管；⑶因術(shù)前難以確定穿支血管長(zhǎng)度及具體走行，在切取皮瓣時(shí)，需結(jié)合創(chuàng)面情況，盡量在大腿中下段設(shè)計(jì)皮瓣，避免血管蒂過(guò)短、牽拉張力過(guò)大、痙攣等；⑷在皮瓣切取過(guò)程中，應(yīng)充分徹底止血，防止供、受區(qū)創(chuàng)面內(nèi)血腫形成，對(duì)于較為粗大的分支，絲線有效結(jié)扎更為可靠。本組病例有1例出現(xiàn)術(shù)后供區(qū)持續(xù)滲血，加壓包扎無(wú)效，術(shù)后3 d于床旁局麻下拆除部分縫線并探查，于皮下發(fā)現(xiàn)1處出血點(diǎn)，無(wú)明顯血腫形成，予以出血點(diǎn)結(jié)扎再次縫合后未再出現(xiàn)持續(xù)滲血情況；⑸穿支的肌內(nèi)解剖直接影響穿支皮瓣移植的成敗，可應(yīng)用顯微器械在顯微鏡下仔細(xì)解剖，減少血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。遇見(jiàn)細(xì)小皮穿支時(shí)，可攜帶部分肌袖，防止解剖失敗；⑹因股外側(cè)降支穿支血供具有多樣性，術(shù)前多普勒超聲探測(cè)儀探測(cè)定位有助于提高手術(shù)的安全性，但術(shù)中仍需備好補(bǔ)救方案，在穿支過(guò)于細(xì)小或血管解剖損傷時(shí)，可設(shè)計(jì)成其他術(shù)式，如肌瓣-皮瓣嵌合移植等[15]。設(shè)計(jì)偏大腿近端的皮瓣，其源血管可能為旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支或升支，因此，逆行切取皮瓣，根據(jù)穿支尋找源血管是一種更為可靠的方式；⑺設(shè)計(jì)足跟處等需負(fù)重、耐磨部位皮瓣時(shí)，可同時(shí)切取股前外側(cè)皮神經(jīng)以備接合，重建受區(qū)感覺(jué)[16]，本組病例中3例足跟部創(chuàng)面在皮瓣修復(fù)創(chuàng)面同時(shí)接合股前外側(cè)皮神經(jīng)與跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)，術(shù)后6個(gè)月隨訪，足跟部恢復(fù)部分感覺(jué)。

3.5 本組病例存在的不足

本組僅2例皮瓣寬度為8 cm的供區(qū)能直接縫合供區(qū)，其余均遺留一定創(chuàng)面需在同側(cè)或?qū)?cè)大腿取皮移植修復(fù)，亦算是第二供區(qū)損害。隨著穿支技術(shù)的逐漸發(fā)展，其核心不僅是微創(chuàng)，更是具有美學(xué)的要求，其臨床應(yīng)用需遵循“最大得失比”原則，即以最小的供區(qū)損害獲得最佳的受區(qū)外形和功能。近年隨著顯微技術(shù)的提升，越來(lái)越多的目光關(guān)注于減少供區(qū)損害，包括合理選擇供瓣區(qū)、擴(kuò)充皮瓣資源、優(yōu)化皮瓣設(shè)計(jì)、改進(jìn)皮瓣切取技術(shù)和供區(qū)創(chuàng)面閉合技術(shù)以及術(shù)后瘢痕處理等方面[17]。目前我們能夠掌握這一術(shù)式進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，同時(shí)熟練運(yùn)用顯微修薄技術(shù)，從層次上改善皮瓣臃腫外觀，增加美感，但針對(duì)超長(zhǎng)、超寬創(chuàng)面和巨大創(chuàng)面，我們?nèi)杂蟹浅４蟮奶嵘臻g。本組病例中最大創(chuàng)面面積為18cm×32 cm，但出于對(duì)單個(gè)穿支供血范圍的考慮，僅切取10 cm×25 cm皮瓣覆蓋骨與肌腱外露創(chuàng)面，其余肉芽創(chuàng)面采取游離植皮修復(fù)，雖能達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的效果，但植皮區(qū)的打包固定也會(huì)增加皮瓣緣受壓壞死風(fēng)險(xiǎn)，因此如何更加充分運(yùn)用輔助技術(shù)評(píng)估旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其分支的走向，設(shè)計(jì)分葉皮瓣或組合皮瓣，“化寬度為長(zhǎng)度”，更加安全美觀地修復(fù)創(chuàng)面，并能實(shí)現(xiàn)供區(qū)的直接閉合，增加供區(qū)美感，仍是臨床工作的努力方向。